葉茂，鄒毅，李桂財，王明輝，王奎，冷華偉，張均泉

(中國貴航集團三〇二醫(yī)院，貴州安順561000)

人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療伴骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折效果觀察

葉茂，鄒毅，李桂財，王明輝，王奎，冷華偉，張均泉

(中國貴航集團三〇二醫(yī)院，貴州安順561000)

目的 探討人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療伴骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 選擇伴骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者92例，隨機分為對照組、觀察組各46例。觀察組采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對照組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及住院時間。術(shù)后3個月參照Harris髖關(guān)節(jié)評分評價臨床療效，計算優(yōu)良率。記錄兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥。于治療前、治療3個月后，采用X線骨密度檢測儀檢測骨密度。結(jié)果 觀察組術(shù)后下地時間短于對照組(P<0.05)。對照組優(yōu)17例、良14例、中8例、差7例、優(yōu)良率為67.39%，觀察組分別為25、18、2、1例及93.48%，觀察組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組治療后骨密度均高于治療前，觀察組治療后骨密度值高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療伴骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折效果較好，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進術(shù)后康復(fù)，有助于提高患者骨密度值。

老年人；骨質(zhì)疏松；股骨粗隆間骨折；人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；內(nèi)固定術(shù)；骨密度

股骨粗隆間骨折又被稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，常發(fā)生于老年人，以女性常見，發(fā)病率占全身骨折的3%～4%[1]。超過90%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于65歲以上老年人，其中35%～40%為不穩(wěn)定骨折，僅1/3的患者髖關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)至傷前水平[2]。目前，我國75～80歲老年人群中，男、女骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率分別為45%、69%[3]。骨質(zhì)疏松癥所致骨折大多為粉碎性骨折，同時受年齡、激素水平等因素影響，患者骨折后的愈合緩慢甚至不愈合，從而影響其預(yù)后[4]。因此，選擇合理、有效的治療方式，對于伴骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者具有十分重要的意義。手術(shù)療法主要有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定與人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，然而對骨質(zhì)疏松的高齡患者，行內(nèi)固定術(shù)時對內(nèi)固定物的放置位置要求較高，術(shù)后常出現(xiàn)因把持內(nèi)固定物的股骨頭頸部骨質(zhì)不夠堅硬，而造成內(nèi)固定術(shù)失敗的情況。而人工髖關(guān)節(jié)置換可獲得即刻穩(wěn)定，允許患者早期下地，避免了因長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[5,6]。2013年2月～2015年12月，我們采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療伴骨質(zhì)疏松癥的股骨粗隆間骨折老年患者，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院治療的伴骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者92例，男50例、女42例，年齡65～78(70.6±3.2)歲。骨折Evans分型Ⅲ型30例、Ⅳ型36例、Ⅴ型26例。均經(jīng)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT檢查確診股骨粗隆間骨折。按隨機數(shù)據(jù)表法分為對照組、觀察組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；經(jīng)雙極X線骨密度檢測符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；因創(chuàng)傷所致骨折；新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：因精神疾病、骨腫瘤或骨髓炎等所致的病理性骨折；因髖關(guān)節(jié)功能障礙等而致行走功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙、下肢多段骨折等影響康復(fù)鍛煉者。兩組性別、年齡、骨折部位、骨折類型等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。硬膜外或全身麻醉后，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸后進行截骨取出股骨頭?；俭y屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈膝90°，參照股骨遠端髁平面確定15°～20°前傾角，擴髓至合適大小，確保股骨柄置入后在髓腔內(nèi)的位置良好和骨質(zhì)的緊密壓配。安裝股骨柄試模，選擇合適大小的雙動股骨頭試模，復(fù)位后測試關(guān)節(jié)的活動度、穩(wěn)定性及下肢長度，再安裝假體，必要時用鋼絲或鈦纜固定大小粗隆骨折塊，沖洗關(guān)節(jié)腔再復(fù)位，放置引流管，縫合切口。對照組采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，行閉合牽引復(fù)位，于C臂X線機下透視復(fù)位滿意后再將其患肢內(nèi)收，于大粗隆上方作縱形切口，在大粗隆頂點，緊貼其內(nèi)側(cè)中、前1/3交界處插入導(dǎo)針。C臂X線機確認導(dǎo)針位置，進行近段擴髓。然后再將主釘插入，安裝瞄準(zhǔn)臂壁和鉆頭套筒。按照前傾角15°將導(dǎo)針置入至股骨頸中軸線，C臂X線機透視下確認位置合適后，沿導(dǎo)針方向于股骨外側(cè)鉆孔開口，并打入螺旋刀片。最后安裝遠端螺釘和尾帽，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及住院時間。術(shù)后3個月參照Harris髖關(guān)節(jié)評分評價臨床療效，Harris評分90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為中、<70分為差[7,8]，以優(yōu)+良評價優(yōu)良率。記錄兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥。于治療前、治療3個月后，采用X線骨密度檢測儀檢測骨密度值。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及住院時間比較 觀察組術(shù)后下地時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及住院時間比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 對照組優(yōu)17例、良14例、中8例、差7例、優(yōu)良率為67.39%，觀察組分別為25、18、2、1例及93.48%，觀察組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓4例、肺部感染3例、泌尿系感染4例、壓瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.26%；觀察組發(fā)生肺部感染2例、泌尿系感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.69%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組治療前后骨密度值比較 對照組治療前后骨密度值分別為(0.68±0.14)、(0.81±0.15)g/cm2，觀察組治療前后骨密度值分別為(0.70±0.13)、(0.88±0.16)g/cm2。兩組治療后骨密度值均高于治療前，觀察組治療后骨密度值高于對照組(P均<0.05)。

3 討論

對于老年骨質(zhì)疏松癥患者來說，因受機體衰老、營養(yǎng)及藥物等多種因素影響，多出現(xiàn)新骨形成不足，從而致新舊骨更替失衡，最終致骨量丟失，骨密度值降低，從而易于在外力作用下發(fā)生骨折[9～12]。隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率隨之增加，使骨質(zhì)疏松癥患者的粗隆間骨折發(fā)病率明顯增加。目前對伴骨質(zhì)疏松癥的粗隆間骨折治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，其中前者難以在短時間內(nèi)改善臨床癥狀，加之長期臥床所致并發(fā)癥，常會影響患者的日常生活，甚至可加重病情，因此一般不適用保守治療。動力髖螺釘(DHS)設(shè)計要求股骨粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)必須完整、內(nèi)側(cè)壓力側(cè)可支撐。因此不穩(wěn)定骨折尤其是大粗隆外側(cè)皮質(zhì)粉碎時，DHS容易進入骨折線；螺釘偏高或頸干角太大時，容易出現(xiàn)螺釘切出。若股骨粗隆內(nèi)后側(cè)壁骨質(zhì)缺失，股骨距破壞，應(yīng)力則集中于釘板結(jié)合處，可誘發(fā)內(nèi)固定物疲勞性斷裂。

關(guān)節(jié)置換法通過人工假體直接置換損傷的骨頭，置換后假體穩(wěn)定性較好，治療后相比內(nèi)固定法出現(xiàn)的鋼板和螺釘松動現(xiàn)象較少，有利于患者在較短時間內(nèi)下地行走。采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時使用骨水泥或進行生物型長柄的填充，可取得較強的固定強度，有利于縮短患者下地時間[13～15]。但由于骨水泥是一種高分子化合物，具有一定心腦血管毒性，在注入骨水泥時可致患者血壓波動，可能會增加心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險，因此我們選擇生物型長柄假體，以獲得良好的初始穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后下地時間短于對照組，提示人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可縮短患者臥床時間，有助于促進其術(shù)后活動，加速其康復(fù)；觀察組臨床治療優(yōu)良率高于對照組、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果更明顯，表明采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松癥伴股骨粗隆間骨折療效顯著。

老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折的患者損傷后恢復(fù)緩慢，大多需要較長的臥床恢復(fù)時間。關(guān)節(jié)置換法有效避免了內(nèi)固定法后骨折恢復(fù)所需要的較長臥床恢復(fù)時間，降低了骨量減少速度，也大大降低了老年患者由于長期臥床所導(dǎo)致的泌尿系感染、深靜脈血栓形成及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。老年患者大多數(shù)股骨粗隆間骨折是由于骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的，骨質(zhì)疏松通常是骨小梁的疏松，骨密度下降造成股骨粗隆的力學(xué)性能逐漸變?nèi)?；隨著病情的延續(xù)，皮質(zhì)骨和松皮骨及骨量病變增加，從而導(dǎo)致股骨粗隆間骨折。采用半髖置換術(shù)治療可避免內(nèi)固定術(shù)后長時間臥床，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，同時降低骨量下降速度，并可在患者術(shù)后恢復(fù)階段增強其骨密度[16,17]。采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可替換受損骨塊，改變患者股骨結(jié)構(gòu)，有利于增強患者的骨密度[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后骨密度均高于治療前，觀察組治療后骨密度值高于對照組。提示關(guān)節(jié)置換法有利于老年患者骨密度的增強，能有效治療骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折，效果優(yōu)于內(nèi)PFNA固定法。

綜上所述，采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療伴骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折療效較好，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進術(shù)后康復(fù)，同時還可增強患者骨密度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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貴州省安順市科技計劃項目(安市科合2015-23號)。

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B

1002-266X(2017)30-0073-03

2016-12-23)