朱 慧 肖青葉 謝 劍 王方芳 李 蓬

左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF)是由于左心室舒張期松弛能力受損，心搏量減少，左心室舒張末壓增高而發(fā)生的心衰。以往臨床提倡臥床休息、限制體力活動(dòng)，缺點(diǎn)是可能降低患者運(yùn)動(dòng)耐量，產(chǎn)生并發(fā)癥(如靜脈血栓、肌萎縮等)，造成心衰惡化；且有藥物雖可緩解患者癥狀，但難以提高其生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練是通過(guò)平板方式進(jìn)行任務(wù)指向性的步行訓(xùn)練，目前在增強(qiáng)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能[1]、指導(dǎo)心臟康復(fù)訓(xùn)練[3]等方面均得到應(yīng)用。有研究[2]表明，運(yùn)動(dòng)療法可降低HF-PEF病死率，改善患者生活質(zhì)量。本研究擬進(jìn)一步探討運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練對(duì)HF-PEF患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的影響，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月江蘇省南京市中心醫(yī)院診治的HF-PEF患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組，各25例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級(jí)、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NYHA心功能分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)；③依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腦、腎臟器功能疾病者；②認(rèn)知、溝通障礙者；③骨關(guān)節(jié)疾病者；④運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑤慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病者；⑥病竇綜合征、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/分)者；⑦合并惡性腫瘤、貧血、感染、神經(jīng)肌肉疾病者；⑧高度房室傳導(dǎo)阻滯者；⑨精神疾病者；⑩嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病(瓣膜病變等)者。

1.3 方法 所有患者均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻斷劑、利尿劑、地高辛等常規(guī)對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組行常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，即進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)。研究組行運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練：采用平板試驗(yàn)(Marquette，美國(guó)GE)進(jìn)行，整個(gè)試驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照改良的Bruce方案[4]進(jìn)行，并由1名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行并觀察實(shí)施?；颊哌M(jìn)食2～3 h后，在監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)同時(shí)將心率量化，起始目標(biāo)心率是50%儲(chǔ)備心率，計(jì)算方法：50%儲(chǔ)備心率=靜息心率+(最大運(yùn)動(dòng)心率-靜息心率)×50%，最大運(yùn)動(dòng)心率和靜息心率均以心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)量值為準(zhǔn)。適應(yīng)以后，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，使目標(biāo)心率達(dá)到60%～70%儲(chǔ)備心率。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60 min，包括熱身運(yùn)動(dòng)、真正運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間。體力衰弱的慢性心力衰竭患者將適當(dāng)延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，通常為10～15 min，實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20 min。為確保安全性，運(yùn)動(dòng)的同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓，運(yùn)動(dòng)后有10 min整理恢復(fù)，且運(yùn)動(dòng)后30 min內(nèi)不離開醫(yī)院，在休息區(qū)等待觀察，以免發(fā)生延遲的不良反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)為出現(xiàn)下列癥狀：心絞痛，疲乏，呼吸困難；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；收縮壓下降≥10 mmHg；ST段水平或水平下斜型降低≥2.0 mV，持續(xù)2 min。每周進(jìn)行2次訓(xùn)練，患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間為8～12周。

1.4 觀察指標(biāo) ①心功能：采用Philips iE33超聲儀檢測(cè)并計(jì)算二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣?E)與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰速度(E')比值(E/E')、左心房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)。采集患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練6周、末次訓(xùn)練時(shí)的空腹靜脈血2 mL，熒光免疫法測(cè)定氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，并對(duì)比兩組訓(xùn)練前后NYHA心功能分級(jí)[5]變化。②運(yùn)動(dòng)耐量：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)獲取最大運(yùn)動(dòng)心率及代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，MET)。③生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(minnesonta living with Heart failure questionnaire，MLHFQ)[6-7]評(píng)估，共21條目，分為身體領(lǐng)域(8條目)、情緒領(lǐng)域(5條目)、其他領(lǐng)域(8條目)，各條目0～5分，表示從“無(wú)”到“很明顯”，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果不滿足球形假設(shè)，用Huynh-Feldt校正。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,兩組E/E'、LAVI、NT-proBNP的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。訓(xùn)練前，兩組E/E'、LAVI、NT-proBNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練6周、末次訓(xùn)練時(shí)，研究組E/E'、LAVI、NT-proBNP均降低，且均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

注：與訓(xùn)練前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05

2.2 兩組NYHA分級(jí)比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NYHA分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次訓(xùn)練時(shí)，兩組NYHA II、III級(jí)患者的比例少于訓(xùn)練前和訓(xùn)練6周時(shí)(P<0.05)；NYHA分級(jí)在兩組之間也存在差異，研究組II、III級(jí)患者的比例在訓(xùn)練6周、末次訓(xùn)練時(shí)少于對(duì)照組(P<0.05)；NYHA分級(jí)在時(shí)間和組間上存在交互效應(yīng)，隨著訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)，兩組NYHA II、III級(jí)患者的比例均下降，以研究組下降幅度更明顯(P<0.05)。見表3～5。

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)耐量比較 Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果不滿足球形假設(shè)，用Huynh-Feldt校正。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,兩組最大運(yùn)動(dòng)心率和MET的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。訓(xùn)練前，兩組最大運(yùn)動(dòng)心率、MET差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練6周、末次訓(xùn)練時(shí)，研究組最大運(yùn)動(dòng)心率、MET與訓(xùn)練前相比增高，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表6。

表3 兩組NYHA分級(jí)分布情況[例(%)]

表4 兩組NYHA分級(jí)廣義估計(jì)方程運(yùn)算結(jié)果

表5 預(yù)測(cè)類別值與NYHA分級(jí)分布實(shí)際情況(例)

表6 兩組運(yùn)動(dòng)耐量比較

注：與訓(xùn)練前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05

2.4 兩組MLHFQ評(píng)分比較 Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果不滿足球形假設(shè)，用Huynh-Feldt校正。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示兩組MLHFQ評(píng)分的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。訓(xùn)練前，兩組MLHFQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練6周、末次訓(xùn)練時(shí)，研究組MLHFQ各維度(身體、情緒及其他)評(píng)分與訓(xùn)練前相比降低，且均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表7。

表7 兩組MLHFQ評(píng)分比較分)

注：與訓(xùn)練前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05

3 討論

HF-PEF表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)大致正常，但心臟舒張異常；其發(fā)病率占心衰的40%～71%[8]。近年來(lái)，大規(guī)模調(diào)查研究[9]發(fā)現(xiàn)，該病死亡率達(dá)22%～29%，已成為嚴(yán)重的公共健康問題。傳統(tǒng)觀念提示該類患者需臥床靜養(yǎng)，不宜進(jìn)行活動(dòng)；但現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期靜養(yǎng)將減少HF-PEF患者攝氧量，同時(shí)引起血栓、肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加有氧運(yùn)動(dòng)耐量、延長(zhǎng)生存期。因此，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善HF-PEF患者生活質(zhì)量是目前研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，研究組訓(xùn)練后E/E'、LAVI、NT-proBNP、心功能分級(jí)均較訓(xùn)練前降低，且低于對(duì)照組(P<0.05)。驗(yàn)證了周茂松等[11]得出的“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善HF-PEF患者心臟功能”的結(jié)論。分析原因：①運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練時(shí)，患者可及時(shí)了解運(yùn)動(dòng)心率，控制運(yùn)動(dòng)量，避免常規(guī)運(yùn)動(dòng)的盲目性，這有助于確?？茖W(xué)合理運(yùn)動(dòng)，使運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果最大化。②不斷循環(huán)的步態(tài)練習(xí)一方面可提高迷走神經(jīng)活性，改善心率變異，以維持HF-PEF患者交感、迷走神經(jīng)功能平衡，進(jìn)而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮體系異常激活，減少左心室舒張末、收縮末期容積，優(yōu)化心肌側(cè)支循環(huán)，減小左心室舒張末期壓力，從而促進(jìn)左室重構(gòu)，增強(qiáng)心臟功能[12]；另一方面，NT-proBNP目前已被證實(shí)可用于評(píng)估心衰嚴(yán)重程度及心功能，其表達(dá)異常增高提示心功能變差，而運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練可強(qiáng)化血管內(nèi)皮功能，上調(diào)細(xì)胞氧化酶活性、攝氧量，優(yōu)化神經(jīng)體液環(huán)境，減少炎癥因子釋放及下調(diào)NT-proBNP[13]，故利于心功能改善。國(guó)內(nèi)研究[14]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，HF-PEF患者運(yùn)動(dòng)耐量明顯增加。本研究中，研究組訓(xùn)練后最大運(yùn)動(dòng)心率、MET均較訓(xùn)練前增加，且高于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究一致，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練可增加HF-PEF患者運(yùn)動(dòng)耐量。分析原因：運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練可增加心肌缺血區(qū)肌肉毛細(xì)血管密度，刺激骨骼肌氧化酶活性，提高肌肉氧利用能力，強(qiáng)化代謝功能及肌肉收縮效率，進(jìn)而改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量。國(guó)外研究[15]表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善心衰患者生活質(zhì)量。本研究中，研究組訓(xùn)練后MLHFQ各維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。進(jìn)一步說(shuō)明平板方式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)HF-PEF患者生活質(zhì)量改善大有裨益。分析原因：①規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)能改善心臟舒張功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，患者對(duì)機(jī)體的自我感覺好轉(zhuǎn)，可提高戰(zhàn)勝疾病的信心[16]。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程的放松狀況可幫助緩解患者不良情緒，進(jìn)而從機(jī)體功能恢復(fù)、情緒改善等整體上促進(jìn)生活質(zhì)量提升。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練可明顯改善HF-PEF患者心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。但鑒于本研究樣本量不多，今后還有待進(jìn)一步行大樣本研究以驗(yàn)證。