郭飛波

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院檢驗科,天門431700)

肝硬化伴肝癌患者血氨、甲胎蛋白、膽堿酯酶、肝纖維化指標與Child- Pugh分級的相關性

郭飛波

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院檢驗科,天門431700)

目的：探討肝硬化伴肝癌(LC- HCC)患者血氨(NH3)、甲胎蛋白(AFP)、膽堿酯酶(ChE)及肝纖維化指標與Child- Pugh分級的關系。方法：選取LC合并HCC患者58例(LC- HCC組)、LC失代償期76例(LC組)及同期健康體檢者60例(HC組)。采用化學發(fā)光法測定AFP，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ- C)，采用丁酰基硫代膽堿法測定ChE，連續(xù)監(jiān)測NH3。比較LC- HCC、LC、HC三組間，LC- HCC組不同Child- Pugh分級間的AFP、ChE、NH3及肝纖維化指標(HA、LN、Ⅳ- C)水平變化。結果：LC- HCC組的NH3、血清AFP、HA、LN、Ⅳ- C水平顯著高于LC組及HC組，ChE水平顯著降低，且LC組與HC組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LC- HCC組隨著Child- pugh等級上升，NH3、血清AFP、HA、LN、Ⅳ- C水平逐漸升高而ChE逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LC- HCC患者的血清ChE與Child- pugh分級呈顯著負相關(P<0.05)，AFP、NH3、LN、Ⅳ- C及HA與Child- pugh分級呈顯著正相關(P<0.05)；LC- HCC患者的ChE與LN、Ⅳ- C及HA呈顯著負相關(P<0.05)，AFP、NH3與LN、Ⅳ- C及HA呈顯著正相關(P<0.05)。結論：LC- HCC患者存在明顯的血清AFP、ChE和NH3異常，且與肝纖維化指標及Child- pugh分級密切相關，聯(lián)合檢測對HCC的無創(chuàng)性診斷具有重要價值。

肝硬化；肝癌；甲胎蛋白；膽堿酯酶；血氨；肝纖維化；Child- Pugh分級

肝細胞性肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是一種死亡率極高的原發(fā)性肝癌，約占90%，多是在肝炎及肝硬化(Liver cirrhosis，LC)基礎上發(fā)展而來[1]。肝組織病理活檢仍是目前臨床診斷HCC的“金標準”，但由于其可重復性差、有創(chuàng)傷性及風險性，臨床應用具有一定的局限性[1]。肝臟是機體多種酶及蛋白質合成的主要場所，LC晚期患者尤其是進展至HCC時多伴有嚴重肝功能損害，導致多種酶活性及蛋白質濃度異常，故近年來越來越多學者嘗試從血清學方面探討無創(chuàng)性HCC診斷標志物。肝纖維化指標是反映肝臟纖維情況的敏感指標；血氨(NH3)水平可能影響神經遞質平衡而促進肝纖維化進程[2]；甲胎蛋白(Alpha- fetoprotein，AFP)是HCC普查、分化程度判斷及預后評估的經典指標，目前已成為臨床公認的HCC診斷最敏感標志物之一[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)血清膽堿酯酶(Cholinesterase，ChE)活性能夠較為敏感地反映肝細胞蛋白質合成以及儲備功能，對HCC的診斷可能具有輔助意義[4]。本文通過檢測和對比分析單純LC、LC- HCC及健康對照(Healthy control，HC)的血NH3、血清AFP、ChE及肝纖維化指標水平變化，并分析其與Child- Pugh分級的關系，旨在為HCC的無創(chuàng)性診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月～2016年6月，我院收治的LC伴HCC患者58例作為LC- HCC組，其中，男41例，女17例，年齡35～78歲，平均(56.78±4.56)歲；Child- Pugh分級:30例A級，17例B級，11例C級；55例乙肝LC，3例丙肝LC。同期住院單純LC患者76例為LC組，其中，男52例，女24例，年齡36～75歲，平均(54.97±5.52)歲；69例乙肝LC，7例丙肝LC。納入標準:①符合《病毒性肝炎防治方案》[5]中關于病毒性肝炎及LC的診斷標準，均經臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查(CT、B超)等綜合判斷，部分經肝活檢確診；②入組前未接受任何保肝、抗纖維化或抗病毒治療。排除標準:①具有遺傳代謝性肝病、自身免疫性肝病等其他類型肝臟疾病者；②合并冠心病、糖尿病、風濕疾病、腎臟疾病、肺纖維化、血液系統(tǒng)疾病及其他惡性腫瘤者；③因藥物或酒精所致肝損傷者。同期肝功能正常、各類肝炎病毒標志物均呈陰性的健康體檢者60例作為健康對照組(HC組)，其中，男34例，女26例，年齡30～80歲，平均(57.54±7.13)歲。三組均自愿參與本研究，組間年齡、性別等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。受試者均自愿且知情，研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 受試者均于隔夜空腹>8 h于次日清晨7:00～9:00采集空腹肘靜脈血5 ml，其中3 ml 置于促凝試管中于3 500 r/min轉速(離心半徑10.5 cm)下離心5 min，留取血清標本置于-80℃冰箱中保存，測定血清AFP、ChE和纖維化指標；其余2 ml 置于檸檬酸鹽抗凝試管中立即離心留取血漿監(jiān)測血氨(NH3)。所有指標均在采血后2 h內統(tǒng)一測定。

1.2.2 檢驗方法 血清AFP采用化學發(fā)光法，透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ- C)采用化學發(fā)光免疫分析法檢測，美國雅培Architect i2000SR型全自動免疫分析儀及其配套試劑測定；血清ChE水平采用丁酰基硫代膽堿法，德國西門子ADVIA 2400型全自動生化分析儀及其配套試劑測定；NH3采用連續(xù)監(jiān)測法監(jiān)測，試劑盒為北京利德曼生化股份有限公司生產。操作均由同一名具有豐富經驗的檢驗科人員嚴格按照實驗室規(guī)程及試劑說明書執(zhí)行。

1.2.3 觀察指標 檢測LC- HCC組不同Child- Pugh分級患者、LC組患者與HC組的血清ChE、AFP水平及陽性率。正常參考范圍:ChE為4 620～11 500 U/L，AFP為0～20 ng/ml，LN>130 ng/ml，Ⅳ- C>95 ng/ml，HA>120 ng/ml，NH3為10～47 μmol/L。

2 結果

2.1 LC- HCC組、LC組與HC組血清ChE、AFP及肝纖維化指標比較 LC- HCC組及LC組的血清AFP、NH3、LN、Ⅳ- C及HA水平顯著高于HC組，LC- HCC組顯著高于LC組(P<0.05)；LC- HCC組及LC組的血清ChE顯著低于HC組，且LC- HCC組顯著低于LC組(P<0.05)。見表1。

2.2 LC- HCC組不同分級血清ChE、AFP、肝纖維化指標比較 LC- HCC組中，隨著Child- Pugh分級升高血清AFP、NH3、LN、Ⅳ- C及HA水平呈顯著升高趨勢(P<0.05)。見表2。

2.3 LC- HCC組血清ChE、AFP、肝纖維化指標與Child- Pugh分級的關系 線性相關性分析顯示，ChE與Child- Pugh分級呈顯著負相關(r=-0.581，P<0.05)；AFP、NH3、LN、Ⅳ- C及HA與Child- Pugh分級呈顯著正相關(r=0.690、0.572、0.568、0.519、0.711，P<0.05)。ChE與LN、Ⅳ- C及HA呈顯著負相關性(r=-0.342、0.367、0.547，P<0.05)，AFP、NH3與LN、Ⅳ- C及HA呈顯著正相關(r=0.401、0.455、0.659，0.384、0.491、0.690，P<0.05)。

ItemsLC-HCCgroup(n=58)LCgroup(n=76)HCgroup(n=60)FPChE(U/L)2456.73±213.561)3)3645.57±445.642)7346.55±632.5515.4310.000AFP(ng/ml)523.23±125.431)3)42.21±4.692)3.31±1.4219.8550.000NH3(μmol/L)79.12±11.491)3)55.12±10.432)26.34±8.1112.1330.000LN(ng/ml)195.32±36.411)3)123.49±21.122)83.12±21.1415.6790.000Ⅳ-C(ng/ml)145.69±30.211)3)103.12±14.332)66.79±21.3210.0210.000HA(ng/ml)498.34±102.341)3)364.12±55.432)69.98±11.5618.0120.000

Note：LC- HCC group compared with HC group,q=10.340，19.235，11.231，10.012，12.343，10.015，8.436，1)P<0.01；LC group compared with HC group,q=6.984，8.013，7.435，8.472，8.556，12.119，2)P<0.01；LC- HCC group compared with LC group,q=6.342，17.212，7.015，8.024，7.245，11.093，3)P<0.01.

ItemsDifferentChild-PughgradesGradeA(n=30)GradeB(n=17)GradeC(n=11)FPChE(U/L)4769.45±511.433024.19±409.111)1647.58±338.452)10.2310.000AFP(ng/ml)95.43±18.45326.57±34.561)575.19±154.312)15.6310.000NH3(μmol/L)45.12±7.5969.12±11.341)89.12±22.342)9.2310.000LN(ng/ml)118.34±20.35153.12±40.431)256.19±37.122)8.8970.000Ⅳ-C(ng/ml)114.56±14.33147.89±16.521)169.23±30.322)8.4310.000HA(ng/ml)345.43±26.57561.23±122.311)934.56±201.342)12.2150.000

Note：Grade B compared with grade A，q=5.325,6.801,5.431,5.212,5.578,6.731，1)P<0.05；Grade C with Grade B，q=5.019,3.853,3.598,5.123,3.646,7.012，1)P<0.05.

3 討論

肝纖維化是LC和HCC的主要病理基礎，HCC是在LC后期病變基礎上受到諸多致癌因素作用發(fā)展而來，尤其是失代償期LC極易發(fā)展成為HCC，故LC伴HCC時具有更嚴重的肝纖維化。提高HCC的早期診斷率并積極采取有效治療是改善HCC臨床預后的有效途徑，但目前臨床對HCC尚缺乏早期診斷工具，僅30%左右的HCC患者能夠獲得及時診斷與有效治療，患者的病死率較高[6]。血清肝纖維化指標能夠較為可靠地反映患者的肝纖維化以及肝功能損害程度，LN、Ⅳ- C及HA是當前臨床研究較多的肝纖維化指標，且已經獲得大量臨床研究證實其與LC病情呈顯著正相關[7]。孫宇等[8]研究顯示，血清LN、Ⅳ- C及HA等肝纖維化指標與原發(fā)性肝癌具有顯著相關性，能夠較為準確地反映患者的病情嚴重程度，同時對臨床預后的預測具有一定的參考價值。本研究中，LC- HCC組LN、Ⅳ- C及HA水平均顯著高于LC組與HC組，且上述指標水平與Child- Pugh分級呈顯著正相關，Child- Pugh分級越高則血清LN、Ⅳ- C及HA水平越高?？梢姼卫w維化標志物檢測能夠反映膠原生成以及肝纖維化程度，是診斷LC- HCC的重要方法之一。但肝纖維化指標缺乏器官特異性，對于HCC的診斷方面還需與其他血液生化指標聯(lián)合。

在LC的發(fā)生及發(fā)展過程中，肝細胞的代謝、貯備及再生功能均將受到損傷，且病情越嚴重肝損傷越明顯，LC失代償期尤其是發(fā)展至HCC后多存在較為全面的損傷。當肝細胞損傷至一定程度時，其蛋白質及肝臟酶學代謝功能將出現(xiàn)不同程度的障礙[9]。AFP屬于一種糖蛋白，主要是在胚胎時期由卵黃囊合成或者胎兒的肝臟合成，在肝損傷情況下，肝細胞能夠合成并分泌出AFP而進入血液循環(huán)，導致血清AFP持續(xù)升高[10]。文獻報道顯示，在肝炎、LC等良性肝臟疾病中也多存在AFP水平升高，但95%的患者AFP<200 ng/ml，而血清AFP>500 ng/ml多提示肝癌存在[11]。由于AFP的特異性強且濃度穩(wěn)定，被認為是當前評價肝細胞損傷及肝癌篩查最敏感的血清學指標。Moriya等[10]研究顯示，血清AFP水平與肝癌患者的病情程度呈顯著正相關，這與本研究結論基本相符。本研究中，LC- HCC組的血清AFP水平顯著高于LC組及HC組(P<0.05)，可能是由于在肝臟病變進程中，大量腫瘤因子生成而刺激相關肝細胞合成并釋放出AFP。郭志強等[12]研究顯示，AFP對LC伴HCC的診斷敏感性及特異性分別為63.58%、94.83%，具有較高的診斷效能。對于肝病患者，定期進行血清AFP檢測具有重要價值，尤其是對HCC的早期篩查診斷具有重要輔助意義。但LC與HCC發(fā)生發(fā)展過程中AFP的產生機制不同，在LC及肝炎中則主要是由卵圓細胞產生或分布在膽管上皮細胞或增生細胞的胞漿內，在HCC中主要由肝癌細胞產生，且臨床中有30%～40%左右的HCC患者血清AFP處于正常水平，故僅憑AFP升高難以準確判定為LC或HCC[13]。

ChE是一種非特異性酯酶類，肝臟是其唯一合成場所，在肝細胞損傷情況下，肝臟的酶合成功能下降，從而導致ChE活性及血清ChE濃度降低。ChE是肝細胞損傷后唯一下降的酶類，故血清ChE水平檢測對于肝臟疾病的診斷具有較高的敏感性。文獻報道顯示，74%的肝病患者具有不同程度的ChE異常變化，其中，有63%以上表現(xiàn)為ChE活性降低[14]。Ramachandran等[15]認為，血清ChE水平能夠較為敏感地反映肝儲備及合成功能，且血清ChE水平與肝臟病變程度之間具有顯著負相關性，即肝臟病變越嚴重，則血清ChE水平越低。本研究中，LC- HCC組及LC組的血清ChE水平較HC組明顯降低(P<0.05)，且LC- HCC組與LC組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LC- HCC組的改變更為明顯，這與庾少梅等[16]報道基本一致。證實血清ChE檢測可作為肝損傷程度判定的一項敏感指標，檢測ChE水平變化可能有助于肝病進展情況的判斷。

LC伴發(fā)HCC時由于肝功能衰竭而導致肝臟的尿素合成能力降低，部分患者也可因腸道內氨生成增多而釋放至體循環(huán)之中，而體循環(huán)中大量氨無法被肝臟完全轉化，可隨著血液循環(huán)進入到腦循環(huán)中而干擾腦細胞代謝，影響神經遞質平衡及神經功能[17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，LC- HCC患者普遍存在NH3升高，且其與肝功能呈顯著正相關性[18]。本研究中，LC- HCC組的NH3水平顯著高于LC組與HC組，且隨著Child- pugh分級的升高呈顯著升高趨勢，可見動態(tài)檢測NH3對LC- HCC的病情監(jiān)測及診斷具有重要意義，這與Kumata等[19]研究結果一致。本研究顯示，ChE與LN、Ⅳ- C及HA呈顯著負相關性，而AFP、NH3與LN、Ⅳ- C及HA呈顯著正相關性，證實AFP、ChE、NH3與LC- HCC的發(fā)生密切相關，是影響肝臟組織代謝與肝細胞功能障礙的主要物質基礎。

綜上所述，LC伴HCC的發(fā)病因素及作用機制復雜，依靠單一指標進行臨床診斷及病情評估并不全面，聯(lián)合檢測AFP、ChE、NH3及肝纖維化指標等對HCC的診斷及病情評估具有重要輔助意義。

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[收稿2017- 01- 13 修回2017- 03- 07]

(編輯 倪 鵬)

Relationship between level of plasma ammonia,and changes of serum alpha- fetoprotein,cholinesterase,liver fibrosis index in liver cirrhosis patients with hepatocellular carcinoma in reference to Child- Pugh grades

GUO Fei- Bo.

Department of Clinical Laboratory,Tianmen First People′s Hospital,Tianmen 431700,China

Objective:To investigate the relationship between the level of plasma ammonia(NH3),and the changes of serum alpha- fetoprotein(AFP),cholinesterase(ChE),liver fibrosis index in liver cirrhosis patients with hepatocellular carcinoma(LC- HCC)in reference to Child- pugh grades.Methods: A total of 58 patients with LC and HCC(LC- HCC group),76 patients with LC(LC group)and 60 cases of healthy volunteers(HC group)were collected.Serum AFP were detected by electrochemiluminescence,serum Hyaluronic acid(HA),laminin(LN),type Ⅳ collagen(Ⅳ- C) were detected by chemilu minescence immunoassay,serum ChE were detected by S- Butyrylthiocholine iodide,NH3was continuously monitored.The levels of AFP,ChE,NH3and liver fibrosis indexes(HA,LN,Ⅳ- C) among the LC- HCC group,LC group and HC group,different Child- Pugh grades in LC- HCC group were compared.Results: The serum levels of NH3,AFP,HA,LN,Ⅳ- C in LC- HCC group were significantly higher than that in LC and HC group,and ChE levels were significantly reduced,differences between LC group and HC group were statistically significant(P<0.05).With the increase of Child- Pugh grades,the serum levels of NH3,AFP,HA,LN,Ⅳ- C in LC- HCC group were gradually increased but the ChE gradually decreased,the differences were statistically significant(P<0.05).Serum levels of ChE in patients with LC- HCC were significant negatively correlated with Child- Pugh grades,and AFP,NH3,HA,LN,Ⅳ- C were significant positive correlated with Child- Pugh grades(P<0.05).Serum levels of ChE in patients with LC- HCC were significant negatively correlated with LN,Ⅳ- C and HA,while the levels of AFP,NH3were significant positive correlated with LN,Ⅳ- C and HA(P<0.05).Conclusion: The serum levels of AFP,ChE and NH3in patients with LC and HCC are significant abnormalities;they are significant positive correlated with Child- Pugh grades;the detection of the these indicators is valuable to non- invasive diagnosis for patients with LC and HCC.

Liver cirrhosis;Hepatocellular carcinoma;Alpha- fetoprotein;Cholinesterase;Plasma ammonia;Liver fibrosis;Child- Pugh grades

10.3969/j.issn.1000- 484X.2017.08.018

郭飛波(1980年-)，男，碩士，主管檢驗師，主要從事病毒免疫和分子病毒學方面研究。

R575.1

A

1000- 484X(2017)08- 1209- 05