張 煒,王雙磊,丁裕潤,朱穎華,馬 濤,王偉力,李展春

·臨床論著·

單髁置換和全膝置換治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的早中期療效比較

張 煒,王雙磊,丁裕潤,朱穎華,馬 濤,王偉力,李展春

目的 比較單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的早中期療效。 方法 將68例(70膝)內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分成UKA組及TKA組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)，采用膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)(FJS)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。 結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間25～36個(gè)月。UKA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)均低于TKA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后6周，UKA組的KSS評(píng)分及ROM均高于TKA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6、12、24個(gè)月，UKA組的FJS評(píng)分均高于TKA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 結(jié)論 UKA治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎是安全有效的方法，相比于TKA具有一定的優(yōu)勢(shì)。

單髁置換術(shù);全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要是關(guān)節(jié)表面軟骨的退行性病變，多見于中老年人，好發(fā)在負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)共分為外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間室、髕股間室，退行性病變可影響其中任何一個(gè)間室，但大多數(shù)患者早期病變僅局限于1個(gè)間室[1]，其中內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎尤為多見[2]。目前治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的最主要方式是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)和單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)。2012年3月～2014年10月，我科分別采用UKA和TKA治療68例內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，筆者對(duì)兩種方法進(jìn)行療效分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單一的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；② 膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°；③ 交叉韌帶結(jié)構(gòu)功能完整；④ 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限內(nèi)翻<5°，屈曲攣縮≤10°；⑤ 身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<28 kg/m2；⑥ 臨床癥狀及體征與影像學(xué)檢查吻合；⑦ 患者知情同意，能夠配合24個(gè)月以上臨床隨訪。采用隨機(jī)序列并根據(jù)患者知情同意情況將68例患者分成兩組。① UKA組：31例(32膝)，男14例，女17例，年齡57～82(66.6±7.2)歲，BMI 21.0～27.2(24.1±1.8) kg/m2。② TKA組：37例(38膝)，男17例，女20例，年齡58～81(68.6±6.1)歲，BMI 21.5～29.0(24.7±2.1)kg/m2。兩組患者術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、軸心位及雙下肢全長位X線片。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2 治療方法 手術(shù)均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。全身麻醉下手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，大腿根部使用氣囊止血帶。① UKA組：取髕旁內(nèi)側(cè)入路切口，打開關(guān)節(jié)囊，切除增生骨贅、內(nèi)側(cè)半月板和增生滑膜。安裝單髁脛骨髓外定位器械截脛骨，從股骨髁行股骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端截骨，假體試模測(cè)試伸直及屈膝間隙合適，膝關(guān)節(jié)可完全伸直，力線正常，側(cè)向穩(wěn)定，髕骨軌跡良好。安裝相應(yīng)大小單髁假體及襯墊。② TKA組：取膝前正中縱向切口，切除關(guān)節(jié)面鄰近滑膜、髕下脂肪墊、前交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板，髓外定位，垂直于脛骨縱軸行脛骨平臺(tái)截骨。插入股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿，安裝截骨模板進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。安裝合適股骨和脛骨試件，確定脛股對(duì)線，屈伸膝關(guān)節(jié)感覺松緊合適，力線準(zhǔn)確，兩側(cè)韌帶平衡。安裝相應(yīng)大小股骨、脛骨假體及襯墊。伸直位保持至骨水泥固化。兩組麻醉作用消失后即刻鼓勵(lì)患者股四頭肌靜力鍛煉及踝部伸屈練習(xí)；逐步增加助行器行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ① 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)等指標(biāo)。② 使用KSS評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估：85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。于術(shù)后6周、6個(gè)月、1年、2年定期隨訪。隨訪由不知道假體類型的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)及人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)(FJS)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間25～36個(gè)月。

2.1 手術(shù)指標(biāo) 見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、負(fù)壓引流量、住院天數(shù)UKA組均低于TKA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較±s)

2.2 KSS評(píng)分 見表2。術(shù)后6周，UKA組KSS評(píng)分高于TKA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、12、24個(gè)月，UKA組KSS評(píng)分雖高于TKA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 ROM評(píng)價(jià) 見表3。術(shù)后6周，UKA組ROM高于TKA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、12、24個(gè)月，UKA組ROM雖高于TKA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 FJS評(píng)價(jià) 見表4。術(shù)后6、12、24個(gè)月，UKA組的FJS評(píng)分均高于TKA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后KSS評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ROM比較

表4 兩組患者術(shù)后FJS評(píng)分比較(分，

2.5 并發(fā)癥 兩組患者均未發(fā)生假體周圍骨折、感染、栓塞等并發(fā)癥。TKA組1例術(shù)后3周發(fā)生傷口對(duì)皮下縫線的排異反應(yīng)，經(jīng)局部清創(chuàng)后愈合。

2.6 兩組典型病例 見圖1、2。

3 討論

3.1 UKA的優(yōu)勢(shì) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，目前被認(rèn)為是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法。TKA適用于大部分膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，但其創(chuàng)傷大、骨量丟失大，不可避免地破壞正常的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。UKA治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎采用髕旁內(nèi)側(cè)切口入路，手術(shù)切口小，截骨量少，出血量少，僅處理軟骨損傷的內(nèi)側(cè)間室，對(duì)關(guān)節(jié)的損傷小，沒有損傷前交叉韌帶，保留了膝關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和本體感覺[3]，整個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷也小。UKA假體費(fèi)用一般比TKA假體費(fèi)用低，其手術(shù)時(shí)間短、出血少、治療過程短、術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)快、效果好，患者更容易接受。Mariani et al[4]研究表明，在UKA術(shù)后因脛骨假體磨損和股骨假體松動(dòng)會(huì)導(dǎo)致比TKA更高的膝關(guān)節(jié)翻修率。van der List et al[5]研究表明，TKA的假體生存率要高于UKA假體生存率，所以一些醫(yī)師更傾向于采用TKA，他們認(rèn)為TKA的手術(shù)適應(yīng)證比UKA廣，療效比UKA滿意。但Morris et al[6]研究表明，UKA組患者病死率及并發(fā)癥比TKA組低，說明UKA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比TKA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。TKA二次翻修較UKA二次翻修時(shí)間長，過程復(fù)雜。因此，創(chuàng)傷小、方便安全的二次翻修手術(shù)可能會(huì)使UKA成為初次置換的第一選擇。

3.2 UKA的適應(yīng)證 相比TKA，UKA的適應(yīng)證更為局限：① 單一的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；② 膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°；③ 交叉韌帶結(jié)構(gòu)功能完整；④ 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限內(nèi)翻<5°，屈曲攣縮≤10°；⑤ BMI<28 kg/m2。本組研究嚴(yán)格把握UKA手術(shù)指針，排除一些影響UKA手術(shù)效果的不利因素，盡可能得到UKA和TKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎可靠的療效結(jié)果。在過去的30年中，UKA的適應(yīng)證越來越廣泛[7]，以前對(duì)于肥胖患者，由于手術(shù)顯露差，術(shù)后功能鍛煉困難，負(fù)荷過重導(dǎo)致手術(shù)早期失敗，但現(xiàn)在也有研究[8]表明，對(duì)肥胖患者UKA同樣能獲得較滿意的臨床療效。隨著假體設(shè)計(jì)的發(fā)展，配套工具的完善，現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的成熟，UKA已被普遍用于膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的終末期治療[9]。

圖1 患者，男，66歲，內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎 A.術(shù)前X線片，顯示膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，骨贅生成，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.UKA術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體位置好；C.UKA術(shù)后2年X線片，顯示假體無松動(dòng)，與周圍骨質(zhì)結(jié)合良好 圖2 患者，女，70歲，內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎 A.術(shù)前X線片，顯示膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，骨贅生成，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.TKA術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體位置良好；C.TKA術(shù)后2年X線片，顯示假體無松動(dòng)，與周圍骨質(zhì)結(jié)合良好

3.3 本研究體會(huì)與缺點(diǎn) 本研究中，UKA組和TKA組的臨床治療效果均良好。UKA組手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)較短，術(shù)中出血量和術(shù)后負(fù)壓引流量較少。通過對(duì)比術(shù)后6周的ROM和KSS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，UKA組的早期療效更為顯著，關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均要高于TKA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)FJS評(píng)分比較，UKA組高于TKA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明UKA患者在日常生活，運(yùn)動(dòng)和休息時(shí)比TKA患者更好地“遺忘”了人工關(guān)節(jié)帶來的困擾和不安。也有研究[10]顯示UKA術(shù)后患者比TKA術(shù)后患者步態(tài)更接近正常，表明UKA患者術(shù)后的本體感覺恢復(fù)較好。由于UKA在國內(nèi)起步較晚，臨床應(yīng)用不夠廣泛，且本研究樣本量較少，尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后明顯的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，且隨訪時(shí)間較短，對(duì)于UKA的安全性和長期療效缺乏足夠的論證，只能體現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎UKA治療的早中期療效。尚需更大樣本和進(jìn)一步觀察及隨訪，更深入了解UKA在內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎中的優(yōu)勢(shì)和缺陷，為患者選擇更合適合理的手術(shù)方式提供可靠依據(jù)。

[1] Maffulli N, Loppini M, Longo U G, et al. Bovine xenograft locking Puddu plate versus tricalcium phosphate spacer non-locking Puddu plate in opening-wedge high tibial osteotomy: a prospective double-cohort study[J]. Int Orthop, 2013,37(5):819-826.

[2] 阮 淵,王生介,劉偉峰,等. 單髁置換術(shù)治療膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效[J]. 臨床骨科雜志, 2016,19(2):181-184.

[3] Choy W S, Kim K J. Mid-term results of oxford medial unicompartmental knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Surg, 2011,3(3):178-183.

[4] Mariani E M, Bourne M H, Jackson R T, et al. Early failure of unicompartmental knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2007,22(2): 81-84.

[5] van der List J P, McDonald L S, Pearle A D. Systematic review of medial versus lateral survivorship in unicompartmental knee arthroplasty[J]. Knee, 2015,22(6): 454.

[6] Morris M J, Molli R G, Berend K R, et al. Mortality and perioperative complications after unicompartmental knee arthroplasty[J]. Knee, 2013,20(3):218-220.

[7] Lombardi A V Jr, Berend K R, Berend M E, et al. Current controversies in partial knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect, 2012,61:347-381.

[8] Palumbo B T, Scott R D. Diagnosis and indications for treatment of unicompartmental arthritis[J]. Clin Sports Med, 2014,33(1):11-21.

[9] Nwachukwu B U, McCormick F M, Schairer W W, et al. Unicompartmental knee arthroplasty versus high tibial osteotomy: United States practice patterns for the surgical treatment of unicompartmental arthritis[J]. J Arthroplasty, 2014,29(8):1586-1589.

[10] Jones G G, Kotti M, Wiik A V, et al. Gait comparison of unicompartmental and total knee arthroplasties with healthy controls[J]. Bone Joint J, 2016,98-B(10 Supple B):16-21.

(接收日期：2017-05-27)

Comparison of the early and middle term outcomes of the treatment of medial knee oateoarthritis with unicompartmental knee arthroplasty and total knee arthroplasty

ZHANGWei,WANGShuang-lei,DINGYu-run,ZHUYing-hua,MATao,WANGWei-li,LIZhan-chun

(DeptofOrthopaedicJointSurgery,RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

Objective To investigate the early and mid term clinical outcomes of unicompartmental knee arthroplasty (UKA) and total knee arthroplasty (TKA) for the treatment of medial knee osteoarthritis. Methods The 68 patients(70 knee joints) with medial knee osteoarthritis were randomly divided into UKA group and TKA group. The curative effects were evaluated by operation time,intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, hospitalization days, KSS, range of motion (ROM) and forgotten joint score (FJS). Results The patients were followed up for 25～36 months. Compared with TKA group, there were less operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, hospitalization days in UKA group, the differences were significant(P<0.01).Compared with TKA group, the KSS and ROM of UKA were higher at 6 weeks postoperation, the difference was significative(P<0.05). At 6, 12, 24 months after operation, the FJS was significantly higher in the UKA group, compared with the TKA group, the differences were statistically significant(P<0.01). Conclusions UKA is a good treatment method. In contrast to TKA, UKA has some advantages in clinical outcomes.

unicompartmental knee arthroplasty (UKA); total knee arthroplasty (TKA); medial knee osteoarthritis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.013

國家自然科學(xué)基金(編號(hào):82370976);上海交通大學(xué)醫(yī)工交叉基金(編號(hào)：YG2014MS41)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科,上海 200127

張 煒,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:kcb069@163.com; 李展春,男,博士,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:renjiguke@163.com

R 684.3;R 687.4

A

1008-0287(2017)04-0424-04