文/廖新波

家庭醫(yī)生簽約制之中國(guó)困境

文/廖新波

要想全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制，政府得從政策支持、薪酬支持、任務(wù)設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行調(diào)整。

去年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）?！兑庖姟诽岢觯?020年，力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)度的全覆蓋。

家庭醫(yī)生是居民健康的“守門人”，簽約服務(wù)制度是一項(xiàng)非常好的制度?？墒?，就算簽了，你約嗎？——理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感！原因是什么？一方面是老百姓對(duì)家庭醫(yī)生的信任問題——醫(yī)療服務(wù)能力弱，另一方面是老百姓“自然而然”到大醫(yī)院看病就醫(yī)的習(xí)慣問題——缺乏有力的制度杠桿。

廣東衛(wèi)生廳原副廳長(zhǎng)、巡視員廖新波

國(guó)外的家庭醫(yī)生簽約制度

不管在市場(chǎng)化國(guó)家還是在福利性國(guó)家，家庭醫(yī)生簽約制度都是一項(xiàng)基本國(guó)策。以市場(chǎng)化的美國(guó)為例，市場(chǎng)機(jī)制促使居民不得不選擇“私人醫(yī)生”。在美國(guó)，看病的過程其實(shí)是由患者的保險(xiǎn)形式?jīng)Q定的。美國(guó)保險(xiǎn)形式很多，較為廣泛的是HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization）。HMO要求被保險(xiǎn)人選擇家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診需要家庭醫(yī)生認(rèn)可和推薦，被保險(xiǎn)人就診需要在保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)內(nèi)進(jìn)行。PPO沒有規(guī)定家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診不需要家庭醫(yī)生推薦，但是需要保險(xiǎn)公司同意；被保險(xiǎn)人可以跳出保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)就診看其他醫(yī)生，但如果這樣自費(fèi)費(fèi)用就會(huì)很高?？傮w來說，HMO保險(xiǎn)費(fèi)用相對(duì)比PPO便宜。因此，投保者還是會(huì)“自覺”選擇自己的家庭醫(yī)生。另外就是“看病難”，因?yàn)椴恢勒艺l，所以，就“自覺”選擇自己的家庭醫(yī)生。美國(guó)每年有12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在家庭醫(yī)生的診所。

再以福利性國(guó)家英國(guó)為例，他們實(shí)行全科醫(yī)生(General Practitioner,以下簡(jiǎn)稱“GP”）“守門人”制度，所有居民必須在全科診所注冊(cè)后，才能進(jìn)入衛(wèi)生系統(tǒng)。有病先看GP是英國(guó)人享受免費(fèi)醫(yī)療福利的必要條件。除急診外，英國(guó)醫(yī)院不直接接收普通門診患者。因?yàn)楣⑾到y(tǒng)醫(yī)院所有的門診患者都是由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來，政府購(gòu)買了全科醫(yī)生的服務(wù)，沒有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)介，患者是住不了醫(yī)院、看不了專科醫(yī)生的。雖然行政部門對(duì)全科診所轉(zhuǎn)診率沒有硬性要求，但轉(zhuǎn)診率會(huì)作為診所質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)指標(biāo)，過高的轉(zhuǎn)診率還將影響到全科診所的聲譽(yù)。因此，GP一般不輕易將患者轉(zhuǎn)診到醫(yī)院（轉(zhuǎn)診率為10%左右）。

當(dāng)然，GP一般不輕易轉(zhuǎn)診也是有其實(shí)力的。在英國(guó)，GP需要經(jīng)過為期10年的規(guī)范化培訓(xùn)才能取得獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格，其臨床能力較強(qiáng)，能夠處理包括兒科在內(nèi)的常見?？萍膊?。即使GP處理不了，有時(shí)不一定非得將患者轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，而是由GP向?qū)？漆t(yī)生征詢處理意見，再進(jìn)行處置。確實(shí)需要轉(zhuǎn)診的，GP須給?？漆t(yī)生寫轉(zhuǎn)診信，描述患者的基本情況，通過信息系統(tǒng)、電子郵件或傳統(tǒng)信件的方式將轉(zhuǎn)診信發(fā)給?？漆t(yī)生。全科診所幫助患者預(yù)約檢查或掛號(hào)，并負(fù)責(zé)通知患者具體時(shí)間、地點(diǎn)，患者不需要自己跑?；颊哂袡?quán)要求轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)院，但一般情況下，患者出于對(duì)GP的信任，很少自己選擇醫(yī)院。英國(guó)門診服務(wù)90%左右由全科診所提供，平均每人每年在全科診所就診次數(shù)為5.5次（中國(guó)年人均診療次數(shù)為5.6次）。

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全科醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)化是基礎(chǔ)醫(yī)療解決之道

網(wǎng)絡(luò)全科醫(yī)生制度是傳統(tǒng)家庭醫(yī)生制度的網(wǎng)絡(luò)化，是運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制一個(gè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生贏、居民贏、政府贏多贏的組織形式?；緵]有法律障礙，只有觀念障礙。

【意義】

1.既可以根據(jù)政府意志實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，也可以提供基本醫(yī)療服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)。

2.合理分診分流患者，減少就醫(yī)的盲目性，提高公眾的健康素養(yǎng)，醫(yī)保、財(cái)政資金使用更加合理！

3.考核更加真實(shí)可行，根據(jù)家庭醫(yī)生設(shè)定關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI），使醫(yī)生能夠更加規(guī)范地提供服務(wù)，可通過網(wǎng)絡(luò)滿意度調(diào)查了解簽約居民的滿意度并作為簽約醫(yī)生的績(jī)效評(píng)估參考。

網(wǎng)絡(luò)根據(jù)KPI自動(dòng)生成績(jī)效表，對(duì)簽約家庭醫(yī)生進(jìn)行績(jī)效動(dòng)態(tài)考核：年度考核評(píng)ABC三級(jí)，外加年資分值。次年的級(jí)別可根據(jù)上年的表現(xiàn)晉升或下降。

中國(guó)家庭醫(yī)生簽約制之難

在我們國(guó)家，家庭醫(yī)生簽約制為什么就這么難呢？

只有在中國(guó)，醫(yī)生之間、醫(yī)院之間有等級(jí)之分。其實(shí)，把醫(yī)院服務(wù)分級(jí)是封建等級(jí)觀念。美國(guó)的醫(yī)院沒有等級(jí)之分而且能力均衡，是建立在醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化操作和醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)之上的。比如，同一個(gè)肺炎的患者，進(jìn)入一般社區(qū)醫(yī)院和到高大上的哈佛醫(yī)院，他們之間的檢查、診斷、用藥、住院時(shí)間等都是一樣的。正是由于同一個(gè)病在社區(qū)小醫(yī)院的處理結(jié)果與在大醫(yī)院的相似，因而患者沒有必要千里迢迢趕去大醫(yī)院。這就是美國(guó)百姓愿意在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病，而不是擠破頭去哈佛、梅奧的原因。然而，均質(zhì)化、高水平的全科醫(yī)生恰恰是中國(guó)的軟肋。

中國(guó)的三級(jí)醫(yī)療制度名存實(shí)亡，但行政準(zhǔn)入森嚴(yán)。技術(shù)準(zhǔn)入制度、基本藥物制度和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制約著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)低，技術(shù)開展不了，藥品不全，患者往大醫(yī)院跑，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)想留住患者卻“有心無力”；同一個(gè)醫(yī)生在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，價(jià)值不同，醫(yī)生往大醫(yī)院跑，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)想留住醫(yī)生也是“有心無力”?；颊吲芰耍?jīng)驗(yàn)積累少了，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展平臺(tái)也小，醫(yī)生怎能不跑？醫(yī)生跑了，想就近就醫(yī)也不行了，醫(yī)保支付相差也不大，患者怎能不跑？基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入既缺醫(yī)生也缺患者的惡性循環(huán)。

說到底還是我們沒有“準(zhǔn)備好”，政府的引導(dǎo)與市場(chǎng)的推動(dòng)沒有有機(jī)地結(jié)合起來，甚至兩者是對(duì)抗的。

首先，如果是政府主導(dǎo)的，就不應(yīng)該忘記醫(yī)學(xué)的“初心”——預(yù)防為主，盡量使居民少生病。那么，靠現(xiàn)在那微薄的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和本來就無法施展技能的社區(qū)醫(yī)生/全科醫(yī)生來提供基本醫(yī)療服務(wù)，怎么能行？如果是市場(chǎng)的，就應(yīng)該廢除技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)院等級(jí)，使醫(yī)生不因在不同的醫(yī)院或診所價(jià)值不一樣，而且技術(shù)跟醫(yī)生走，基本藥物也與醫(yī)院等級(jí)脫鉤。

其次，制定好簽約基本醫(yī)療服務(wù)包，使其服務(wù)與價(jià)格掛鉤，服務(wù)質(zhì)量與關(guān)鍵核心指標(biāo)掛鉤（KPI）。這是打包付費(fèi)以及考核家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)。

第三，做好宣傳工作，讓居民明白家庭醫(yī)生的價(jià)值與意義。這是建立起居民信任家庭醫(yī)生的第一步。

第四，醫(yī)保與保險(xiǎn)公司要同步跟進(jìn)，確立起支付制度是鼓勵(lì)患者選擇家庭醫(yī)生，而不是鼓勵(lì)患者住院和到大醫(yī)院看門診的宗旨。誰付費(fèi)，誰就應(yīng)該有話語權(quán)，不愿“得罪”參保人，做“好好先生”，最終還是要付出代價(jià)的。要充分發(fā)揮支付制度的杠桿作用。

第五，積極推進(jìn)大醫(yī)院職能的轉(zhuǎn)變，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張。目前財(cái)政補(bǔ)償不足導(dǎo)致醫(yī)院為了生存與發(fā)展盲目做大做強(qiáng)，甚至“大小通吃”。這座牢固壟斷體制所筑成的高壩里盈聚著龐大的醫(yī)療資源，卻無法釋放到水壩下。應(yīng)推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許大醫(yī)院的醫(yī)生以合理體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的價(jià)格到社區(qū)開設(shè)醫(yī)生工作室，并鼓勵(lì)他們與居民簽約。

第六，從根本上努力培養(yǎng)好全科醫(yī)生，并使他們得到社會(huì)和同行的尊重。大凡在國(guó)外，居民與?？漆t(yī)生對(duì)全科醫(yī)生都是很尊重的，而且收入不會(huì)像我們國(guó)家如此之差。在美國(guó)，全科醫(yī)生社會(huì)地位較高，專科醫(yī)生非常尊重他們，而且全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相互配合，社區(qū)醫(yī)療給計(jì)劃，臨床給支持，患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)交流互動(dòng)。

第七，積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)療，把傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療、公共衛(wèi)生與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，使家庭醫(yī)生簽約進(jìn)化為網(wǎng)絡(luò)簽約全科醫(yī)生。網(wǎng)絡(luò)全科醫(yī)生是一條可行之路，目前沒有法律障礙，只有觀念上的障礙。網(wǎng)絡(luò)簽約全科醫(yī)生制度是“互聯(lián)網(wǎng)+”下實(shí)現(xiàn)多贏的組織形式，既合理分診分流患者，減少患者就醫(yī)的盲目性，又提高公眾健康素養(yǎng)，使醫(yī)保資金使用更加合理，達(dá)到“醫(yī)生贏、居民贏、政府贏”。因此，網(wǎng)絡(luò)簽約全科醫(yī)生中該政府支出的，政府就要合理支出。

在這里，筆者也要提一下，我國(guó)還沒有建立起科學(xué)的慢病管理模式。在美國(guó)，80%的疾病是在門診解決，而且全科醫(yī)生是主力軍，這種慢病管理已形成體系，并且有組織和政策的支持，如慢病照護(hù)模式、同伴支持管理模式、專業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式、自我管理能力訓(xùn)練計(jì)劃、同伴輔導(dǎo)等，而在我國(guó)基本上是脫節(jié)的。所以，要想全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制，政府得從政策支持、薪酬支持、任務(wù)設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行調(diào)整。

要讓家庭醫(yī)生感到無上光榮

家庭醫(yī)生要充當(dāng)守門人角色，為所簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括一般疾病預(yù)防與治療、疾病的康復(fù)保健工作，也應(yīng)該讓一些適宜技術(shù)可以在社區(qū)進(jìn)行，支付制度也應(yīng)是鼓勵(lì)居民在門診解決問題，而不是使簽約醫(yī)生“無所事事”和無用武之地，比如，在大醫(yī)院可以開的慢性病藥物在社區(qū)同樣可以開到，而不至于使居民因無藥而返回大醫(yī)院。

政府應(yīng)該給予相應(yīng)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼程度不能低于一般公務(wù)員水平，甚至可以高過公務(wù)員水平。在國(guó)外，全科醫(yī)生的社會(huì)待遇都是處于中上水平，只有這樣家庭醫(yī)生才能做活，才能解決問題、留住人，讓他們覺得做家庭醫(yī)生無上光榮。在英國(guó)，專科醫(yī)生非常尊重全科醫(yī)生,因?yàn)樗麄兊幕颊邅碓慈咳漆t(yī)生轉(zhuǎn)診提供。

目前，簽約制度依然存在不少問題，導(dǎo)致有人說現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生簽約與否沒有區(qū)別。這主要是我們的設(shè)計(jì)有問題或沒有很好的“責(zé)任制”與績(jī)效管理。簽約是個(gè)好制度，關(guān)鍵是簽約之后怎么考核和怎么提供有效服務(wù)，才是真正的難題。我們不能從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，把簽約當(dāng)“醫(yī)改數(shù)字指標(biāo)”就錯(cuò)了?，F(xiàn)階段關(guān)鍵是可以用什么手段提升簽約醫(yī)生的水平服務(wù)能力，應(yīng)根據(jù)核心關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)生考核、合理評(píng)判轉(zhuǎn)診率、開展同行標(biāo)桿評(píng)議等。

作為醫(yī)療技術(shù)大省的廣東，社區(qū)醫(yī)療慢病管理雖然有了不少進(jìn)展，但是與上海相比就有不少差距。筆者認(rèn)為，要縮小差距的最好辦法除了要解決以上問題之外，必須利用互聯(lián)網(wǎng)，使居民醫(yī)療健康信息一體化，使健康檔案真正成為活檔案，這樣才能使資源互聯(lián)互通和信息共享，才能避免不必要的重復(fù)檢查，才能使家庭醫(yī)生有據(jù)可查、可參考。家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)化管理還得學(xué)習(xí)上海，5年前，筆者考察上海時(shí)所發(fā)現(xiàn)的差距，并沒有縮小多少。在全國(guó)評(píng)選的百?gòu)?qiáng)社區(qū)服務(wù)中心中，全廣東只有4個(gè)，而且還都在廣州。上海則大大超越廣州。

所以，差距有時(shí)候不在資金上，而在觀念上。

作者為廣東衛(wèi)生廳原副廳長(zhǎng)、巡視員

編輯/本刊記者 徐書賢