張雷 傅涵 李月娥

[摘? 要]協(xié)同治理是一個(gè)新的社會(huì)治理理論，強(qiáng)調(diào)在公共服務(wù)過(guò)程中，政府、非政府組織、企業(yè)、公民個(gè)人等子系統(tǒng)構(gòu)成開(kāi)放的整體系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)多元主體的共同治理。以沈陽(yáng)市和平區(qū)為例，基層醫(yī)療服務(wù)存在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善、配套設(shè)施老舊、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平參差不齊、服務(wù)理念和服務(wù)質(zhì)量不適應(yīng)新形勢(shì)要求等問(wèn)題，需要通過(guò)協(xié)同治理改變?cè)瓉?lái)將政府主導(dǎo)等同于政府唯一主體的治理格局，用政府部門(mén)間合作、區(qū)域合作、央地合作、公私合作提高治理成效，適應(yīng)醫(yī)改政策導(dǎo)向，滿(mǎn)足居民所需。

[關(guān)鍵詞]協(xié)同治理;基層醫(yī)療;服務(wù)能力提升

[中圖分類(lèi)號(hào)]C916? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A? ? [文章編號(hào)]1672-2426（2017）08-0042-08

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程加快和人民生活水平的日益提高，廣大居民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)日益增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，在滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面發(fā)揮著重要作用。由于歷史的原因，基層醫(yī)療服務(wù)一直沒(méi)有受到足夠重視，存在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善、配套設(shè)施老舊、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平參差不齊、服務(wù)理念和服務(wù)質(zhì)量跟不上的問(wèn)題，居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)能力普遍缺乏信心。為適應(yīng)新形勢(shì)的需要，滿(mǎn)足居民所需，適應(yīng)醫(yī)改政策導(dǎo)向，大幅度提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，迫在眉睫。

一、基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的理論支撐

協(xié)同治理是一種全新的社會(huì)治理理論，其最早并不是應(yīng)用于社會(huì)學(xué)范疇，而是應(yīng)用于電子商務(wù)和協(xié)同軟件的開(kāi)發(fā)、利用。協(xié)同治理理論的闡述與分析應(yīng)該分別從協(xié)同和治理兩個(gè)概念入手。

協(xié)同一詞來(lái)源于協(xié)同學(xué)（Synergetics），是指彼此之間的互相協(xié)作，這個(gè)理論早在上個(gè)世紀(jì)70年代就由德國(guó)的物理學(xué)家哈肯和赫爾曼等人提出，在他們的理論體系之下，世界可以被看成是一個(gè)協(xié)同系統(tǒng)，世界之中的所有人和事都被看成是這個(gè)協(xié)同系統(tǒng)之中的各個(gè)子系統(tǒng)[1]。協(xié)同學(xué)就是研究協(xié)同系統(tǒng)在外在參量驅(qū)動(dòng)下和子系統(tǒng)之間相互作用，以自組織的方式在宏觀尺度上形成空間、時(shí)間或者功能上的有序排序的條件、特點(diǎn)及其演化規(guī)律的新興綜合性學(xué)科[2]。

基于協(xié)同學(xué)理論和治理理論，協(xié)同治理是指在公共生活過(guò)程中，政府、非政府組織、企業(yè)、公民個(gè)人等子系統(tǒng)構(gòu)成開(kāi)放的整體系統(tǒng)，貨幣、法律、知識(shí)、倫理等作為控制參量，借助系統(tǒng)中諸要素或子系統(tǒng)間非線(xiàn)性的相互協(xié)調(diào)、共同作用，調(diào)整系統(tǒng)有序、可持續(xù)運(yùn)作所處的戰(zhàn)略語(yǔ)境和結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生局部或子系統(tǒng)所沒(méi)有的新能量，實(shí)現(xiàn)力量的增值，是整個(gè)系統(tǒng)在維持高級(jí)序參量的基礎(chǔ)上共同治理社會(huì)公共事務(wù)，最終達(dá)到最大限度地維護(hù)和增進(jìn)公共利益之目的[3]。協(xié)同治理是當(dāng)代社會(huì)公共管理職能社會(huì)化的結(jié)果。協(xié)同治理理論的邏輯出發(fā)點(diǎn)是，公共管理并非政府或社會(huì)的事，可以創(chuàng)新公共服務(wù)供給機(jī)制，不斷提高政府的公共服務(wù)能力和效率，發(fā)揮政府、社會(huì)組織、企業(yè)、公民個(gè)人等社會(huì)子系統(tǒng)在資源、知識(shí)和技術(shù)等方面的公共服務(wù)優(yōu)勢(shì)，達(dá)到共同參與、整合資源、互相博弈、協(xié)同行動(dòng)、責(zé)任分擔(dān)、利益共享的行為和過(guò)程[4]。與傳統(tǒng)的政府公共事務(wù)治理主體不同，協(xié)同治理強(qiáng)調(diào)除政府外，市場(chǎng)、社會(huì)組織也應(yīng)當(dāng)成為社會(huì)治理的主體。治理的多元化一定程度上由于二元對(duì)立的治理模式，能夠更好地適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的潮流和民眾的需要。

我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，現(xiàn)行體制機(jī)制和社會(huì)治理方式是一切依靠政府，“全能主義政府”的社會(huì)治理理念根深蒂固。近年來(lái)，隨著改革開(kāi)放，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的健全和發(fā)展，我國(guó)的社會(huì)分工越來(lái)越細(xì)致，公共服務(wù)和社會(huì)治理環(huán)境發(fā)生了巨大變化，治理網(wǎng)絡(luò)逐漸突破原來(lái)簡(jiǎn)單的線(xiàn)與線(xiàn)之間的關(guān)系而成為復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。政府提供的公共服務(wù)和社會(huì)保障體系明顯與社會(huì)公眾的需求不匹配，政府治理所需要的費(fèi)用在不斷攀升、入不敷出，治理能力也在面臨前所未有的挑戰(zhàn)。當(dāng)今社會(huì)的公共服務(wù)供給，僅依靠政府作為主體是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，強(qiáng)調(diào)政府、社會(huì)與市場(chǎng)的合作，強(qiáng)調(diào)“多中心治理”的協(xié)同治理理論逐步登上歷史舞臺(tái)。

作為公共服務(wù)和社會(huì)保障的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療服務(wù)具有覆蓋面廣、保障性強(qiáng)、符合居民剛性需求、以預(yù)防為主、投入低、保障效果好的特點(diǎn)。目前，我國(guó)公共衛(wèi)生體制改革進(jìn)入改革的攻堅(jiān)期與深水區(qū)，各項(xiàng)改革“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，既要兼顧相關(guān)利益主體，整合相關(guān)信息、知識(shí)和資源，實(shí)現(xiàn)各方的合作共贏，又要達(dá)到居民的認(rèn)可和滿(mǎn)意。面對(duì)這么系統(tǒng)復(fù)雜的問(wèn)題，單靠政府解決起來(lái)困難而漫長(zhǎng)，甚至顯得心有余而力不足。基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，既要發(fā)揮政府在其中的主導(dǎo)作用，同時(shí)必須通過(guò)政府與市場(chǎng)、社會(huì)的合作。具體地說(shuō)，提高治理成效，實(shí)現(xiàn)集體決策，政府部門(mén)間合作、區(qū)域合作、央地合作、公私合作等都可以是具體的合作形式。從這一層面看，協(xié)同治理是提升我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力的必然選擇。

二、基層醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀——以沈陽(yáng)市和平區(qū)為例

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，一般情況下是指最小的行政區(qū)劃級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門(mén)診部（所）和軍隊(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等[5]。本文研究對(duì)象主要針對(duì)城區(qū)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，即：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。本文認(rèn)為，基層醫(yī)療服務(wù)能力包含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、管理和運(yùn)行機(jī)制規(guī)范化建設(shè)等一系列硬件和軟件建設(shè)水平，是開(kāi)展基層醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)能力的總和?，F(xiàn)行國(guó)家文件中的“基層醫(yī)療服務(wù)能力”概念與服務(wù)質(zhì)量、管理水平、保障條件并列在一起，僅包含開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的具體內(nèi)容。相比之下，本文所指的是廣義的概念?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力的高低直接關(guān)系到能否公平、效率、合理地配置基礎(chǔ)公共衛(wèi)生資源，保障基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)的公益化、均等化，也直接關(guān)系到大眾健康水平。提升基層醫(yī)療服務(wù)能力是增強(qiáng)居民獲得感和幸福感的有力措施。

一個(gè)地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力的高低與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密不可分。沈陽(yáng)市作為遼寧省省會(huì)城市，在全國(guó)一、二線(xiàn)大城市中處于中游，和平區(qū)處于沈陽(yáng)市的中心區(qū)域，是沈陽(yáng)市的政治、經(jīng)濟(jì)、科教、文化中心，區(qū)域面積為61.06平方公里，下轄13個(gè)街道辦事處、105個(gè)社區(qū)，戶(hù)籍人口65.2萬(wàn)人，常住人口70.1萬(wàn)人，交通發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源豐富。和平區(qū)的基層醫(yī)療服務(wù)能力在全國(guó)具有一定代表性，本次研究以沈陽(yáng)市和平區(qū)為例，以點(diǎn)帶面，力爭(zhēng)為我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升提供有效借鑒。

1.基本硬件配置。硬件配置指的是基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的房屋、床位、大型診療設(shè)備等設(shè)施的配置情況，完善的硬件配置是基層醫(yī)療服務(wù)能力得以體現(xiàn)的基本條件。按照“一街道一社區(qū)”的標(biāo)準(zhǔn)，和平區(qū)共建有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心13個(gè)，下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站16個(gè)。目前，就和平區(qū)而言，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）總用房建筑面積為48919.77m2。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總建筑面積為44967.03m2，平均建筑面積為3459m2，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總建筑面積為3952.74 m2，平均建筑面積為208m2，均達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[6]。76.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和18.8%的服務(wù)站用房為自有房屋，15.4%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和12.5%的服務(wù)站用房為免費(fèi)借用，7.7%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和68.8%的服務(wù)站用房為租用，租用房屋費(fèi)用全部由政府承擔(dān)（參見(jiàn)圖表一）。床位設(shè)置方面，和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有編制床位410張，實(shí)際開(kāi)放床位219張，13個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，7個(gè)開(kāi)設(shè)住院病房，占53.8%，6個(gè)未開(kāi)設(shè)，占46.2%。每千服務(wù)人口？穴指常住人口？雪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)0.59張。大型診療設(shè)備配置方面，13個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部配備了彩超、全自動(dòng)五分類(lèi)分析儀、全自動(dòng)尿液分析儀、中醫(yī)康復(fù)理療設(shè)備、中藥儲(chǔ)存、煎藥設(shè)備等。其中，有2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備了CT（電子計(jì)算機(jī)掃描），7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備了DR（數(shù)字化X線(xiàn)攝影）。此外，太原街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單獨(dú)成立了區(qū)域中心實(shí)驗(yàn)室，配備了全自動(dòng)生化儀、酶標(biāo)儀、凝血儀等檢驗(yàn)設(shè)備，達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室水平。

2.人員配備。人員配備包括基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)全體工作人員的機(jī)構(gòu)編制情況，以及年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)的結(jié)構(gòu)分布情況。高水平的人員隊(duì)伍是基層醫(yī)療服務(wù)能力的軟實(shí)力體現(xiàn)，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的保障。和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共核定事業(yè)編制716人，現(xiàn)有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及各類(lèi)管理人員、工勤人員共1099人，其中，體制內(nèi)在編人員580人，外聘和派遣制人員519人?，F(xiàn)有人員中，衛(wèi)生技術(shù)人員963人，其中，體制內(nèi)在編500人，外聘和派遣制人員463人，外聘人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的48.1%（參見(jiàn)圖表二）。衛(wèi)生技術(shù)人員的年齡結(jié)構(gòu)是35歲以下占39.3%，36-45歲占22.9%，46-55歲占24.9%，55歲以上占12.9%;學(xué)歷結(jié)構(gòu)是大專(zhuān)以下學(xué)歷占54.2%，大學(xué)本科學(xué)歷占42.4%，碩士研究生學(xué)歷占3.4%;職稱(chēng)結(jié)構(gòu)是，初級(jí)職稱(chēng)占47.8%，中級(jí)職稱(chēng)占36.2%，副高級(jí)以上職稱(chēng)占10.8%，無(wú)職稱(chēng)人員占5.2%（參見(jiàn)圖表六）。

3.經(jīng)費(fèi)來(lái)源。穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源是基層醫(yī)療服務(wù)能力可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。和平區(qū)現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均為政府設(shè)立的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差額撥款事業(yè)單位，資金來(lái)源包含兩方面：政府財(cái)政資金投入和醫(yī)療收入。政府財(cái)政資金投入方面，和平區(qū)區(qū)級(jí)財(cái)政在2010年至2016年期間，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心撥付衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)分別為7550、7623、9442、8436、9188、10143、9938萬(wàn)元（參見(jiàn)圖表三）。人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由2010年的25元提高到2016年的45元，由省、市、區(qū)三級(jí)財(cái)政分別承擔(dān)48%、26%、26%，人員和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)基本得到保證。醫(yī)療收入方面，2016年和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共收入7317萬(wàn)元，其中，診療收入2556.77萬(wàn)元，占34.9%，藥品收入4615萬(wàn)元，占63.1%。診療收入較上年同比增加14%，藥品收入增加7.4%。醫(yī)保收入增加18%，醫(yī)保收入占比基本持平（參見(jiàn)圖表四）。

4.服務(wù)內(nèi)容?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要面向社區(qū)居民承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本診療服務(wù)。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要涉及12大類(lèi)、46項(xiàng)，包括：預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育等。目前，和平區(qū)健康檔案建檔人數(shù)為52.69萬(wàn)人，2016年共設(shè)置健康教育宣傳專(zhuān)欄257個(gè)，開(kāi)展公共健康咨詢(xún)活動(dòng)124次，舉辦健康知識(shí)講座169次。預(yù)防接種實(shí)際接種總?cè)舜螖?shù)為90993人次，新生兒訪視率為95.68%，孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、高血壓、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率分別為97.3%、70.92%、47.87%、45.01%?；驹\療服務(wù)包括常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見(jiàn)病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病人。2016年，和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)急診總?cè)舜螖?shù)為751602人次，其中急診人次數(shù)為39498人次，中醫(yī)服務(wù)總?cè)舜螖?shù)為161717人次，住院床日數(shù)為21240人次，門(mén)診病人人均診療費(fèi)用為80.7元，住院病人床日均診療費(fèi)用為243元（參見(jiàn)圖表五）。診療用藥方面，和平區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄，尤其值得一提的是，2010年開(kāi)始，和平區(qū)在遼寧省率先實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，藥品的價(jià)格平均下降30%。從上述數(shù)據(jù)可以看出，和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋了絕大多數(shù)嬰幼兒、孕產(chǎn)婦，以及近半數(shù)的慢性病患者，門(mén)診和住院診療接待量較大，醫(yī)療服務(wù)基本得到居民認(rèn)可，藥品銷(xiāo)售體現(xiàn)惠民思想，讓居民得到非常明顯的實(shí)惠。

三、基層醫(yī)療服務(wù)存在問(wèn)題

經(jīng)過(guò)多年的努力，我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力有了顯著提升，但面臨居民日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求，基層醫(yī)療服務(wù)還存在著不少困難和問(wèn)題，突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.硬件設(shè)備低水平投入導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（建標(biāo)163-2013）》[7]要求，每個(gè)街道應(yīng)設(shè)置一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)充，應(yīng)達(dá)到讓居民步行15分鐘內(nèi)就能夠享受到基層醫(yī)療服務(wù)的要求。“十一五”期間，和平區(qū)規(guī)劃了10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、30個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)站，并完成了規(guī)劃任務(wù)。但是“十二五”期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站減少至16個(gè)。相對(duì)區(qū)居民密度高、流動(dòng)人口多、醫(yī)療服務(wù)需求大的現(xiàn)狀，和平區(qū)有很多地區(qū)的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)不到“15分鐘服務(wù)圈”的要求，存在數(shù)量不足、覆蓋率不夠高、布局不均衡的問(wèn)題，未能建成完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，滿(mǎn)足不了居民就近就醫(yī)和享受基本衛(wèi)生服務(wù)的訴求。造成這種情況有以下因素：一是城區(qū)拆遷改造，周?chē)用癞惖匕仓茫瑢?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)需求;二是大量房屋存在租用借用情況（參見(jiàn)圖一），存在個(gè)人產(chǎn)權(quán)房屋擅自終止租房合同的情況，房屋使用穩(wěn)定性差;三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需按規(guī)劃根據(jù)居民需求設(shè)置，在規(guī)劃區(qū)域內(nèi)短時(shí)間沒(méi)有找到適宜用房。

此外，由于投入資金有限，和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有床位410張，每千服務(wù)人口床位數(shù)0.59張，較國(guó)家1.2張的標(biāo)準(zhǔn)[8]差距較大，還需增加病床430張，方可達(dá)到國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療設(shè)備低水平重復(fù)投入的問(wèn)題也十分突出，作為門(mén)診診療必備的檢驗(yàn)設(shè)備，如生化分析儀等，由于購(gòu)買(mǎi)時(shí)資金有限，選擇性小，只能采購(gòu)價(jià)格低廉的低端設(shè)備。由于設(shè)備穩(wěn)定性差，造成檢驗(yàn)結(jié)果不穩(wěn)定，工作效率降低，增加了維修質(zhì)控成本和人力運(yùn)行成本，甚至有很多設(shè)備使用5-7年即需要重新購(gòu)買(mǎi)，造成大量資源浪費(fèi)，直接影響服務(wù)能力。

2.激勵(lì)機(jī)制不健全影響醫(yī)療服務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量。和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員存在年齡斷層、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平較低、數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題。衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員年齡主要分布在35歲以下和46歲以上兩個(gè)年齡段，比例分別為39.3%和37.8%;學(xué)歷主要集中在大專(zhuān)及以下學(xué)歷，擁有大學(xué)本科及以上學(xué)歷的占45.8%，勉強(qiáng)達(dá)到“本科及以上學(xué)歷達(dá)到40%以上”的要求[9]，其中擁有碩士研究生學(xué)歷的僅占3.4%，可謂鳳毛麟角;職稱(chēng)主要集中在中級(jí)職稱(chēng)及以下，擁有副高級(jí)以上職稱(chēng)的僅占十分之一（參見(jiàn)圖表六）。2013年以后，和平區(qū)衛(wèi)計(jì)部門(mén)采取了聘任一線(xiàn)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的措施，陸續(xù)聘用了一些同工同酬派遣制和臨時(shí)工聘任制衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員來(lái)彌補(bǔ)空缺，人員的學(xué)歷情況得到了一定的提高與改善，研究生、本科生所占比例逐步增加，35歲以上衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員所占比例由9.7%增加到了30.8%。

然而，專(zhuān)業(yè)人才仍舊貧乏，現(xiàn)有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員滿(mǎn)意度和穩(wěn)定性不高，高水平衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員依然難以挽留在基層。影響醫(yī)療服務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量原因主要是激勵(lì)機(jī)制不健全：一是編制配置存在缺陷，按照國(guó)務(wù)院辦公廳《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）年》中人員配置要求，“到2020年，每千常住人口基層衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)到3.5人以上”[10]，目前和平區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員數(shù)量不到目標(biāo)值的23%，根本滿(mǎn)足不了實(shí)際工作需要;二是績(jī)效工資總量不能突破，相比國(guó)有大型醫(yī)院和大部分民營(yíng)醫(yī)院，基層醫(yī)護(hù)人員的薪酬微薄、工作量大，付出和收入不成正比;三是技術(shù)職稱(chēng)崗位設(shè)置使社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員職業(yè)發(fā)展受限。目前，中級(jí)職稱(chēng)、高級(jí)職稱(chēng)晉升受崗位設(shè)置限定，無(wú)法聘用相應(yīng)技術(shù)職稱(chēng)，還有基層醫(yī)護(hù)人員存在高職低聘的情況（和平區(qū)共有30人，占6%）。以上種種管理體制限制，嚴(yán)重影響了基層醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，人才外流現(xiàn)象很?chē)?yán)重，直接影響基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.導(dǎo)向性政策缺失限制醫(yī)療服務(wù)能力提升。分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向，它既對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力提出更高要求，同時(shí)也是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的有利契機(jī)。然而目前，盡管基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從宣傳、服務(wù)模式等方面采取了很多措施，但在居民尚未對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力完全信任的情況下，特別是在和平區(qū)“出門(mén)就有大醫(yī)院”的醫(yī)療環(huán)境下，讓患者放棄自由擇醫(yī)權(quán)，轉(zhuǎn)變既往多年“常見(jiàn)病去大醫(yī)院，找大專(zhuān)家診療”的固有觀念，沒(méi)有配套的導(dǎo)向性轉(zhuǎn)診政策支持，光靠基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的努力顯得力不從心。

導(dǎo)向性政策的缺失體現(xiàn)在：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)患者的來(lái)源限定缺乏差異性?，F(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策體制下，經(jīng)過(guò)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和未經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診的患者在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例上毫無(wú)差別，到三級(jí)甲等醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)都是1200元，報(bào)銷(xiāo)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例都是14%，尤其是對(duì)于那些本應(yīng)在社區(qū)進(jìn)行慢性病康復(fù)的患者，其結(jié)算方式也沒(méi)有區(qū)分，這使得基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與硬件條件和技術(shù)水平都很強(qiáng)的大醫(yī)院相比，沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，沒(méi)有患者愿意到基層首診，雙向轉(zhuǎn)診明顯缺乏醫(yī)保政策的導(dǎo)向性支撐，患者還是愿意“有病直奔大醫(yī)院”，這對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展十分不利。二是基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)臨床藥品品規(guī)受限。在全面實(shí)施國(guó)家基本藥物制度過(guò)程中，有很多藥品禁止基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)具，尤其是慢性病用藥，如：治療糖尿病的預(yù)混胰島素、治療高血壓的長(zhǎng)效緩釋降壓藥等，在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都無(wú)法買(mǎi)到。一部分患者特別是慢性病人，長(zhǎng)期、晚期老年綜合征患者被迫往返于大醫(yī)院，甚至有的患者想從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步康復(fù)治療，也存在藥品銜接不上的問(wèn)題?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不能滿(mǎn)足居民的用藥需求，對(duì)患者缺乏吸引力，基層醫(yī)生與上級(jí)專(zhuān)家的聯(lián)合診療也受到制約，醫(yī)療技術(shù)、特色專(zhuān)科發(fā)展也受到限制……種種原因直接影響基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。

4.服務(wù)理念和服務(wù)模式陳舊阻礙醫(yī)療服務(wù)能力提升。2017年，國(guó)家正式提出“到2025年實(shí)現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，有效控制慢性病危險(xiǎn)因素”[11]。全生命周期健康管理，有別于疾病管控，是以人作為主體的服務(wù)理念。推行全生命周期健康管理和健康服務(wù)體系建設(shè)，主要任務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的理念支撐和內(nèi)在動(dòng)力。

目前，在現(xiàn)實(shí)利益和績(jī)效壓力面前，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)依然重治療、輕預(yù)防、缺康復(fù)，在服務(wù)理念和服務(wù)模式方面距離全生命周期的健康管理建設(shè)目標(biāo)還有一定差距：一是推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約的主動(dòng)性不強(qiáng)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是貫徹全生命周期的健康管理這一理念的有效載體，是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的有力抓手，和平區(qū)大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2016年底才開(kāi)始啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但目前進(jìn)展緩慢，重點(diǎn)人群簽約率平均為20%，全人群僅為5%，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿(mǎn)足不了居民需求。二是缺乏伴隨一生的居民健康檔案。以和平區(qū)為例，雖然健康檔案建檔率已達(dá)到八成以上，但內(nèi)容不全的現(xiàn)象普遍存在，信息更新機(jī)制還沒(méi)有建立，健康檔案真正服務(wù)居民健康的作用還體現(xiàn)不出來(lái)個(gè)人健康記錄斷層，醫(yī)療信息割裂，直接影響對(duì)居民進(jìn)行健康管理服務(wù)的能力。三是在服務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)展上還有待加強(qiáng)。國(guó)家近年來(lái)積極倡導(dǎo)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力提出了很高要求，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)本應(yīng)大有作為，但目前醫(yī)療康復(fù)、健康管理、健康養(yǎng)生方面缺乏明確的區(qū)域規(guī)劃，成熟有效的社區(qū)“醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)”一體化模式尚未形成，應(yīng)對(duì)人口老齡化壓力巨大。

四、多方協(xié)同提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

針對(duì)以上問(wèn)題，基于協(xié)同治理理論，提出以下提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的對(duì)策建議：

1.加強(qiáng)政府部門(mén)間合作，為基層醫(yī)療服務(wù)能力提升提供堅(jiān)實(shí)的硬件基礎(chǔ)。

基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件配置需要全面提升，提升的目標(biāo)和方向應(yīng)該是建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)代化的服務(wù)場(chǎng)所，配置足夠數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)施（包括床位），實(shí)現(xiàn)信息化管理，并在此基礎(chǔ)上，增加服務(wù)點(diǎn)位，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面，形成完整的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。硬件配置的全面提升需要多部門(mén)聯(lián)手協(xié)作。

首先，規(guī)劃建設(shè)部門(mén)要健全基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，綜合考慮區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生資源、服務(wù)半徑、服務(wù)人口以及城鎮(zhèn)化、老齡化、人口流動(dòng)遷移等因素，制定科學(xué)、合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按照規(guī)劃逐步健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。特別是在城市新建居住區(qū)或舊城改造過(guò)程中，要將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“大社區(qū)”建設(shè)的一部分，與住宅統(tǒng)一規(guī)劃、同步建設(shè)、同時(shí)投入使用，對(duì)流動(dòng)人口密集地區(qū)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，確保基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋全體居民，實(shí)現(xiàn)“15分鐘服務(wù)圈”的目標(biāo)。

其次，財(cái)政部門(mén)要加大資金投入力度，改善基層醫(yī)療服務(wù)環(huán)境?？梢酝ㄟ^(guò)收購(gòu)置換的方式，盤(pán)活轄區(qū)內(nèi)閑置用房，確定房屋永久產(chǎn)權(quán)，保證基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)用房穩(wěn)定。此外，財(cái)政要保證每年拿出固定資金，用于支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)造干凈、整潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境，營(yíng)造適宜服務(wù)氛圍，贏得居民的心理認(rèn)同，并高標(biāo)準(zhǔn)配備醫(yī)療診療設(shè)備，采購(gòu)醫(yī)用耗材，提高醫(yī)療診斷水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

第三，大數(shù)據(jù)和信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)信息資源配置，建立完善的基層醫(yī)療服務(wù)信息化平臺(tái)，提升基層醫(yī)療的現(xiàn)代化、信息化服務(wù)能力[12]。和平區(qū)超前推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)療”項(xiàng)目，開(kāi)發(fā)了電子病歷、電子健康檔案、慢性病管理、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)診療網(wǎng)上預(yù)約、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)全區(qū)共享、健康教育微信宣傳、家庭醫(yī)生定期提醒等服務(wù)，下一步還要普及應(yīng)用居民健康卡，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)“一卡通”，推進(jìn)區(qū)域內(nèi)大醫(yī)院與基層醫(yī)院數(shù)字化影像、檢驗(yàn)、心電、病理中心建設(shè)，加設(shè)遠(yuǎn)程視頻培訓(xùn)、會(huì)診中心，實(shí)現(xiàn)患者自助掛號(hào)和診間結(jié)算。這些數(shù)字信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)的互聯(lián)互通、資源共享，不僅為分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診提供必要的技術(shù)支持，還可以加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，改善居民感受，提高服務(wù)效能。

2.加強(qiáng)區(qū)域合作，為基層醫(yī)療服務(wù)能力提升提供人才和技術(shù)保障。

區(qū)域合作主要是指通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域內(nèi)的公立二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院建立簽約合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，以充分整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療、人才、技術(shù)、管理資源，達(dá)到共同提高醫(yī)療服務(wù)能力的目的。和平區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，現(xiàn)有中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、盛京醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院、沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、解放軍第二Ο二醫(yī)院等8家三級(jí)綜合醫(yī)院，以及沈陽(yáng)七院、沈陽(yáng)中醫(yī)院等重點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院，利用好這些優(yōu)勢(shì)資源，與之合作，能夠?yàn)榛鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供大量人才和技術(shù)支持，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力、提高醫(yī)療質(zhì)量最有力的措施和最有效的途徑。加強(qiáng)區(qū)域合作，主要包括以下幾個(gè)模式。

首先，患者實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院簽約組成“一對(duì)一”或“多對(duì)一”的醫(yī)療聯(lián)合體，建立“分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)新格局?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情需要，將疑難、重癥患者上轉(zhuǎn)到公立醫(yī)院診治，通過(guò)建立專(zhuān)屬綠色通道，縮短住院等候時(shí)間，診斷明確、病情穩(wěn)定、需要進(jìn)行康復(fù)治療的患者下轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，即“小病基層治、大病再轉(zhuǎn)診、慢病療養(yǎng)回基層”。

其次，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向流動(dòng)。鼓勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，通過(guò)坐診、帶教、查房，或直接組建“公立醫(yī)院專(zhuān)家+社區(qū)家庭醫(yī)生”聯(lián)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提升基層醫(yī)療服務(wù)診治能力?；鶎俞t(yī)務(wù)人員，尤其是針對(duì)全科醫(yī)生，也要建立長(zhǎng)期、定期的人才培養(yǎng)機(jī)制，到公立醫(yī)院輪訓(xùn)、進(jìn)修，提升業(yè)務(wù)水平。

第三，以項(xiàng)目為切入點(diǎn)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的技術(shù)支撐作用。通過(guò)定期舉辦學(xué)術(shù)研討和流活動(dòng)，合作開(kāi)展慢病管理等項(xiàng)目研究，提高基層醫(yī)務(wù)人員科研能力，規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員健康管理行為，以公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升和快速發(fā)展，增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)自信以及居民對(duì)基層醫(yī)療的認(rèn)知度、信任度。

3.加強(qiáng)央地合作，為基層醫(yī)療服務(wù)能力提升提供導(dǎo)向性理念和政策支持。

中央對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力提高的支持主要體現(xiàn)在導(dǎo)向型理念的引導(dǎo)和政策的制定實(shí)施上。十三五期間，中央加強(qiáng)醫(yī)改工作頂層制度設(shè)計(jì)，明確以“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為總體原則，以創(chuàng)新發(fā)展為動(dòng)力，以維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)為目標(biāo)。具體到提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，更新理念，深化改革，主要圍繞三個(gè)方面。

首先，要加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，更新基本公共衛(wèi)生服務(wù)理念，通過(guò)深入推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，為居民提供全生命周期健康管理，引領(lǐng)基層醫(yī)療服務(wù)回歸公益性，實(shí)現(xiàn)全程化、均等化。中央應(yīng)該盡快出臺(tái)具體、操作性強(qiáng)的相應(yīng)政策，提高基層醫(yī)務(wù)人員的編制核定標(biāo)準(zhǔn)，大幅度提升待遇水平，放寬職稱(chēng)等級(jí)比例限制，穩(wěn)定人心，留住人才，進(jìn)而規(guī)范全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)，組建優(yōu)秀的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，加快推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)。根據(jù)轄區(qū)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分團(tuán)隊(duì)責(zé)任區(qū)域，實(shí)行網(wǎng)格化管理。簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以由醫(yī)生、助理、護(hù)士等5-6人組成，掌握轄區(qū)居民主要健康問(wèn)題，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)、危險(xiǎn)因素干預(yù)和疾病防治，實(shí)現(xiàn)綜合、連續(xù)、有效的健康管理服務(wù)。力爭(zhēng)到2020年，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)基本覆蓋全市居民的目標(biāo)，使家庭醫(yī)生成為居民健康、醫(yī)療服務(wù)與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門(mén)人”[13]。

其次，要深化醫(yī)保支付方式改革。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理。加速醫(yī)保雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制設(shè)計(jì)及運(yùn)行，充分發(fā)揮其在政策引導(dǎo)、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等方面的積極作用，以及對(duì)居民選擇就診機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)性作用，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)及病人的合理分流。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，要推行按人頭付費(fèi)的付費(fèi)方式改革，并將按人頭付費(fèi)與高血壓、糖尿病、血液透析等慢病管理相結(jié)合。通過(guò)醫(yī)保政策調(diào)整，吸引居民到基層問(wèn)診的同時(shí)，要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策資金扶持，保證其可持續(xù)發(fā)展，真正提高服務(wù)能力。

第三，要放松對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的藥品目錄限制?；鶎俞t(yī)療要圍繞患者需要增補(bǔ)藥品目錄，摒棄價(jià)格因素，在實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，盡力滿(mǎn)足居民醫(yī)療需求。同時(shí)，不完全限制基層醫(yī)療服務(wù)對(duì)基本藥物目錄外藥品的使用，患者可以在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中低價(jià)、平價(jià)購(gòu)買(mǎi)到其所需藥品。這樣一來(lái)，既能實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療與上級(jí)醫(yī)院的藥品銜接，滿(mǎn)足基層醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展的需求，也能切實(shí)提高居民滿(mǎn)意度，提高基層醫(yī)療服務(wù)居民的能力。

4.加強(qiáng)公私合作，為基層醫(yī)療服務(wù)能力提升提供資金活力?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力提升乏力的重要原因之一是國(guó)有資本在衛(wèi)生領(lǐng)域的絕對(duì)壟斷地位沒(méi)有得到改變，政府作為公共衛(wèi)生的唯一投資主體長(zhǎng)期以來(lái)形成了思維慣性。在當(dāng)前居民醫(yī)療衛(wèi)生需求日益增長(zhǎng)的新形勢(shì)下，基層醫(yī)療服務(wù)能力的供給矛盾日益突出，政府作為唯一的基層醫(yī)療服務(wù)供給主體，壓力越來(lái)越大。協(xié)同治理需要發(fā)揮利益相關(guān)方的參與功能，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，政府與市場(chǎng)的合作是必不可少的。

營(yíng)利性組織參與基層醫(yī)療服務(wù)一般有兩種途徑：一是在基層醫(yī)療服務(wù)的某些領(lǐng)域，可以吸收部分社會(huì)資本參與管理，二是政府直接向相關(guān)營(yíng)利性組織購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。近幾年，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并探索通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，對(duì)社會(huì)力量舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)予以補(bǔ)助[14]。近期，北京市出臺(tái)意見(jiàn)，探索政府與社會(huì)資本合作模式，允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，以特許經(jīng)營(yíng)的方式與社會(huì)資本開(kāi)展合作[15]。公私合作舉辦基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，PPP模式就是一條好的解決路徑。PPP模式以政府與私人部門(mén)間的特許權(quán)協(xié)議為基礎(chǔ)，有效解決了財(cái)政直接投資效率方面的先天劣勢(shì)，同時(shí)在公、私兩部門(mén)間建立緊密的利益聯(lián)系，規(guī)避了私人部門(mén)道德風(fēng)險(xiǎn)。政府可以在土地供應(yīng)、人才保障、財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)、稅收減免等方面鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入，并明確社會(huì)資本在基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的目標(biāo)，加大扶持民資辦醫(yī)。和平區(qū)近年來(lái)引進(jìn)的藍(lán)卡社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就是這方面的成功探索。從效果看，居民對(duì)這種公私合作模式的醫(yī)療服務(wù)普遍感到滿(mǎn)意，也是基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的一種快捷、有效的途徑。

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