王立維，高樹強(qiáng)，李平，路艷

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000；2承鋼醫(yī)院；3興隆縣人民醫(yī)院)

七氟烷聯(lián)合丙泊酚對(duì)老年直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及認(rèn)知功能的影響

王立維1，高樹強(qiáng)2，李平3，路艷1

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000；2承鋼醫(yī)院；3興隆縣人民醫(yī)院)

目的 探討全身麻醉中采用七氟烷聯(lián)合丙泊酚對(duì)老年直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及認(rèn)知功能的影響。方法 選取因直腸癌行腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者100例，隨機(jī)分成聯(lián)合組、對(duì)照組各50例。兩組均行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)后，對(duì)照組予丙泊酚維持麻醉，以2.0～4.0 μg/mL靜脈靶控輸注泵維持給藥；聯(lián)合組在上述麻醉基礎(chǔ)上再予七氟烷2.0%～4.0%吸入維持麻醉。術(shù)前及術(shù)后2、24 h抽取空腹外周肘靜脈血，采用ELISA法測(cè)定血清S100β蛋白及IL-2水平。于術(shù)后患者蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min、120 min進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分(SAS)和鎮(zhèn)靜 (Ramsay)評(píng)分，評(píng)價(jià)蘇醒期躁動(dòng)情況。術(shù)前及術(shù)后4、8、12 h采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定。術(shù)后記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜效果的滿意率。觀察術(shù)中及蘇醒期患者的不良反應(yīng)。結(jié)果 與對(duì)照組比較，聯(lián)合組術(shù)后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)；聯(lián)合組在蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min時(shí)SAS均較低、Ramsay評(píng)分均較高(P均<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后4、8 h時(shí)MMSE評(píng)分均較高(P均<0.01)。對(duì)照組、聯(lián)合組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜滿意率分別為71.43%、89.29%，聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)靜滿意率高于對(duì)照組(P<0.01)。兩組均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 對(duì)老年直腸癌患者腹腔鏡術(shù)中采用七氟烷聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，能明顯改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能，減輕蘇醒期躁動(dòng)情況，術(shù)后鎮(zhèn)靜滿意率高，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有較好的鎮(zhèn)靜作用。

直腸癌；腹腔鏡；七氟烷；丙泊酚；蘇醒期躁動(dòng)；認(rèn)知功能；老年人

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率在癌癥中均位列第3～5位[1]。目前，外科手術(shù)仍然是治療直腸癌的主要手段[2]。腹腔鏡是一種新興的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是全麻術(shù)后最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常伴有語(yǔ)言、思維、記憶等功能障礙，其發(fā)生機(jī)制尚未明確，被認(rèn)為與麻醉藥物、麻醉時(shí)間、既往精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)病史及炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[4]。臨床上全麻術(shù)后蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率仍較高，因此在術(shù)后維持一定的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，對(duì)于減少蘇醒期患者躁動(dòng)的發(fā)生十分必要，且利于術(shù)后恢復(fù)[5]。七氟烷及丙泊酚是用于麻醉維持的常用藥物。研究顯示，七氟烷聯(lián)合丙泊酚能夠顯著降低血清氧化應(yīng)激水平，減輕單純丙泊酚麻醉造成的神經(jīng)損傷，且具有顯著的麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后對(duì)認(rèn)知功能的影響[6]。2014年8月～2015年10月，我們對(duì)老年直腸癌患者腹腔鏡術(shù)中采用七氟烷聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行全麻，觀察對(duì)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院收治的因直腸癌行腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者100例，男64例、女36例，年齡(68.39±7.03)歲、BMI(21.22±2.38)kg/m2。文化程度為初中以下18例、初中49例、高中及以上33例。麻醉ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)76例、Ⅱ級(jí)24例。按隨機(jī)數(shù)字表法分成聯(lián)合組、對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014北京)》[7]中有關(guān)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有病理學(xué)及免疫學(xué)依據(jù)支持；愿接受腹腔鏡術(shù)治療；行全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重神經(jīng)中樞系統(tǒng)疾病或伴有構(gòu)音及聽力障礙；存在嚴(yán)重心、腦血管系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；有精神病史、藥物及酒精依賴史或吸毒史；入選前6個(gè)月內(nèi)服用抗精神類藥物；肝腎功能不全；合并急、慢性全身炎性疾病或惡性腫瘤；對(duì)七氟烷或丙泊酚不能耐受；依從性差，不能正常交流配合完成研究。兩組性別、年齡、BMI、文化程度及麻醉ASA分級(jí)等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(guò)，患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均行氣管插管全身麻醉?；颊呷胧中g(shù)室后，立即開放靜脈通路，密切監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，并連接腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)檢測(cè)儀，再連接麻醉機(jī)。氣管插管后行全身麻醉，誘導(dǎo)方案如下：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2.0～5.0 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.10 mg/kg。誘導(dǎo)過(guò)程中控制潮氣量在8～10 mL/kg，呼氣末CO2分壓在30～40 mmHg，通氣頻率12 min，呼吸比為1∶2。對(duì)照組予丙泊酚維持麻醉，以2.0～4.0 μg/mL靜脈靶控輸注泵維持給藥；聯(lián)合組在上述麻醉基礎(chǔ)上再予七氟烷2.0%～4.0%吸入維持麻醉。麻醉過(guò)程中，控制BIS在45～55，依據(jù)個(gè)體差異間斷性予維庫(kù)溴銨行鎮(zhèn)痛以及肌松，并在術(shù)前半小時(shí)停止維庫(kù)溴銨給藥，且均在縫皮時(shí)停丙泊酚和七氟烷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清S100β蛋白及IL-2水平檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后2、24 h采集兩組空腹外周肘靜脈血5 mL，離心收集上清液，采用ELISA法測(cè)定血清S100β蛋白及IL-2水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.3.2 蘇醒期躁動(dòng)情況 于術(shù)后患者蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min、120 min進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分(SAS)和鎮(zhèn)靜 (Ramsay)評(píng)分，評(píng)價(jià)蘇醒期躁動(dòng)情況。

1.3.3 認(rèn)知功能情況 術(shù)前及術(shù)后4、8、12 h采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定。<27分為存在認(rèn)知功能障礙，其中21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，<9分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.3.4 鎮(zhèn)靜滿意率 術(shù)后記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜效果的滿意度，分優(yōu)、良、一般、差共4個(gè)等級(jí)。鎮(zhèn)靜滿意率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 安全性評(píng)價(jià) 觀察術(shù)中及蘇醒期患者的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清S100β蛋白及IL-2水平比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，聯(lián)合組術(shù)后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清S100β蛋白及IL-2水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.2 兩組蘇醒期SAS、Ramsay評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，聯(lián)合組在蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min時(shí)SAS均較低、Ramsay評(píng)分均較高(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒期SAS、Ramsay評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.3 兩組MMSE評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，聯(lián)合組術(shù)后4、8 h時(shí)MMSE評(píng)分均較高(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜滿意率比較 對(duì)照組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜效果的滿意度為優(yōu)7例、良13例、一般5例、差3例、滿意率為71.43%，聯(lián)合組分別為17、8、2、1例及89.29%，聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)靜滿意率高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.5 兩組手術(shù)安全性 對(duì)照組出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降2例，未予任何處置，血壓均恢復(fù)到正常水平，兩組均未見其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者手術(shù)麻醉常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一[8]，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，是多種途徑在多種因素共同作用下發(fā)生的。臨床上主要以記憶受損、語(yǔ)言能力減退、理解能力下降、焦慮等表現(xiàn)為主，近年來(lái)頗受麻醉醫(yī)師的關(guān)注。丙泊酚是目前常用的靜脈麻醉藥之一，具有起效快、蘇醒快、不良反應(yīng)少、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)[9]，在臨床上常用于麻醉誘導(dǎo)、維持重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者的鎮(zhèn)靜。但丙泊酚可損害神經(jīng)元的功能和活動(dòng)，影響突觸可塑性，并可誘導(dǎo)遺忘作用，從而影響學(xué)習(xí)及記憶功能[10]。七氟烷是一種新型鹵代羥基烷類吸入性全身麻醉藥物，具有血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、血?dú)夥峙湎禂?shù)較低、術(shù)后蘇醒快、麻醉深度易調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)[11]，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。七氟烷通過(guò)以下機(jī)制影響全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能[12]：①抑制突觸后膜的乙酰膽堿受體的生物功能，降低中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞；②通過(guò)直接影響神經(jīng)細(xì)胞線粒體膜電位，誘發(fā)細(xì)胞色素C的釋放，從而啟動(dòng)凋亡，最終引起認(rèn)知功能的障礙。目前，已有研究表明七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉能夠顯著降低老年非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡切除術(shù)后血清氧化應(yīng)激水平，減輕單純丙泊酚麻醉造成的神經(jīng)損傷，且具有顯著的麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后對(duì)認(rèn)知功能的影響，具有高安全性[6]。雷安鋒等[13]研究也同樣發(fā)現(xiàn)，七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉能夠有效降低小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，改善認(rèn)知功能障礙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，聯(lián)合組在蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min時(shí)SAS均較低、Ramsay評(píng)分均較高，提示七氟烷聯(lián)合丙泊酚可明顯改善老年直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況，且有顯著的鎮(zhèn)靜作用。

海馬區(qū)是大腦學(xué)習(xí)和記憶的關(guān)鍵區(qū)域，因此麻醉藥物對(duì)海馬區(qū)域神經(jīng)組織的抑制作用與老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙有密切聯(lián)系。血清S100β蛋白是一種能營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的酸性鈣結(jié)合蛋白，在機(jī)體主要分布于神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)[14]，在學(xué)習(xí)及記憶中發(fā)揮著重要作用。在腦損傷時(shí)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損，S100β蛋白釋放后通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入腦脊液和血液中[15]，因此S100β蛋白可作為腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床檢測(cè)指標(biāo)之一。IL-2是被認(rèn)為是主要的炎性細(xì)胞因子，參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)。手術(shù)可激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，且外周炎癥因子可通過(guò)不同途徑引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)[16]，從而影響海馬區(qū)，進(jìn)而對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，聯(lián)合組術(shù)后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低，提示七氟烷聯(lián)合丙泊酚維持麻醉可明顯降低老年直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后血清S100β蛋白和IL-2水平，可能與改善炎癥反應(yīng)程度、保護(hù)海馬區(qū)功能、進(jìn)而促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)有關(guān)；進(jìn)一步對(duì)術(shù)后4 h和8 h時(shí)MMSE評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后評(píng)分顯著高于丙泊酚，表明聯(lián)合組術(shù)后認(rèn)知功能障礙較輕，七氟烷聯(lián)合丙泊酚能有效改善老年直腸癌腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能；聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)靜滿意率高于對(duì)照組，且兩組均未見其他不良反應(yīng)發(fā)生，提示七氟烷聯(lián)合丙泊酚在老年直腸癌腹腔鏡術(shù)后有較理想的鎮(zhèn)靜作用，且有較高的安全性。

綜上所述，對(duì)老年直腸癌患者腹腔鏡術(shù)中采用七氟烷聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，能明顯改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能，減輕蘇醒期躁動(dòng)情況，術(shù)后鎮(zhèn)靜滿意率高，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有較好的鎮(zhèn)靜作用。

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路艷(E-mail: pengjianhong16@163com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.031

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1002-266X(2017)30-0095-03

2016-10-26)