陳南瑾 蔣永潑 林榮海

●病例報告

關(guān)節(jié)置換術(shù)中并發(fā)腦脂肪栓塞1例

陳南瑾 蔣永潑 林榮海

患者 男性，83歲。因“外傷致左髖部疼痛、畸形、活動受限12h”入院。查體：心率88次/min，血壓124/62mmHg?；颊呱裰厩?，頭、頸、胸腹部未見異常，既往無特殊病史，入院診斷為“左股骨頸骨折（GardenⅢ型）”。術(shù)前B超檢查示：主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減退，兩側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊（多發(fā)），兩下肢動脈粥樣硬化。其他檢查未見明顯異常，ASAⅡ級。遂于全麻下行“左人工股骨頭置換術(shù)”，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，麻醉方式采用靜脈誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持，過程平穩(wěn)，術(shù)中血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常。熵指數(shù)（SE）監(jiān)測麻醉深度維持在40~ 60，誘導(dǎo)后血壓維持在 140~180/50~ 70mmHg，脈搏血氧飽和度100%?；颊咴谕瓿蓴U(kuò)髓腔、準(zhǔn)備放骨水泥時出現(xiàn)一過性血壓下降，最低至80/45mmHg，脈搏血氧飽和度仍有100%，給予去氧腎上腺素40μg靜脈注射，血壓回升至110~140/55~75mmHg。10min后SE下降至10~20，通過減淺麻醉，SE至術(shù)畢仍持續(xù)在10~20。手術(shù)時間90min，術(shù)畢血壓131/75mmHg，脈搏血氧飽和度100%，心率110次/min，SE 13?；颊咿D(zhuǎn)至麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）進(jìn)一步治療，患者在PACU呼吸機(jī)機(jī)械通氣約120min仍未蘇醒，期間予穩(wěn)定循環(huán)、擴(kuò)容、升溫等處理請遂請神經(jīng)內(nèi)科會診考慮：腦梗死可能性大，急診行頭顱MR檢查提示：兩側(cè)腦實(shí)質(zhì)彌漫異常信號，提示腦型脂肪栓塞（圖1），患者脂肪栓塞綜合征診斷明確，轉(zhuǎn)至ICU給予抗凝、護(hù)腦、液體復(fù)蘇及激素抗炎等對癥治療，經(jīng)過5d支持治療，患者意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，無自主呼吸，預(yù)后極差，家屬要求自動出院。討論 腦脂肪栓塞是脂肪栓塞綜合征的一種類型，已經(jīng)成為長骨骨折和髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常危及生命或遺留后遺癥，病死率高達(dá)10%[1]。目前腦脂肪栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及脂肪栓塞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是術(shù)中患者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能會被麻醉因素干擾，早期診斷通常比較困難，其癥狀與診斷指標(biāo)缺乏特異性，而MRI檢查彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，通過MRI檢查可顯示腦脂肪栓塞早期出現(xiàn)的細(xì)胞毒性水腫[2]，在DWI和SWI上表現(xiàn)為典型的“暴風(fēng)雪”樣高或低信號，有利于早期發(fā)現(xiàn)和評價病情的嚴(yán)重程度。更重要的是DWI可以鑒別腦脂肪栓塞和其他腦部疾病（腦挫傷、腦血腫、彌漫性軸索損傷及腦梗死等）[3]。脂肪栓塞綜合征的機(jī)制目前不明確，主要有兩種理論：（1）機(jī)械阻塞理論：創(chuàng)傷或骨科時髓內(nèi)釘置入使骨髓腔內(nèi)壓力增加，脂肪球釋放入血阻塞全身血管系統(tǒng)；（2）生物化學(xué)理論：游離脂肪酸引起局部炎癥反應(yīng)或直接作用于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生毒性反應(yīng)[4]。

圖1 頭顱M R檢查（a：TI；b：T2；c：F L A I R；d：D WI）

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道無肺部癥狀的腦脂肪栓塞一般發(fā)生在卵圓孔未閉、室間隔缺損等右向左分流的情況下[5-6]。也有報道指出卵圓孔未閉在腦脂肪栓塞中并非關(guān)鍵，可能更應(yīng)重視動靜脈瘺或肺血管異常吻合[7]，根據(jù)患者術(shù)中出現(xiàn)的血流動力學(xué)變化，擴(kuò)髓后可能造成脂肪球釋放入血阻塞全身血管系統(tǒng)而造成血流動力學(xué)改變。但是本例腦脂肪栓塞患者術(shù)前心臟B超檢查未見相關(guān)病變，無心內(nèi)右向左分流的證據(jù)，可能是微小栓子回流心臟或進(jìn)入肺動脈后經(jīng)過上述異常血管進(jìn)入大腦，造成直接機(jī)械阻塞或間接的化學(xué)和炎癥反應(yīng)，由于栓子較小，肺部及循環(huán)的影響較小或是暫時的，所以無明顯的肺部栓塞表現(xiàn)。患者術(shù)中出現(xiàn)一過性的血壓下降，處理之后迅速恢復(fù)正常，也無血氧飽和度下降的情況，但是麻醉深度監(jiān)測SE出現(xiàn)持續(xù)下降，無法用麻醉過深來解釋，說明腦部出現(xiàn)缺氧等異常情況。有文獻(xiàn)報道肺癌腔鏡手術(shù)時，并發(fā)腦空氣栓塞，患者的BIS值直線下降，給予減少麻醉藥物來減淺麻醉深度后，BIS值仍無法上升，考慮腦部供血不足導(dǎo)致[8]，目前麻醉深度監(jiān)測雖然不能預(yù)防腦脂肪栓塞的發(fā)生，但是當(dāng)麻醉深度出現(xiàn)異常時，可以引起我們的重視，排除麻醉過深可能，也應(yīng)當(dāng)去排除腦栓塞可能。

對于腦脂肪栓塞的預(yù)防，目前無明確的方法，但是以下兩點(diǎn)可以減少腦脂肪栓塞的發(fā)生：（1）外科手術(shù)的方式改變及手法輕柔[9]。（2）預(yù)防性使用激素[10]。甲潑尼龍是目前最常用使用激素，劑量范圍為6~90mg/kg[11]。其他如糾正低血容量、手術(shù)部位的制動及改善并維護(hù)微循環(huán)功能對于脂肪栓塞綜合征的預(yù)防具有積極作用。由于目前尚缺乏直接溶解脂栓的特異藥物，腦脂肪栓塞主要是對癥支持治療，保護(hù)重要臟器功能，糾正缺氧和酸中毒以及防止各種并發(fā)癥。大腦對于缺氧耐受性差，腦脂肪栓塞常伴發(fā)腦水腫及高熱，加速腦細(xì)胞的缺氧，因此對腦部支持治療意義重大[12]。

總之，在全麻下行關(guān)節(jié)置換術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)血壓下降伴隨不能解釋持續(xù)性低SE值及蘇醒期蘇醒延遲應(yīng)高度懷疑脂肪栓塞綜合征，條件允許，早期頭部MRI檢查、并盡早給予激素及相應(yīng)的對癥支持治療，改善患者的預(yù)后。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》對計(jì)量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計(jì)量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

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2 0 1 6-0 6-2 4）

d o i：1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9. 1 5.2 0 1 5-1 3 1 8

恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）科學(xué)研究基金項(xiàng)目（1 5 E Z B 5）

3 1 7 0 0 0臺州醫(yī)院麻醉科（陳南瑾），重癥醫(yī)學(xué)科（蔣永潑、林榮海）

林榮海，E-m a i l：t y l i n r h@1 6 3. c o m