溫曉陽 余凱龍 何東生 廖勁松 周瑜斌

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療癥狀性陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折*

溫曉陽 余凱龍 何東生 廖勁松 周瑜斌

目的探索一種治療癥狀性陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療方法。方法2012年11月～2015年6月采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療陳舊性老年骨折疏松椎體骨折骨不連病人66例，72個(gè)椎體。結(jié)果術(shù)中、術(shù)后無脊髓及神經(jīng)根損傷情況發(fā)生。發(fā)生椎間隙滲漏3個(gè)椎體（考慮患椎有終板損傷），椎弓根滲漏1個(gè)椎體，無感染、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者脊柱后凸畸形無明顯改善，術(shù)前、術(shù)后患椎椎體高度恢復(fù)不明顯，16個(gè)椎體有10%～20%左右高度恢復(fù)，術(shù)前、術(shù)后患椎椎體高度恢復(fù)不明顯，16個(gè)椎體有10%～20%左右高度恢復(fù)，術(shù)前、術(shù)后椎體的后凸角度變化不大，6個(gè)椎體后凸角度有10°左右的減少。所有患者術(shù)后腰背疼痛明顯緩解，腰背肌力量明顯增大，有7例患者仍感有腰背痛，但服用止痛藥有效，采用視覺模擬評分（VAS）評分法，由術(shù)前的（8.8±1.8）分下降為術(shù)后的（2.5±0.81）分（<0.01），采用剔除性功能的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分，由術(shù)前的（41.6±27.1）分下降為術(shù)后的（16.8±6.2）分（<0.05）；經(jīng)6～36個(gè)月隨訪（平均17.2個(gè)月）無一例疼痛術(shù)后復(fù)發(fā)，椎體高度經(jīng)X線片檢查術(shù)后無改變，患椎內(nèi)骨水泥彌散良好。結(jié)論P(yáng)VP術(shù)可以很好地緩解癥狀性陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的疼痛，明顯改善臨床癥狀，值得廣泛應(yīng)用。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；陳舊性；骨質(zhì)疏松性椎體骨折

隨著人口老齡化的到來，老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的病人不斷增多，有一部分病人因缺乏對骨質(zhì)疏松性椎體骨折的了解，拒絕或懼怕手術(shù)治療而又不經(jīng)系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，以至演變成慢性疼痛。這些患者絕大部分為應(yīng)力性疼痛，即臥床休息時(shí)疼痛消失或明顯緩解，翻身可引起疼痛，坐起或行走時(shí)疼痛明顯加重[1]，保守治療常常無效。我科從2012年11月～2015年6月，采用PVP術(shù)治療癥狀性陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折病人66例，獲得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例患者72個(gè)椎體，其中男27例，女39例，年齡69～92歲，平均79.2歲；骨折部位T102例、T119例、T1215例、L117例、L216例、L310例、L43例；有6個(gè)患者合并2個(gè)椎體骨折，病程從初發(fā)癥狀到入院就診時(shí)間，4.6～18.3個(gè)月，平均8.5個(gè)月。臨床癥狀：均為應(yīng)力性疼痛，即臥床休息時(shí)疼痛消失或明顯緩解，翻身可引起疼痛，坐起或行走時(shí)疼痛明顯加重[1]，無神經(jīng)根及脊髓受壓癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后均常規(guī)行胸、腰椎正側(cè)位片X線片、MRI檢查，少數(shù)患者行了CT檢查，X線正側(cè)位片顯示椎體受壓程度，即發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)線樣或囊腔樣透光區(qū)；MRIT1W1表現(xiàn)為低信號區(qū)，T2W1圖像上表現(xiàn)為局限的或狹窄的高信號（液體），也稱流體聚集征[2]，有時(shí)也呈低信號（氣體）；CT掃描顯示椎體內(nèi)低密度影其邊緣是硬化的高密度骨質(zhì)。排除凝血功能障礙，有部分病人入院前多次腰椎正側(cè)位X線片顯示患椎高度有進(jìn)行性塌陷。

1.3 手術(shù)方法

66例患者全部采用局部麻醉、俯臥位、墊高胸部及雙側(cè)髂前上棘，使腹部懸空，脊椎呈過伸位。C臂定出患椎右側(cè)椎弓根影，C臂引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺通過右側(cè)椎弓根進(jìn)入患椎，導(dǎo)針進(jìn)入患椎骨缺損處，建立直徑4.5 mm中空工作通道，用空心鉆將患椎骨缺損處進(jìn)行擴(kuò)大，然后將骨水泥調(diào)勻抽絲狀時(shí)經(jīng)工作通道椎注入患椎，經(jīng)C臂觀察確認(rèn)灌注滿意后（一般4～6 mL），取出工作通道，術(shù)畢。

2 結(jié)果

患者為老年女性，78歲，因平地跌倒致腰背部疼痛不適6個(gè)月。圖A、B為術(shù)前X線檢查；圖C、D為術(shù)前MRI檢查；圖E為術(shù)后X檢查所示骨水泥填充及彌散良好。

本組患者均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間每個(gè)椎體20～30分鐘（平均23.6分鐘），每個(gè)椎體骨水泥的灌注量為4～6 mL（平均4.9mL）。術(shù)中、術(shù)后無脊髓及神經(jīng)根損傷情況發(fā)生。發(fā)生椎間隙滲漏3個(gè)椎體（考慮患椎有終板損傷），椎弓根滲漏1個(gè)椎體，無感染、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者脊椎后凸畸形無明顯改善，術(shù)前、術(shù)后患椎椎體高度恢復(fù)不明顯，有16個(gè)椎體有10%～20%左右高度恢復(fù)，術(shù)前，術(shù)后椎體的后凸角度變化不大，有6個(gè)椎體后凸角度有10°左右的減少。所有患者術(shù)后第1天戴胸腰骶支具下床行走，術(shù)后2～3天出院，并持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松藥物治療，所有患者術(shù)后腰背痛明顯緩解，腰背肌力量明顯增大，有7名患者仍感腰背有痛，但服止痛藥有改善。VAS評分由術(shù)前的（8.8±1.8）分下降為術(shù)后的（2.5±0.81）分（<0.01），采用剔除性功能的ODI評分[3]，由術(shù)前的（41.6±27.1）分下降為術(shù)后的（16.8±6.2）分（<0.05）；經(jīng)6～36個(gè)月（平均17.2個(gè)月）隨訪，無一例疼痛術(shù)后復(fù)發(fā)，椎體高度經(jīng)X線片檢查術(shù)后無改變，患椎內(nèi)骨水泥彌散良好（如下圖）。

3 討論

國內(nèi)患者由于對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折缺乏認(rèn)識(shí)，通常選擇口服止痛藥物，間斷臥床等保守治療方法，長期間斷的臥床加劇了骨量的進(jìn)一步丟失，病情進(jìn)一步加重[4]，以至演變成癥狀性陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折。這些患者胸腰椎X線片顯示椎體的塌陷絕大部分超過1/2，有一部分椎體塌陷超過2/3高度，在側(cè)位片上可見椎體裂隙征，MRI T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號或低信號（取決于液體或氣體），也稱流體聚集征[1,2]。因此國內(nèi)外稱該病為“kümmell病”或“創(chuàng)傷后椎體骨壞死”、“椎體假關(guān)節(jié)”、“椎體遲發(fā)性塌陷”等，筆者稱其為陳舊性椎體骨折骨不連。

這類患者病程長，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身體功能，迫使部分陳舊性老年骨質(zhì)疏松椎體骨折骨不連患者選擇手術(shù)治療。但是這類患者年齡大，合并多種內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，難以達(dá)到有效的把持力，而使手術(shù)失效；因此PVP或PKP成為首選；而陳舊性老年骨質(zhì)疏松椎體骨折骨不連的患者，骨折端骨質(zhì)硬化，缺乏應(yīng)變能力，骨折周圍為纖維疤痕組織包裹，穿刺的阻力會(huì)增大，患椎撐開難度大，恢復(fù)患椎高度的可能很低[5]；如果采用PKP術(shù)，球囊方向難以控制，容易造成球囊破裂[6]；另在球囊擴(kuò)張過程中，會(huì)造成患椎縫隙中凹凸不平的空隙變成光滑的骨壁，PKP術(shù)后骨水泥在患椎中無法滲透鉚合，以至術(shù)后疼痛不能緩解，甚至造成術(shù)后骨水泥的向椎體前側(cè)脫出等并發(fā)癥[7，8]。

陳舊性骨質(zhì)疏松椎體骨折的治療目的是緩解疼痛改善癥狀，而非復(fù)位壓縮的骨折及改善脊柱后凸畸形[9]；這類病人PVP術(shù)后骨水泥能很好的彌散在患椎的空洞及縫隙中，即刻起到了患椎的固定及強(qiáng)化作用，本組病人術(shù)后即感疼痛明顯緩解，術(shù)后第2天可自主下床活動(dòng)；況且PVP術(shù)可以在椎體壓縮骨折發(fā)生較長的時(shí)間甚至部分愈合的情況下仍可以實(shí)施，在骨折壓縮程度超過50%，甚至超過2/3都可以獲得比較滿意的療效。但國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[10]，治療陳舊性椎體骨折，PVP術(shù)的骨水泥滲漏高達(dá)50%～75%，骨水泥滲漏的原因包括以下幾個(gè)方面：沿著骨壁手術(shù)損傷漏，如椎弓根內(nèi)，外壁和椎體前壁；沿著滋養(yǎng)孔入椎管；沿著靜脈竇開口漏；沿著骨折造成的縫隙漏；沿著胚胎遺跡漏。陳舊性椎體骨不連的患者，患椎的空洞及縫隙周圍都布滿了疤痕纖維組織，只要穿刺得當(dāng)，穿刺針不造成骨壁的損傷，且準(zhǔn)確置入空洞或裂隙中，不造成纖維瘢痕組織撕裂，患椎的周圍形成了瘢痕組織包裹，使骨水泥滲漏的幾率明顯減少，其骨水泥的滲漏率比新鮮骨折還要少。本組病人72個(gè)椎體，發(fā)現(xiàn)4個(gè)椎體滲漏，滲漏率為5.6%，其中3個(gè)椎體考慮有終板損傷以至造成了椎間盤滲漏，1個(gè)椎體為工作通道拔除過早，造成椎弓根的滲漏，且椎體高度的恢復(fù)并不一定獲得預(yù)想效果，因?yàn)樽刁w壓縮骨折發(fā)生前都可能有不同程度的椎體塌陷，椎體呈現(xiàn)出的止痛機(jī)制不是椎體高度的恢復(fù)而是患椎的穩(wěn)定[11]。

總之，有良好穿刺水平，工作通道置入患椎的空洞或裂隙中，在骨水泥抽絲狀注入患椎，PVP術(shù)可以很好地緩解癥狀性陳舊性骨質(zhì)疏松椎體骨折患者的疼痛，明顯改善臨床癥狀，隨訪6～36個(gè)月癥狀無反復(fù)，是值得推廣的一種治療手段。

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R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.018

swgk2016-06-00153

溫曉陽（1961-）男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2016-06-30)

江西省衛(wèi)生計(jì)生委計(jì)劃課題（No.20151342）

江西省新余市人民醫(yī)院骨科，江西新余338000