王丹瓊 張偉文 羅建 熊曉華 祝利華 方紅龍 胡建華 吳華勇

神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在AECOPD患者序貫治療中的應(yīng)用

王丹瓊 張偉文 羅建 熊曉華 祝利華 方紅龍 胡建華 吳華勇

目的 觀察神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者序貫治療中的療效。 方法 將28例AECOPD需要機械通氣的患者按照隨機數(shù)字表法分為壓力支持通氣（PSV）組15例和神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）組13例，達到肺部感染控制（PIC）窗后拔管，PSV組予無創(chuàng)通氣（NIV）-PSV模式，NAVA組予NIV-NAVA模式進行無創(chuàng)序貫治療，監(jiān)測兩組患者達到PIC窗時間、血氣分析、無創(chuàng)序貫時間、48h再插管率、ICU入住時間。結(jié)果 經(jīng)過機械通氣治療后兩組患者呼吸頻率，心率以及血氣等指標明顯改善。NAVA組達到PIC窗的時間較PSV組更短（P＜0.05）。NIV-NAVA組與NIV-PSV組比較，無創(chuàng)序貫時間縮短（P＜0.05），ICU入住時間減少（P＜0.05）。NIV-NAVA組48h再插管率低于NIV-PSV組，但差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 相比PSV，NAVA能夠更早到達PIC窗，減少有創(chuàng)機械通氣時間，NAVA序貫治療較PSV能夠縮短無創(chuàng)序貫時間以及ICU入住時間。

慢性阻塞性肺疾病急性加重 序貫機械通氣 肺部感染控制窗 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣

【 Abstract】 Objective To assess the application of neurally adjusted ventilatory assist(NAVA)in sequential mechanical ventilation for patients with acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). Methods Twenty-eight AECOPD patients receiving mechanical ventilation in ICU were randomly divided into pressure support ventilation(PSV)group (n=15)and NAVA group(n=13).When pulmonary infection control(PIC)window appeared,the PSV converted to non-invasive ventilation(NIV)-PSVand the NAVA converted to NIV-NAVA with noninvasive sequential mechanical ventilation.The arterial blood gas,the time of noninvasive sequential mechanical ventilation,reintubation rate in 48 h and the length of ICU stay were documented and compared between two groups. Results The breathing rate,heart rate and effect of gas exchange were improved after mechanical ventilation in both groups.Compared with PSV,NAVA had shorter time for reaching PIC window (92.62±7.61 h vs.101.40±12.88 h,P＜0.05).The time of noninvasive sequential mechanical ventilation on NIV-NAVA were shorter(72.46±11.95h vs.81.87h± 11.10,P＜0.05),and the length of ICU stay was shorter than NIV-PSV(7.57±2.66d vs 10.30±4.03d,P＜0.05)in noninvasive sequential mechanical ventilation.Compared with NIV-PSV,reintubation rate within 48h in NIV-NAVA had a lower trend,but there was no significant difference between two groups(P＞0.05). Conclusion NAVA has a short time of PIC window appearing and invasive ventilation,and also a shorter duration of noninvasive sequential mechanical ventilation and shorter length of ICU stay than PSVfor AECOPD patients.

【 Key words】 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Sequential mechanical ventilation Pulmonary infection control window Neurally adjusted ventilatory assist

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭常需要機械通氣治療，在國內(nèi)80%~90%的AECOPD是由支氣管-肺部感染引起，以肺部感染控制（pulmonary infection control，PIC）窗為切換點實施序貫通氣能比較準確地判斷早期拔管時機，改善治療效果[1]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）是一種全新的通氣模式，具有改善人機協(xié)調(diào)，減少呼吸肌做功，縮短機械通氣時間等優(yōu)勢[2-4]。筆者旨在觀察NAVA在AECOPD患者序貫治療中的療效。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院ICU 2015年1月至2016年6月的AECOPD患者共28例，男19例，女9例，年齡58~80（69.00±6.28）歲。按隨機數(shù)字表法分為壓力支持通氣（PSV）組和NAVA組。所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、心率（HR）、呼吸（RR）、平均動脈壓（MAP）、血氣分析等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合根據(jù)COPD全球創(chuàng)議定義[5]，因Ⅱ型呼吸衰竭行有創(chuàng)機械通氣的患者，急性加重是因為支氣管-肺部感染。支氣管-肺部感染加重的標準：（1）胸部X線檢查顯示明顯支氣管-肺部感染征，和（或）痰量增加、痰液黏稠、痰色轉(zhuǎn)黃或呈膿性。（2）至少伴有以下表現(xiàn)中的1項：WBC＞10×109/L和（或）中性粒細胞分類＞0.8，體溫≥37.5℃。排除標準：嚴重心、肝、腎等臟器衰竭，血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)PIC窗時咳嗽反射極弱或咳痰無力、誤吸風險高、不能清除口咽部以及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差，頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷或者畸形，上呼吸道梗阻，高位截癱，神經(jīng)肌肉病變，食管梗阻，食管穿孔，嚴重的食管靜脈曲張，妊娠和腫瘤終末期。

1.3 方法 所有患者均給予有效抗感染、化痰、解痙、平喘等對癥支持治療，均使用西門子呼吸機（Servoi，瑞典 Maquet公司），留置（electrical activity of the diaphragm，EAdi）導(dǎo)管。PSV組采用PSV模式，設(shè)置初始：流量觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度1.8L/min，吸氣流速下降至峰流速的25%時，吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換。潮氣量（Vt）6~8ml/kg為標準，呼氣末正壓（PEEP）以及氧濃度（FiO2）根據(jù)血氣分析調(diào)整。NAVA組采用NAVA模式，設(shè)置初始：EAdi觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度0.5μV，EAdi下降到峰值70%時吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換。NAVA的通氣支持水平（cmH2O）由NAVA水平（cmH2O/μV）與EAdi（μV）的乘積決定，即NAVA通氣支持水平=NAVA水平×（EAdi peak-EAdi min）。Vt 6~ 8ml/kg為標準，PEEP以及FiO2根據(jù)血氣分析調(diào)整。機械通氣期間觀察各項指標，患者達到PIC窗后脫機拔管，拔管后PSV組予無創(chuàng)通氣（NIV）-PSV模式，NAVA組予NIV-NAVA模式進行無創(chuàng)序貫治療。無創(chuàng)序貫通氣：患者在拔管后第1天盡可能持續(xù)NIV，進食、飲水和咳痰時卸除面罩暫停，進食2h后繼續(xù)予NIV，保證全天NIV維持在15h以上，隨患者動脈血氣及其他臨床指標進一步改善后逐漸減少每日NIV時間，同時逐步下調(diào)壓力支持水平、PEEP和FiO2，當支持水平≤10cmH2O， PEEP≤4cmH2O，則停止NIV，改為鼻導(dǎo)管吸氧。整個機械通氣過程中均有專職的呼吸治療師指導(dǎo)，2位觀察員記錄觀察指標。

1.4 PIC窗的判斷標準 （1）每1~2d行床旁胸部X線檢查，顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影；（2）痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在Ⅱ度以下；（3）同時至少伴有下述指征中的1項：體溫較前下降并低于38℃；WBC≤10×109/L或較前下降≥2×109/L。再插管標準：（1）意識障礙，呼吸困難明顯加重伴喘鳴；（2）RR＞30次/min，HR較基礎(chǔ)值增加20次/min，收縮壓較前升高或降低20mmHg；（3）經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）＜90%，PaCO2較試驗前增加20mmHg。

1.5 觀察指標 （1）疾病嚴重程度的評價：記錄入院后24h的APACHEⅡ評分。（2）血氣分析：記錄開始機械通氣前以及通氣結(jié)束后的血氣分析，記錄橈動脈血pH值、PaO2、PaCO2。（3）達到PIC窗時間，無創(chuàng)序貫時間，ICU入住時間。（4）48h內(nèi)再插管率。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示。計量資料進行方差齊性檢驗，若方差齊兩組間采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，采用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者通氣效果以及達到PIC窗時間的比較經(jīng)過機械通氣治療后兩組患者均改善RR，降低HR，改善氣體交換。NAVA組較PSV組，達到PIC窗時間更短（P＜0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者無創(chuàng)序貫治療后效果的比較 NIV-PSV組再次插管率較NIV-NAVA組增高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），NIV-PSV組無創(chuàng)序貫時間和ICU入住時間均長于NIV-NAVA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者通氣效果以及達到P I C窗時間的比較

表3 兩組患者無創(chuàng)序貫治療后效果的比較

3 討論

機械通氣是AECOPD合并呼吸衰竭的主要治療方式，機械通氣造成的人機不協(xié)調(diào)，氣壓傷，呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥會造成病情反復(fù)、上機時間延長和撤機困難。盡早撤機拔管是有創(chuàng)機械通氣治療的目的之一。有學者提出在支氣管-肺部感染加重所致的AECOPD患者以肺部感染控制PIC窗作為切換點實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣[1-2]。出現(xiàn)PIC窗時患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，此時撤離有創(chuàng)通氣，序貫無創(chuàng)序貫通氣，既能進一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可減少VAP的發(fā)生，改善患者預(yù)后[1]。

NAVA區(qū)別于傳統(tǒng)機械通氣的流量或壓力觸發(fā)，采用EAdi來調(diào)節(jié)呼吸的觸發(fā)、循環(huán)過程。根據(jù)EAdi信號強度呈比例提供壓力支持，更有效地實現(xiàn)呼吸機與神經(jīng)中樞的時間同步及支持力度同步，使肺彈性阻力降低和改善肺順應(yīng)性，較傳統(tǒng)通氣模式更能改善人機同步性，減少呼吸肌做功，縮短機械通氣時間。同時，NAVA降低肺通透性，避免肺泡過度膨脹、促進塌陷肺泡復(fù)張，有利于防止炎癥介質(zhì)表達，改善肺損傷。有研究發(fā)現(xiàn)NAVA能緩解AECOPD患者的炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的直接脫機成功率[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，NAVA組患者更早達到PIC窗，肺部炎癥更早得到控制，原因可能與NAVA組患者人機協(xié)調(diào)性更好，減少繼發(fā)肺損傷以及VAP發(fā)生相關(guān)。

無創(chuàng)序貫治療AECOPD患者得到一定的認可，序貫治療可以降低再插管率，縮短機械通氣時間[2]。NIVPSV是常用的無創(chuàng)通氣模式，但臨床上常因人機對抗，漏氣等因素造成通氣失敗，再次插管率增高。NIVNAVA作為一種新型的通氣模式，通過患者自身生理反饋去控制呼吸，甚至在存在嚴重漏氣情況下都可以提高人機的同步性和互動性。Doorduin等[7]研究COPD患者使用無創(chuàng)PSV模式和NAVA模式，發(fā)現(xiàn)相對于PSV，無創(chuàng)NAVA能夠改善人機協(xié)調(diào)性，人機不同步會增加患者的無效做功。既往研究表明，NIV-NAVA能夠獲得更好的人機協(xié)調(diào)性，更有效的完成無創(chuàng)通氣[8]。本研究組前期的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比NIV-PSV，NIV-NAVA模式能夠達到相同的氣體交換效果，同時NIV-NAVA能夠減少人機不同步事件的發(fā)生，降低人機不同步指數(shù)，從而改善人機協(xié)調(diào)性[9]。目前，NAVA在AECOPD患者序貫治療方面研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，以PIC窗作為序貫治療的切換點，NIV-NAVA組能夠縮短機械通氣時間，序貫治療過程中因人機對抗以及漏氣因素導(dǎo)致的通氣中斷少于NIV-PSV組，序貫通氣時間上少于NIV-PSV組，這也縮短ICU的入住時間。NIV-NAVA組48h再插管率低于NIV-PSV組，但差異無統(tǒng)計學意義，這需要進一步研究。

綜上所述，相比PSV，NAVA能夠獲得良好的治療效果，能夠更早到達PIC窗，縮短有創(chuàng)機械通氣時間。在無創(chuàng)序貫治療過程中，NIV-NAVA較NIV-PSV，無創(chuàng)通氣時間更短，ICU住院時間更短，在制定AECOPD患者的機械通氣策略時具有一定的臨床借鑒價值。

[1] 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1): 14-18.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2006.01.005.

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Application of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)in sequential mechanical ventilation for patient with AECOPD

WANG Danqiong，ZHANG Wenwei，LUO Jian,et al.Department of Critical Care Medicine,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

2 0 1 7-0 3-0 9）

（本文編輯：嚴瑋雯）

d o i：1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 7-5 0 1

浙江省科技廳基金項目（2 0 1 4 C 3 3 2 5 0）

3 2 4 0 0 0衢州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

張偉文，E-m a i l：z w w 5 9 4 1@1 2 6.c o m