曾卡斌 葉宏 廖明新

PKP治療老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折病例分析

曾卡斌 葉宏 廖明新

目的總結經(jīng)皮椎體后凸成形術（Percutaneouskyphoplasty,PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法筆者自2009年10月～2014年10月采用PKP術治療82例（96個椎體）骨質疏松性椎體壓縮骨折。男28例，女54例，平均年齡69歲。術后平均隨訪15個月。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行手術前后疼痛評估，觀察Cobb角變化及并發(fā)癥情況。結果本組病例手術均獲得成功，術后平均隨訪15個月。82例患者疼痛癥狀較術前均緩解，VAS評分由術前（7.7±0.83）分改善至術后1周（3.7±0.66）分，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）；Cobb角術前為（22.81±11.75）°，術后1周（12.11±5.35）°，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。本組有18例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，13例滲漏到椎體旁，未出現(xiàn)椎體后緣滲漏，均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；相鄰椎體骨折4例，傷椎再骨折5例。結論PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，緩解疼痛，恢復椎體高度迅速，并發(fā)癥少。

骨質疏松；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術；并發(fā)癥

椎體壓縮性骨折在骨質疏松癥患者中多見，保守治療方法可能導致患者骨質疏松加劇，及誘發(fā)血栓、感染等并發(fā)癥，還有部分老年患者不能嚴格臥床，早期下地活動，導致椎體進一步壓縮引起脊髓受壓，導致神經(jīng)受損癥狀[1]。經(jīng)皮椎體成形術（PVP）是成熟的脊柱微創(chuàng)技術之一，在其基礎上發(fā)展而來的PKP技術已成為治療骨質疏松性椎體骨折有效方法。我院自2009年10月～2014年10月運用PKP技術治療82例椎體壓縮性骨折患者（共96椎），現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

筆者自2009年10月～2014年10月采用PKP術治療82例（96個椎體）骨質疏松性椎體壓縮骨折。男28例，女54例，年齡60~86歲，平均（69±0.8）歲。本組共96例椎體，其中T81例，T104例，T1110例，T1233例，L120例，L213例，L311例，L44例。其中10例合并有腰骶部疼痛或者骶椎骨折，3例椎體前上方有骨塊，15例椎體前壁側壁不完整，4例椎體后壁不完整。

納入標準：患者有或無外傷史，出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適，伴腹痛或胸肋部疼痛。疼痛以平臥時減輕，站立活動或姿勢變化時加重；查體見脊柱病變部位棘突壓痛及叩擊痛明顯；X片、CT及MRI可見椎體壓縮性骨折，椎體骨小梁稀疏，骨質疏松改變。MRI STIR序列顯示椎體高信號；骨密度檢查提示骨質疏松或骨量減少；年齡≥55歲，T5-L5椎體壓縮性骨折，診斷明確且背部疼痛嚴重，疼痛與骨折椎體相關。

排除標準：無癥狀的穩(wěn)定性骨折；重度椎體壓縮性骨折，壓縮程度>75%；爆裂骨折導致的骨折塊后退引起明顯的椎管壓迫；有神經(jīng)損傷癥狀；椎體腫瘤；骨折椎體合并有骨髓炎；患者有凝血功能障礙或伴嚴重內科疾病或精神疾患者；對椎體成形器械或材料過敏者。

1.2 手術方法

患者全身麻醉或者局部麻醉，俯臥位，腹部懸空，調整手術臺使脊柱處于過伸位再次行體位復位。采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根入路，進針點位于椎弓根投影左10點、右2點處，與身體矢狀面呈15～20°夾角方向進針，用皮質開口器穿透皮質，插入導針，透視指引下將穿刺針經(jīng)椎弓根置入椎體后方，確定側位至椎體前中1/3交界處，正位不超過棘突邊緣。穿刺成功后，換工作套管，用3mm鉆頭透視監(jiān)測下通過套管鉆達椎體前緣，置入擴張球囊（壓力<300 psi）緩慢擴張，灌注顯影劑，當椎體復位滿意或球囊壁靠近上下終板或擴張壓力接近300 psi時停止擴張，退出球囊，填充達到拉絲期的骨水泥，單個椎體填充量（4.7±0.15）mL（3.5～7.0 mL），待骨水泥完全固化后退出套管。切口一般不作縫合，用創(chuàng)口貼行張力帶覆貼。

1.3 術后處理

術后預防性應用抗生素24～48小時，24小時后逐步下床活動；術后當天開始肌注密蓋息（鮭魚降鈣素，諾華制藥有限公司）50 U，1次/d，治療2周后改用鼻噴劑型，連續(xù)2個月；骨化三醇膠丸，每日1次；服用3個月；口服鈣爾奇D片，每次600 mg，每日2次。本組對于絕經(jīng)后女性患者給予必要的雌激素治療。

1.4 檢測指標與統(tǒng)計分析

運用VAS評分對患者術前、術后1周、術后6個月及末次隨訪進行疼痛緩解評估；測量術前、術后1周、術后6個月及末次隨訪時脊柱后凸Cobb角的變化。應用SPSS14.0統(tǒng)計學軟件處理分析；術前、術后1周、術后6個月及末次隨訪時椎體后凸Cobb角、VAS評分進行分析，<0.05為有顯著性差異。

2 結果

本組患者隨訪6～22個月，時間平均15個月，所有患者均順利完成手術，平均單椎手術時間約30分鐘。出現(xiàn)骨水泥滲漏18例（18.8%）；包括椎體前壁或外側壁滲漏13例，上終板滲漏入椎間隙2例，本組未見后側壁滲漏患者；術中球囊破裂1例，上述所有患者術中均未發(fā)生穿刺損傷脊髓、神經(jīng)根、血管，無肺栓塞以及心腦血管系統(tǒng)急性反應。所有患者均于術后1周、6月隨訪，VAS評分以及Cobb角結果見表。

表1 術前術后VAS評分、Cobb角（，分，°）

表1 術前術后VAS評分、Cobb角（，分，°）

術前術后1周術后6月末次隨訪VAS評分7.7±0.833.7±0.664.1±0.643.6±0.66 Cobb角22.81±11.7512.11±5.3511.83±7.2210.35±5.57

術后早期患者傷椎疼痛明顯緩解，隨訪中術前有腰骶部疼痛或者骶尾椎骨折的患者，術后仍有不同程度的腰骶部疼痛。平均VAS評分統(tǒng)計對比手術前后差異有統(tǒng)計學意義（均<0.05），傷椎Cobb角手術前后差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），但是術后各次隨訪間無顯著差異。隨訪中有5例患者再次出現(xiàn)腰背疼痛癥狀，其中4例患者為出院后不慎摔倒后出現(xiàn)，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)原骨折椎體上方椎體再次骨折，再次行PKP治療后疼痛癥狀消失；5例患者出現(xiàn)病椎再骨折，椎體高度丟失，Cobb角不同程度增大。

3 討論

近年來，骨質疏松人數(shù)逐年上升，老年患者多見于胸腰椎椎體壓縮性骨折。PKP在恢復椎體高度的同時糾正脊柱后凸畸形，能迅速緩解椎體壓縮性骨折所致的疼痛，作為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效微創(chuàng)治療方法，其適應癥也相對較寬[2]，風險性也更低[3]，比常規(guī)開放手術更容易讓老年椎體壓縮性骨折患者接受。本組骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者施行PKP治療，術后第2天即可下地活動，極大縮短了住院時間以及康復過程，生活質量明顯改善；術后及隨訪時VAS評分較術前明顯改善，脊柱后凸角度較術前明顯矯正，大部分恢復了脊柱生物力線。但隨著隨訪時間的延長，術后6月后部分患者有疼痛增加的趨勢。分析可能是與患者自身骨質疏松所引起的靜息痛，以及術后椎體再次骨折或者臨近節(jié)段椎體壓縮性骨折所引起的疼痛相關[4]。

PKP做為一種安全有效治療老年椎體骨折的方法，術前選擇合適病例，嚴格手術指征，能獲得滿意的臨床效果，但目前也有相當比例病例出現(xiàn)骨水泥滲漏[5]。Carmen等[6]回顧分析了424例患者（525個椎體）行PKP術后，18.3%的病例出現(xiàn)了骨水泥滲漏，與本組18.8%的滲漏率相當。分析骨水泥滲漏的原因主要有：與椎體的骨折位置及骨水泥注入過早、注入量較多有關。另外骨水泥的滲漏和骨水泥的注入量有關，注入量越多，骨水泥發(fā)生滲漏的幾率越大[7]。骨水泥注射結束后，如推注桿拔出過早或未施加壓力，未硬化的骨水泥容易自穿刺針工作通道滲出，出現(xiàn)“拖尾征”。與椎體內的血管分布相關。胸腰段椎體椎內靜脈叢主要位于椎體后部，CT測量發(fā)現(xiàn)椎體內部有一個無血管溝分布相對恒定的區(qū)域，位于椎弓根平面前部的中央?yún)^(qū)域，椎基靜脈孔位于椎體后緣，如穿刺針偏后，椎體骨折線或椎體骨折造成的椎體內裂隙與靜脈孔相連，容易發(fā)生椎管內滲漏和血管內滲漏[8,9]。

在隨訪中，有5例患者出現(xiàn)了術后傷椎椎體高度再丟失的現(xiàn)象。筆者認為主要有以下幾個原因：骨水泥對骨折部位的充填不足，有研究顯示骨折術后椎體高度的維持與骨水泥的填充體積相關[10]。骨水泥在椎體內凝固形成團塊，但若其與上下終板之間存在間隙，則這些區(qū)域在終板與骨水泥團塊相互的應力作用下容易壓縮，因此術中對于骨水泥的充填部位和彌散形態(tài)是有要求的。嚴重的骨質疏松是椎體強化術后再發(fā)骨折的高危因素，規(guī)范的抗骨質疏松治療可以降低手術椎體再發(fā)骨折及其他椎體新發(fā)骨折的風險[11]。術前椎體壓縮程度大，局部Cobb角越大，相應的手術椎體再骨折的風險越高[12]。基于以上因素的分析，可根據(jù)骨折分布區(qū)域，決定穿刺針的方向以及球囊擴張的部位，盡可能糾正Cobb角，改善矢狀面失衡，并使骨水泥盡可能充填于骨折區(qū)域，尤其對于椎體上中部以及前部骨折，有效充填應彌散至椎體的上部和前部，且盡可能達到上下終板。

另外由于PMMA骨水泥在凝固過程中形成局部高溫，容易導致周圍組織熱壞死，尤其是有骨水泥滲漏時容易導致脊髓神經(jīng)根的損傷，因此目前有研究在PMMA骨水泥中混入含相變材料的微膠囊可以顯著降低熱壞死區(qū)[13]。

肺栓塞為手術嚴重并發(fā)癥，本組未見。椎體成形術中骨水泥尚較稀薄時推注，或注射時壓力較大，使PMMA經(jīng)椎體內靜脈叢走行，如果進入腔靜脈系，肺栓塞就可能發(fā)生。預防骨水泥靜脈叢內滲漏是預防肺栓塞的關鍵環(huán)節(jié)，同時術中行心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓及血氧飽和度。操作過程中注意詢問患者有無不適，如患者有心慌憋氣等不適且血壓、血氧飽和度下降，應停止手術，吸氧，行血氣分析，觀察，如有異常考慮肺栓塞，積極治療。

綜上，PKP術治療骨質疏松性椎體骨折具有較好的止痛效果，手術時間短，創(chuàng)傷小，安全性高。

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R681.5

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.021

swgk2016-09-00225

曾卡斌（1978-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-09-30）

福建醫(yī)科大學附屬南平市第一醫(yī)院骨科，福建南平353000