黃炎，張文志，胡業(yè)豐，許翔，賀瑞，李旭，李鐘奇，于洋，孔雷，馬銳祥

(安徽省立醫(yī)院，合肥230036)

后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核效果觀察

黃炎，張文志，胡業(yè)豐，許翔，賀瑞，李旭，李鐘奇，于洋，孔雷，馬銳祥

(安徽省立醫(yī)院，合肥230036)

目的 探討后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。方法 選擇胸腰椎結(jié)核患者60例，病變位于腰椎25例、胸椎25例、胸腰椎10例，隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組各30例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，治療組采用后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者植骨融合時(shí)間、并發(fā)癥；采用視覺(jué)模擬法(VAS)評(píng)價(jià)兩組術(shù)后疼痛程度；術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)其功能狀態(tài)及生活質(zhì)量；術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用脊柱X線片、CT測(cè)量傷椎前緣高度、Cobb角，計(jì)算術(shù)后傷椎高度矯正率、術(shù)后傷椎高度矯正丟失率、術(shù)后Cobb角矯正率、術(shù)后Cobb角矯正丟失率；采用ODI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后脊柱功能狀態(tài)；采用Frankel標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組植骨融合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后VAS均低于治療前，治療后治療組VAS低于對(duì)照組(P均<0.05)。治療組術(shù)后6個(gè)月傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正丟失率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組治療后ODI均低于治療前，治療組治療后ODI低于對(duì)照組(P均<0.05)。治療組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核效果較好，有利于減輕患者的疼痛，減少傷椎高度矯正丟失，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路；病灶清除；植骨內(nèi)固定術(shù)；脊柱結(jié)核；神經(jīng)功能

肺結(jié)核是一種因結(jié)核桿菌所致的傳染性疾病，是危害人類健康的嚴(yán)重疾病。研究顯示，人體骨骼肌肉系統(tǒng)的結(jié)核桿菌受累率為3%～5%，其中脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見(jiàn)形式，病變大多累及胸腰段，主要破壞人體前中柱，少數(shù)可累及后柱[1]。手術(shù)是除抗結(jié)核藥物外治療脊柱結(jié)核的常見(jiàn)方法，以往多采用經(jīng)前路單側(cè)椎弓根入路行病灶清除術(shù)治療，盡管具有一定療效，但該手術(shù)方法不能有效矯正患者脊柱矢狀位的后凸畸形[2]。傳統(tǒng)后路手術(shù)盡管可取得較好效果，但該手術(shù)方式存在較大創(chuàng)傷。近年來(lái)，脊柱結(jié)核的手術(shù)方式得到不斷改進(jìn)。2014年5月～2016年5月，我們對(duì)60例胸腰椎結(jié)核患者采用后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院進(jìn)行手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者60例，男35例、女25例，年齡25～70(45.6±2.5)歲。病變節(jié)段數(shù)1～4(2.5±0.4)個(gè)。病變位于腰椎25例、胸椎25例、胸腰椎10例。均經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等證實(shí)。排除嚴(yán)重肝腎功能、心腦血管疾病、凝血功能障礙等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組各30例。兩組患者病變節(jié)段數(shù)及年齡等資料相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 抗結(jié)核基礎(chǔ)治療方法 兩組患者均于術(shù)前采用四聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，治療方案為異煙肼300 mg、1.3 手術(shù)方法 兩組均采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，并以其病椎作為中心，于病椎正中制作切口。治療組采用后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)等資料，將患者癥狀較為嚴(yán)重且椎體破壞明顯的一側(cè)作為減壓側(cè)，剝離骶棘肌以顯露其病椎和相鄰椎體的椎板，于病椎上、下1～2個(gè)椎體處植入椎弓根螺釘。于另一側(cè)經(jīng)肌間隙入路，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，植入椎弓根螺釘及固定棒，先行臨時(shí)固定以維持患者減壓期間脊柱穩(wěn)定性。將患者減壓側(cè)椎弓根切除，并采用“蛋殼技術(shù)”切除椎弓根處進(jìn)入椎體，然后采用刮匙和骨刀等將炎性肉芽組織等切除。最后沖洗創(chuàng)面、止血，病灶內(nèi)放置用異煙肼300 mg、鏈霉素1.0 g浸泡的止血紗布，選取合適的鈦棒進(jìn)行固定，并將目標(biāo)節(jié)段撐開(kāi)，從減壓側(cè)將填充自體碎骨鈦網(wǎng)植入，確定各植入物位置滿意后留置引流管，逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組采用傳統(tǒng)后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)中剝離患者雙側(cè)骶棘肌以暴露其病椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突等，并破壞患者雙側(cè)椎弓根，然后進(jìn)行病灶清除及椎管減壓，其余各項(xiàng)操作與治療組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 植骨融合時(shí)間及并發(fā)癥 術(shù)后隨訪6個(gè)月，通過(guò)CT或X線片檢查獲取植骨融合時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.2 疼痛程度評(píng)分 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用視覺(jué)模擬法(VAS)評(píng)價(jià)患者治療前后疼痛程度，以0～10分表示，得分越高表明患者疼痛越劇烈[3]。

1.4.3 脊柱功能評(píng)價(jià) ①術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)[4]評(píng)價(jià)其功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。②術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用脊柱X線片、CT測(cè)量傷椎前緣高度、Cobb角，計(jì)算術(shù)后傷椎高度矯正率(傷椎前緣高度/正常椎體前緣高度×100%)[5]；術(shù)后傷椎高度矯正丟失率=(術(shù)后即刻傷椎高度矯正率-術(shù)后6個(gè)月傷椎高度丟失率)/術(shù)后即刻傷椎高度矯正率×100%[6]；術(shù)后Cobb角矯正率=(術(shù)后即刻Cobb角-術(shù)前Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%；術(shù)后Cobb角矯正丟失率=(術(shù)后即刻Cobb角-術(shù)后6個(gè)月Cobb角)/術(shù)后即刻Cobb角×100%[7]。③術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用ODI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組患者脊柱功能狀態(tài)[8]。

1.4.4 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 術(shù)后6個(gè)月采用Frankel標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況[9]，A為損傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失；B為損傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺(jué)；C為損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在；D為損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E為深淺感覺(jué)、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。以D+E為神經(jīng)功能恢復(fù)有效，計(jì)算神經(jīng)功能恢復(fù)有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組植骨融合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組、治療組植骨融合時(shí)間分別為(6.87±1.86)、(6.81±1.71)個(gè)月，兩組植骨融合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組、治療組術(shù)后并發(fā)癥率分別為13.33%、6.67%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組治療前后疼痛程度比較 對(duì)照組治療前后VAS分別為(6.47±1.23)、(4.15±0.76)分，治療組治療前后VAS分別為(6.52±1.09)、(3.11±0.28)分，兩組治療后VAS均低于治療前，治療后治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后脊柱功能指標(biāo)比較 對(duì)照組治療前后ODI分別為49.76±12.63、26.31±9.22，治療組治療前后分別為50.01±12.58、20.14±7.16，兩組治療后ODI均低于治療前，治療組治療后ODI低于對(duì)照組(P均<0.05)。治療組術(shù)后6個(gè)月傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正丟失率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后脊柱功能指標(biāo)比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 對(duì)照組D 5例、E 6例，神經(jīng)功能恢復(fù)有效率為36.67%；治療組D 10例、E 12例，神經(jīng)功能恢復(fù)有效率為73.33%。治療組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。

3 討論

脊柱結(jié)核的發(fā)病十分隱匿，易導(dǎo)致診斷延誤，從而使患者無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，患者可出現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性破壞，影響其神經(jīng)功能，最終致其生活質(zhì)量下降。目前治療脊柱結(jié)核的手術(shù)方法較多，經(jīng)前路單側(cè)椎弓根入路雖可直接暴露椎體前方病灶，且有利于將病灶直接切除，也利于椎體高度的重建，但該方法存在較大創(chuàng)傷性，且并發(fā)癥多，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)較前路更加穩(wěn)固，同時(shí)有利于促進(jìn)患者脊柱后凸畸形矯正，避免后凸畸形惡化[10,11]。傳統(tǒng)的后路椎間融合聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的治療術(shù)式。 但手術(shù)創(chuàng)傷較大，為了顯露關(guān)節(jié)突和橫突，需要進(jìn)行大范圍的軟組織切開(kāi)、剝離和牽拉，組織創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后早期恢復(fù)。因此，應(yīng)用后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核更具有優(yōu)勢(shì)。

采用后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)具有更小的創(chuàng)傷性，該手術(shù)方式只需經(jīng)患者一側(cè)椎弓根來(lái)完成對(duì)病灶的清除，并進(jìn)行減壓處理，手術(shù)期間可將患者一側(cè)上下關(guān)節(jié)突和椎弓根切除，通過(guò)適合牽拉神經(jīng)根等則可獲取滿意的暴露效果，從而可有利于減輕患者疼痛[12～14]。采用該手術(shù)可獲取更佳的脊柱穩(wěn)定性，術(shù)中只需將患者病變破壞較為嚴(yán)重的一側(cè)椎弓根等保留，從而可實(shí)現(xiàn)患者脊柱三柱穩(wěn)定，減少患者病椎旋轉(zhuǎn)和移位等風(fēng)險(xiǎn)?？勺畲笙薅染S持患者脊椎活動(dòng)節(jié)段，分散每個(gè)椎體所承受的負(fù)荷，同時(shí)傷椎置釘術(shù)后還可重建患者傷椎力學(xué)性能，減少其內(nèi)固定應(yīng)力負(fù)荷及術(shù)后內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，該方法還可恢復(fù)及維持患者傷椎高度，減少患者術(shù)后后凸畸形矯正的丟失，從而取得較好療效[15]。術(shù)中清除病灶時(shí)，剝離患側(cè)骶棘肌后可從對(duì)側(cè)入路，從而可減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，手術(shù)中保留大部分后柱結(jié)構(gòu)，從而可保留更多的脊柱運(yùn)動(dòng)單元，有利于促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能等恢復(fù)，更好地促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組VAS低于對(duì)照組，提示后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，有利于減輕其痛苦；治療組治療后ODI低于對(duì)照組，提示后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)可較好地改善患者椎體功能，提高其生活質(zhì)量；治療組術(shù)后6個(gè)月傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正丟失率均低于對(duì)照組，提示后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)可有利于維持患者傷椎功能；治療組神經(jīng)功能恢復(fù)有效率高于對(duì)照組，提示后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，采用后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者效果優(yōu)于傳統(tǒng)后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，可更好地促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

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