謝延 李建武 陸斌白國璽 古雨濃

不同固定方式治療胸腰椎骨折的近期療效觀察

謝延 李建武 陸斌白國璽 古雨濃

目的后路經傷椎椎弓根釘固定方式與跨傷椎椎弓根釘內固定治療胸腰段椎骨折臨床效果觀察，探討胸腰椎骨折不同固定方式的可行性及有效性。方法回顧分析2012年9月～2015年9月83例胸腰椎骨折患者的資料，分別采用跨傷椎椎弓根螺釘固定44例，經傷椎椎弓根螺釘固定39例，其中男性48例，女性35例，平均年齡42.5歲。觀察對比術前、術后、術后12、18個月時Cobb角及傷椎前后緣高度的變化情況。結果所有患者術后隨訪12～24個月，平均17.6個月。術后兩組患者矯正度均存在丟失現(xiàn)象，術后12、18個月時椎體前緣高度及椎體后緣高度變化方面兩組間比較無統(tǒng)計學差異（>0.05）。兩組間Cobb角矯正度丟失率有統(tǒng)計學差異（<0.05），跨傷椎固定組術后12個月時的Cobb角與術后比較差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），經傷椎固定組術后12個月時的Cobb角與術后比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）；跨傷椎固定組術后18個月時的Cobb角與術后比較差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），經傷椎固定組術后18個月時的Cobb角與術后比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。結論經傷椎固定組與跨傷椎固定組，均能改善椎體前緣高度比和Cobb角，本文中經傷椎固定組能夠更好地維持脊柱矯正度，是胸腰椎骨折經后路治療中較好的選擇。

胸腰椎骨折；椎；骨折內固定術；弓根釘

胸腰椎骨折是臨床常見疾病，目前多采用經后路椎弓根釘內固定，其中跨傷椎上下椎體植入椎弓根釘復位固定是常用的手術方法之一。近年來國內外有報道胸腰段椎體骨折經傷椎固定的手術方式[1-3]，但對于采用哪種手術方式更具優(yōu)勢，目前仍有很大爭議。本文分析我院骨科兩種不同固定方式治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 患者一般資料

1.2 手術方法

患者均于傷后3～5天進行手術治療，手術均由同一組醫(yī)生共同完成，椎弓根釘內固定材料均為國產通用內固定系統(tǒng)。患者取俯臥位，采用全身麻醉，肩部、雙側髂骨及雙膝下墊枕，采用后正中入路，充分暴露傷椎及上下椎體?？鐐倒潭ńM（44例）：在C臂引導下準確定位傷椎，完成傷椎上下位椎體經椎弓根置釘、裝棒、復位及固定，根據(jù)受傷情況其中15例患者進行椎管探查。經傷椎固定組（39例）：在C臂引導下準確定位傷椎，完成傷椎及其上下位椎體經椎弓根置釘、裝棒、復位及固定，其中11例患者進行椎管探查。

圖A跨傷椎固定術前術后對比

圖B經傷椎固定術前術后對比

1.3 術后處理

患者手術順利，術后給予抗炎、支持對癥治療，觀察傷口引流量，術后早期拔除引流管，根據(jù)術后傷口恢復情況，均于術后14～16天拆除傷口縫線。術后第2天囑咐患者在床上主動雙側踝關節(jié)背伸運動、雙下肢支腿抬高運動，術后21～25天在胸腰支具保護下床邊站立或行走。兩組患者均于術后12～16個月取出內固定。

1.4 療效評價

對比術前、術后、術后12、18個月時Cobb角及傷椎前后緣高度的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，對兩組患者計量資料的比較采用獨立樣本檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗，<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前兩組患者的年齡、性別、骨折節(jié)段、Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度及Frankel分級均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。

兩組患者術前、術后18個月時Frankel分級分布情況比較（表2），無統(tǒng)計學差異（>0.05）。

表2 兩組病患術前、術后18個月時的脊髓神經功能Frankel分級分布情況（例）

兩組病患術前、手術后，術后12、18個月復查時，Cobb角、傷椎體前緣高度及椎體后緣高度的變化情況（表3～5）。在術后Cobb角矯正、椎體前緣高度及椎體后緣高度方面兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），術后12、18個月時椎體前緣高度及椎體后緣高度方面兩組間比較無統(tǒng)計學差異（>0.05）。術后兩組患者矯正度均存在丟失現(xiàn)象，跨傷椎固定組術后12個月時的Cobb角與術后比較差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），經傷椎固定組術后12個月時的Cobb角與術后比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）；跨傷椎固定組術后18個月時的Cobb角與術后比較差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），經傷椎固定組術后18個月時的Cobb角與術后比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），兩組間Cobb角矯正度丟失率有統(tǒng)計學差異（<0.05）。

3 討論

從脊柱的解剖力學分析看，胸腰段具有較大范圍的活動度，在直接或間接的暴力作用下更易造成損傷。近年來，經傷椎固定技術成為治療胸腰椎骨折一種新的手術方式，有很多爭議。對于胸腰椎骨折椎弓根完整同時無脊髓損傷，無需考慮減壓，可以采用后路改造經傷椎椎弓根螺釘固定技術，通過重建脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，預防脊髓損傷[1-3]。而本研究的結果顯示，兩組患者在術后Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度方面無統(tǒng)計學差異，在術后12、18個月時椎體前緣高度、椎體后緣高度方面也無統(tǒng)計學差異。陳藝等[4]通過對短節(jié)段椎弓根定固定術生物力學研究，研究傷椎置釘固定方式的力學穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)傷椎置釘能夠提供較好的后凸畸形矯正。分析兩組患者的術后及隨訪情況，經傷椎固定可以更好的改善和維持椎體前緣高度及矯正度數(shù)，在其他方面，并未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢?？紤]其原因可能為：經傷椎椎弓根釘固定方式有嚴格的適應癥選擇；是否應同時進行傷椎植骨融合[5]等。國內外一些學者認為[6,7]，經傷椎固定治療從某種意義上可能加重受傷椎體進一步損傷，同時對于前后縱韌帶未斷裂，行跨傷椎椎弓根固定的穩(wěn)定性足以滿足臨床需要，不必再行傷椎固定。但另一些學者則認為[8,9]，胸腰椎骨折椎弓根完整時，可以通過椎弓根對上終板直接進行撬撥復位，此時傷椎置釘?shù)炔僮饕蜃倒暾h離神經脊髓。和跨傷椎固定比，經傷椎固定不但可以在固定強度方面具有一定的優(yōu)勢，結合植骨融合，可增加愈合進度和強度。而且在遠期可以更好的維持重建椎體的矯正度數(shù)。

表3 兩組患者術前、術后、術后12、18個月復查時，Cobb角變化情況（°，）

表3 兩組患者術前、術后、術后12、18個月復查時，Cobb角變化情況（°，）

*與術后相比，<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

組別術前術后矯正度術后12個月術后18個月術后18個月丟失度跨傷椎固定組經傷椎固定組19.8±1.7 19.5±2.1 5.3±0.9 4.7±1.1 15.5±1.3 15.2±1.1 7.6±1.9*5.2±1.3 9.8±1.2*5.1±1.8 4.9±0.9 0.4±0.2

表4 兩組患者術前、術后、術后12、18個月復查時，椎體前緣高度百分比的變化情況（%，）

表4 兩組患者術前、術后、術后12、18個月復查時，椎體前緣高度百分比的變化情況（%，）

組別術前術后術后12個月術后18個月跨傷椎固定組經傷椎固定組60.6±10.2 59.3±13.6 86.8±10.1 88.3±9.2 86.2±10.9 88.1±9.6 85.9±9.3 87.9±10.2

表5 兩組患者術前、術后、術后12、18個月時椎體后緣高度百分比的變化情況（%，）

表5 兩組患者術前、術后、術后12、18個月時椎體后緣高度百分比的變化情況（%，）

組別術前術后術后12個月術后18個月跨傷椎固定組經傷椎固定組87.5±11.2 88.3±10.6 89.8±9.1 90.3±9.7 95.2±8.6 96.1±8.0 97.9±8.1 98.9±9.6

Howard等[10]研究證明，剛性固定后鄰近節(jié)段的生物力學效應會發(fā)生一些改變，如活動代償性增大、應力集中、穩(wěn)定性丟失，并加速鄰近節(jié)段退變。有臨床觀察一組腰椎融合術后鄰近椎間盤的退變，發(fā)現(xiàn)隨著固定節(jié)段的增加，鄰近椎間盤退變也明顯增加[10]。經傷椎固定比跨傷椎固定其固定更加堅固，有待更進一步的臨床隨訪才能確定其是否會加速鄰近節(jié)段的退變。

同其他內固定方式相比，經胸腰椎后路傷椎椎弓根釘復位固定的同時，是否同時進行傷椎椎體成形[11,12]或植骨融合[13]也存在很大爭議Guven[14]的研究報道中，其中部分患者采用經傷椎置釘固定，同時也并未進行植骨融合，這些患者仍維持較好的脊柱矯正度。后路椎弓根釘復位固定術后，矯正度數(shù)部分丟失的原因較多。目前認為是多因素作用的結果，包括受傷的嚴重程度、手術方式的選擇、內固定材料、患者的骨密度等多因素，是否需要同時完成椎體成形或植骨融合，應當根據(jù)各方面因素全面考慮，對于損傷不嚴重、術前穩(wěn)定性尚可，可單純行椎弓根釘復位固定術；而術前穩(wěn)定性較差的，可同時進行椎體成形或植骨融合。

綜上所述，本文在經傷椎椎弓根釘固定治療組中，術后傷椎椎體高度恢復良好，能很好的維持胸腰椎椎體矯正度，筆者認為，經傷椎固定為短節(jié)段固定，患者骨質密度對內固定遠期穩(wěn)定產生影響，所以，對青壯年患者，更為有效。在嚴格選擇手術適應癥前提下，經傷椎內固定治療胸腰椎骨折是一種可靠且有效的手術方式。

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Curative effect observation of different fixation methods for thoraco-lumbar fracture

XieYan,LiJianwu,LuBin,etal.DepartmentofOrthopedics,Shaanxi Armed PoliceCorpsHospital,Xi'anShaanxi, 710054,China

Objective to posterior vertebral pedicle screw fixation and observed inter vertebral pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar vertebral fractures of thoracolumbar fracture clinical effect,feasibility and effectiveness of different fixation methods.Methods Retrospective analysis of Sep 2012 to Sep 2015 83 cases of thoracolumbar fracture patients,using inter vertebral pedicle screw fixation in 44cases,vertebral pediclescrewfixationin 39cases,there were 48 males and 35 females,the average age of 42.5 years.Preoperative and postoperative(7 days),12,18 months after the Cobb angle and the height of the anterior and posterior margin of the injured vertebra were observed and compared. Results All patients were followed up for 12 to 24 months with an average of 17.6 months.There was no significant difference between the two groups in the two groups after operation,the height of the leading edge of the vertebral body and the height of the posterior edge of the vertebral body in 12 and 18 months after operation,there was no significant difference betweenthegroups(>0.05).Between the twogroupsCobb anglecorrectionlossratewas statisticallydifference (<0.05),the across vertebral fixation group 12 months after operation the Cobb angle and the 7 day after surgery the differencewas statisticallysignificant(<0.05),with Cobbat12monthspostoperative vertebralfixationgroupandoperation angle after 7 days compared with no significant difference(>0.05);the across vertebral fixation group 18 months after operation the Cobb angle and the 7 day after surgery the difference was statistically significant(<0.05),with Cobb at 18 months postoperative vertebral fixation group angle and postoperative day 7 there was no significant difference (>0.05).Conclusion Vertebral fixation group and across vertebral fixation group,can improve the ratio of anterior vertebral height and Cobb angle,and in this paper,vertebral fixation group has better effect on maintaining the spinal correction,is the better choice for posterior thoracic and lumbar fractures treatment.

Thoracolumbar fracture;Vertebral;Fracture fixation;Pedicle screw

R631

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.013

swgk2016-09-00216

謝延（1971-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科

2016-09-18)

武警陜西總隊醫(yī)院骨二科，陜西西安710054