李廣章蔣召芹劉志新

“錨定法”單開門椎管擴大成形術在多節(jié)段脊髓型頸椎病的應用和療效分析

李廣章1蔣召芹2劉志新1

目的探討“錨定法”單開門椎管擴大成形術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。方法選擇2014年6月～2015年5月來我院就診且符合要求的脊髓型頸椎病患者40例。隨機分成兩組，常規(guī)組20例患者行C3-7單開門椎管擴大成形術，改良組20例患者行“錨定法”單開門椎管擴大成形術，即對C3-6單開門椎管擴大，對C7椎板造穹窿減壓，保留了C7棘突。記錄兩組手術時間、術中出血量、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況、神經(jīng)功能改善情況及軸性癥狀發(fā)生率。于術后1、3、6、12個月，由獨立的評估人員進行嚴格隨訪，對手術整體療效行對比分析研究。結果改良組在手術時間、手術出血量、術中并發(fā)癥方面和常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），但改良組的術后并發(fā)癥明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。根據(jù)術后隨訪JOA評分情況可見，和術前相比，常規(guī)組和改良組情況都得到了明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），但兩組患者在手術1、3、6、12個月手術JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。改良組軸性癥狀的發(fā)生率為20%，明顯低于常規(guī)組的50%，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。結論相比常規(guī)的單開門椎管擴大成形術，改良后的術式一樣有減壓效果，促進神經(jīng)功能恢復的同時又能降低術后軸性癥狀發(fā)生率。

“錨定法”單開門椎管擴大成形術；軸性癥狀；脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎?。–ervicalspondylosismyelopathy,CSM）是脊髓壓迫癥之一，主要是脊椎壓迫造成的脊髓功能障礙，占全部頸椎病的10%～15%，嚴重可致殘[1]。因脊髓被侵襲的節(jié)段不同，患者的臨床表現(xiàn)不盡相同。大多數(shù)患者上肢體多損傷下運動神經(jīng)元通路，表現(xiàn)為手無力，無法完成精細動作，隨著病情惡化，可能出現(xiàn)手肌肉萎縮。下肢體多出現(xiàn)上運動神經(jīng)元通路異常，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，步履蹣跚，痙攣步態(tài)。因其改變是漸進且不可逆的，所以該病具有起病緩慢，治療效果差的特點。目前藥物和保守治療只能暫時緩解，所以該病一經(jīng)確診大多采取手術治療。目前，單開門椎管擴大成形術在治療CSM上效果已在臨床上得到證實，術后患者神經(jīng)功能恢復良好[2]。但這種固定法的缺陷隨著隨訪時間的推移也逐漸暴露出來，譬如頸肩部酸痛、肌肉痙攣等軸性癥狀（Axial symptoms,AS）以及頸椎活動度丟失等，其發(fā)生率可達45%～80%[3]。近年來各國脊柱外科醫(yī)生開始嘗試使用各種改良術式以降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，例如：FASTIN錨釘法頸椎單開門椎管成型術；錨定法并保留C7棘突的單開門頸椎管擴大椎板成形術等[4]。河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院申勇教授查閱國內(nèi)外大量相關文獻，學習借鑒先進手術方法并成功應用于臨床，即對單開門椎管擴大，對C7椎板造穹窿減壓，保留C7棘突，此方法在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病方面取得了良好臨床效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2015年5月期間于我院門診診斷為脊髓型頸椎病的患者40例，男23例，女17例，年齡50～75歲，平均（65.3±2.6）歲，病程2～48個月，平均（9.7±2.9）個月。所有患者手術均由同一醫(yī)師操作，術后隨訪12個月?；颊咭话阗Y料差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性，詳見表1。根據(jù)Excel表格隨機數(shù)字表法隨機分為兩組：傳統(tǒng)的單開門椎管擴大成形術（傳統(tǒng)組）和錨定法單開門椎管擴大成形術（改良組）；根據(jù)《實用骨科學》制定診斷標準如下：具有頸髓損害的臨床表現(xiàn)，如：上肢麻木無力，下肢行走不穩(wěn)，痙攣等，并且有逐漸加重的趨勢；CT、MRI提示脊髓退變，病變節(jié)段與臨床表現(xiàn)一致；肌電圖提示頸髓病變，并排除外肌萎縮側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)腫瘤、末梢神經(jīng)炎等疾病；至少3個脊髓節(jié)段受累。納入標準：符合上述診斷標準的患者；年齡限制在50～75歲患者；初次治療，未接受其他方式治療的患者。排除標準：合并其他頸椎性疾病，如頸椎型骨折等；有嚴重骨質(zhì)疏松者；頸椎不穩(wěn)或頸椎變直。該研究已征得我院倫理協(xié)會同意，患者及家屬知情同意并簽字。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術方法

改良組：經(jīng)影像學資料檢查后，采取頸后入路，充分暴露C3-6椎板、關節(jié)突及棘突，棘突基底部打孔，使兩側(cè)椎板和小關節(jié)結合處成“V”型，選病情較重的一側(cè)為開門側(cè)，另一側(cè)為門軸側(cè)，在門軸側(cè)置入Depuy錨釘。錨釘根部絲線經(jīng)同節(jié)段棘突根部的預穿孔穿過，開門后拉緊絲線并打結，使椎板保持在約45°，以椎板咬骨鉗潛行咬除C7部分椎板及間的黃韌帶。用槍鉗去除C7椎下緣、中間的松質(zhì)骨，已達到減壓的目的。常規(guī)留置引流管，縫合傷口。術后3天開始離床活動，術后患者頸圍領固定2周。

1.3 觀察指標

記錄各組手術時間、術中出血量、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用JOA評分評價術前、術后患者神經(jīng)功能恢復情況，所有的患者術前及術后1、3、6、12月隨訪時均進行JOA評分情況，并進行統(tǒng)計學分析。術后軸性癥狀情況對比：根據(jù)曾巖等對軸性癥狀評定標準[5]，分為優(yōu)、良、可、差4個等級，將評定為優(yōu)和良者定為無軸性癥狀，可和差者為有軸性癥狀，計算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

患者的年齡、病程、JOA評分、關節(jié)活動度ROM、手術時間、手術出血量等采用表示，軸性癥狀發(fā)生情況用率表示，性別、術中并發(fā)癥、術后并發(fā)癥等定量資料采用方差分析，兩兩比較采用Dunnet-t比較，率采用2檢驗，<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術中各項資料對比

研究結果顯示，改良組在手術時間、手術出血量、術中并發(fā)癥和常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），但改良組的術后并發(fā)癥明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術中各項資料對比

2.2 兩組患者神經(jīng)功能恢復情況

根據(jù)術后隨訪JOA評分情況可見，和術前相比，常規(guī)組和改良組情況都得到了明顯改善（），兩組患者在術后1、3、6以及12個月的JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后JOA評分

2.3 兩組患者術后軸性癥狀情況對比

表4 兩組術后軸性癥狀發(fā)生率

3 討論

脊髓型頸椎病是骨科常見病和多發(fā)病，病程長，病癥嚴重，藥物治療和保守療法效果甚微，所以一般采取手術治療。目前臨床上關于此病的手術方式有多種，具體手術方式的選擇與病程長短、嚴重程度、脊髓病變的節(jié)段數(shù)有關[3]。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病而言，目前多采取單開門椎管擴大成形術，效果確切而且已在臨床上廣泛應用，患者術后神經(jīng)功能恢復良好，效果理想。然而術后患者容易出現(xiàn)軸性癥狀等并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為頸肩部、枕部持續(xù)性鈍痛及頭痛，出現(xiàn)一個或多個方向上的運動僵硬感[6]。軸性癥狀作為頸后入路手術所特有的并發(fā)癥其癥狀持續(xù)時間甚至長達10余年，成為影響患者術后健康的一大頑疾[7-9]。廣大學者們一直在努力研究發(fā)生機制，目前大多學者認為是術中損傷肌肉韌帶所致。因此，骨科學者一直在探尋一種有效方法，在單開門椎管擴大成形術的基礎上盡量保留頸后伸肌群的功能，防止術后軸性癥狀的發(fā)生。因頸半棘肌對頸椎的后伸功能有著重要影響，故對它的結構和功能的損傷也就關乎術后軸性癥狀的發(fā)生。目前，有專家學者在單開門術式的基礎上進行改良，對C7椎板造穹窿減壓，保留了C7棘突，有效地保護頸后肌群，且避免了縫線懸吊對小關節(jié)囊的刺激[10-12]。本文筆者學習借鑒國內(nèi)外大量文獻，采用前瞻性隨機對照研究法，探討錨定法并保留C7棘突的單開門頸椎管擴大椎板成形術的優(yōu)越性，為臨床上治療多節(jié)段脊髓型頸椎病提供更可靠的診療依據(jù)，進而提高脊髓型頸椎病的診療水平。

研究結果顯示，改良組在手術時間、手術出血量、術中并發(fā)癥和常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），但改良組的術后并發(fā)癥明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。根據(jù)術后隨訪JOA評分情況可見，和術前相比，常規(guī)組和改良組情況都得到了明顯改善兩組患者在手術1、3、6以及12個月手術JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。這說明改良后的手術式一樣有減壓效果，促進神經(jīng)功能恢復。改良組軸性癥狀的發(fā)生率為20%明顯低于常規(guī)組的50%，<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，這說明改良后術式能降低軸性癥狀發(fā)生率。主要是因為C7棘突為斜方肌、小菱形肌、頸背韌帶的附著點，傳統(tǒng)的C3-7單開門椎管擴大成形術術中不可避免的刺激到伸肌，術后3個月的頸托使得肌肉組織發(fā)生黏連，導致頸椎后伸角度丟失，進而軸性癥狀發(fā)生率增高[13]。而改良后術式通過對C7椎板造穹窿減壓，這樣減少了對C7棘突的刺激和損傷，又保證了脊椎后移的“弓弦效應”，同時減輕了手術創(chuàng)傷，為患者術后早日進行康復訓練和頸椎部正?；顒犹峁┝丝赡苄?，而且頸托時間短，避免了固定姿勢造成的肌肉黏連及沉重感，降低術后頸部僵硬及軸性癥狀的發(fā)生[14]。近年來國內(nèi)外學者對此報道甚多，HosonoN等[15]在傳統(tǒng)C3-7單開門椎管擴大成形術的基礎上進行改良，僅擴大C3-6之間的椎管實現(xiàn)脊椎減壓的目的，療效確切，手術時間短，并發(fā)癥少。Higashino K[16]也報道，保留C7棘肌僅進行C3-6脊椎板的手術操作，均提示神經(jīng)元壓迫癥狀得到改善，術后并發(fā)癥較少，這充分證實了C3-6階段開門方式的可行性。

雖然錨定法單開門C3-6段椎管擴大成形術在影響脊椎遠期功能和是否加重臨近節(jié)段退變等方面還不確定，還需要臨床大量、前瞻性的對比試驗予以證實。但無可否認，該方法減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，在恢復神經(jīng)元的同時，降低了軸性癥狀，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病安全、可行的手術方式。

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Application and effect analysis of"anchor"method in the treatment of multiple stage cervical spondylosis of spinal cord

LiGuangzhang1,JiangZhaoqin2,Liu Zhixin1.1 Department of Orthopaedics;2Department ofEmergency,Qinhuangdao First Hospital,Qinhuangdao Hebei,066000,China

Objective To explore the clinical effect of"anchoring method"in the treatment of multi stage cervical spondylosis myelopathy by single open door.Methods From Jun 2014 to May 2015,40 patients with cervical spondylosis myelopathy requirements were randomly divided into two groups in our hospital,normal group of 20 patients with C3-7laminoplasty,20 patients underwent modified anchor method unilateral open-door laminoplasty is to expand.C3-6unilateral open-doorexpansion of neckC7fornix decompressionretained the C7spinous process.The operationtime,intraoperative blood loss,intraoperativeand postoperative complications,improvement of neurologicalfunctionand incidenceof axial symptoms were recorded in the two groups.After 1 month,3 months,6 months and 12 months,the independent evaluation staff were followed up strictly.Results The modified group in the operation time,bleeding volume,postoperative complications and normal group,the difference was not statistically significant(>0.05),but the improvement of postoperative complications was significantly lower than the normal group,the difference was statistically significant (<0.05).According to the postoperative follow-up of JOA score compared with the preoperative,the routine group were improved significantly(<0.05),the difference was statistically significant,but the two groups of patients before surgery and 1 month,3 months,6 months and 12 months of surgery JOA score difference was statistically significant (>0.05).The incidence of axial symptoms in the improved group was 20%,significantly lower than that of the conventional groupof 50%(<0.05),the difference was statisticallysignificant.Conclusion Comparedwith thetraditionallaminoplasty,improved surgery has decompression effect,promote the recovery of nerve function and can reduce the incidence of postoperative axial symptoms,it is worthy of clinical application.

"Anchoring method"single open door;Axial symptom;Cervical spondylosis myelopathy

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.012

swgk2016-09-00211

李廣章（1982-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-09-12）

秦皇島市第一醫(yī)院1骨科；2急診科河北秦皇島066000