張磊 布仁吉雅 王宇飛 韓巴特爾 郭占林

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌的主要類型，治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療，其術(shù)后5年生存率僅為24.4%[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是NSCLC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，也是影響預(yù)后和分期的一個(gè)最重要因素。全面、準(zhǔn)確檢測(cè)淋巴結(jié)的病理狀態(tài)可以精確地進(jìn)行術(shù)后腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-matastasis, TNM）分期、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后，對(duì)提高肺癌生存率和改善患者生活質(zhì)量具有十分重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)NSCLC的N2淋巴結(jié)的研究較多，對(duì)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是肺內(nèi)13組、14組淋巴結(jié)和非原發(fā)腫瘤所在葉、段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相關(guān)研究文獻(xiàn)較少。因此，本研究探討NSCLC肺葉內(nèi)13組、14組淋巴結(jié)及非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，以提高術(shù)后TNM分期的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年4月-2013年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科共完成NSCLC根治性手術(shù)治療的患者112例。其中，100例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，男性70例，女性30例，年齡31歲-75歲，平均年齡58.7歲；按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）第七版TNM分期，術(shù)后的TNM分期：Ia期12例，Ib期15例，IIa期22例，IIb期17例，IIIa期33例，IIIb期1例?；颊叩囊话阗Y料見(jiàn)表1。

表 1 患者一般臨床資料（n=100）Tab 1 The general clinical data of patients (n=100)

1.2 研究方法

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后病理明確診斷為NSCLC者；②術(shù)前未接受過(guò)放療或化療者；③術(shù)前均行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）、頭部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、腹部B超或CT、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（emission computed tomography,ECT）等影像學(xué)檢查，檢查結(jié)果提示患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有手術(shù)指征，且患者心肺功能可耐受手術(shù)治療。④手術(shù)行肺葉或全肺切除，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃者。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均行開(kāi)胸手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤部位與侵犯范圍，采取不同的手術(shù)方式，術(shù)式包括肺葉切除、全肺切除、部分伴血管或/和支氣管成形，均行淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃。

1.2.3 淋巴結(jié)的采集方法 依據(jù)Mountain/Naruke淋巴結(jié)圖譜，N2淋巴結(jié)包括2組-9組淋巴結(jié)；N1淋巴結(jié)包括10組-14組淋巴結(jié)[3]，第13組淋巴結(jié)是指段支氣管周圍淋巴結(jié)，第14組淋巴結(jié)是指亞段支氣管周圍淋巴結(jié)。

2組-12組淋巴結(jié)由術(shù)者在術(shù)中常規(guī)清掃，術(shù)中同時(shí)注重清掃非腫瘤所在肺葉、段的淋巴結(jié)，肺內(nèi)非原發(fā)腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結(jié)分別單獨(dú)記錄送檢，以便與原發(fā)腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結(jié)區(qū)分。

13組、14組淋巴結(jié)在肺葉切除離體后剖取，具體方法：將切除的肺葉放置在標(biāo)本盤(pán)中，確定腫瘤所在位置，剪斷結(jié)扎的肺動(dòng)、靜脈斷端，肝素生理鹽水浸泡標(biāo)本約5 min后，輕輕擠壓使肺積血排凈，清洗標(biāo)本表面血液，辨認(rèn)葉支氣管斷端，沿支氣管走行方向解剖，使支氣管樹(shù)完全顯露，其間清掃所有肉眼可見(jiàn)淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，頻率分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 全組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)與轉(zhuǎn)移率 全組共清掃淋巴結(jié)2,723枚，平均每例患者27.2枚。清掃10組-12組淋巴結(jié)699枚，轉(zhuǎn)移82枚，轉(zhuǎn)移率11.7%；13組淋巴結(jié)416枚，轉(zhuǎn)移49枚，轉(zhuǎn)移率為11.8%；14組淋巴結(jié)199枚，轉(zhuǎn)移12枚，轉(zhuǎn)移率為6.0%；清掃N2淋巴結(jié)1,409枚，轉(zhuǎn)移88枚，轉(zhuǎn)移率為6.3%。10組-12組、N2、13組、14組淋巴結(jié)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.947, P＜0.001），10組-12組、13組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于N2、14組，見(jiàn)表2。

表 2 清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與轉(zhuǎn)移率Tab 2 The number of lymph nodes, transfer number and the transfer rate

2.2 單純13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與漏診率

2.2.1 單純13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 全組共有13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者30例，其中，有10組-12組和/或N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)伴有13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者17例；無(wú)10組-12組、N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅有13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（即單純13組、14組轉(zhuǎn)移）者13例。單純13組、14組轉(zhuǎn)移率與不同的臨床分型、T分期、腫瘤原發(fā)部位、病理類型無(wú)相關(guān)性（表3、表4）。

表 3 單純13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理特點(diǎn)Tab 3 Pathologic characteristics of lymph node metastasis in groups 13, 14

表 4 不同病理類型的單純13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率Tab 4 The transfer rate of lymph node metastasis in groups 13, 14 of different pathological types

2.2.2 13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診率 本組中，若不剖取檢測(cè)13組、14組淋巴結(jié)，則N0患者有28例，而13組、14組淋巴結(jié)病理檢測(cè)結(jié)果顯示：發(fā)生單純13、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者13例；N1期漏診率為46.4%（13/28）。統(tǒng)計(jì)分析N1期漏診率在不同臨床病理特征的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同T分期中，T1、T2、T3、T4的N1期漏診率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=8.640, P=0.034）；而不同的病理類型、腫瘤部位，N1期漏診率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表5）。在全組患者中，因單純13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致患者術(shù)后TNM分期提高者8例，分別為：Ia提高到IIa期4例，Ib期提高到IIa期3例，IIa期提高到IIb期1例。

表 5 不同臨床病理特征的N1期漏診率Tab 5 The N1 phase missed diagnosis rate of different clinicopathological features

2.3 非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 本組100例患者中，手術(shù)同時(shí)清掃了76例相鄰肺葉11組、12組淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)12例患者有非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（表6），其中，有3例患者僅有非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他的肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3例患者的TNM分期均被上調(diào)，調(diào)整后的TNM分期分別為T(mén)2aN1M0、T3N1M0、T2aN1M0，包括中央型2例，周圍型1例；腺癌2例，鱗癌1例。

表 6 非腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Tab 6 The transfer situation of non-tumor adjacent lymph nodes

3 討論

目前，NSCLC的手術(shù)治療對(duì)胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃較為完全，但較少關(guān)注肺內(nèi)的淋巴結(jié)，尤其是肺葉深部的第13組、14組淋巴結(jié)及非腫瘤所在肺葉支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[4]，導(dǎo)致部分N1患者漏診，降低了部分患者的TNM分期。由于Ia期的NSCLC患者不被推薦術(shù)后化療或放療[5]，這樣就使此類患者術(shù)后無(wú)法得到正確的治療。

吳楠等[6]剖取了90例NSCLC患者切除肺葉標(biāo)本內(nèi)的13組、14組淋巴結(jié)，并進(jìn)行病理學(xué)檢查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)N0期診斷準(zhǔn)確率僅為77.8%，N1期的漏診率高達(dá)44.4%，這與本研究的N1期漏診率為46.4%基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)不同T分期NSCLC，N1期漏診率也有不同，T1、T2期漏診率明顯高于T3、T4期，提示N1期淋巴結(jié)在腫瘤較小的時(shí)候可能就已經(jīng)發(fā)生肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，本研究結(jié)果顯示N1期的漏診率與組織學(xué)分型、臨床分型、原發(fā)腫瘤所在葉無(wú)關(guān)，這與賀政等[7]的研究結(jié)果類似。

曹磊等[8]對(duì)52例肺癌根治性手術(shù)患者術(shù)后淋巴結(jié)病理進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不同組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有顯著差異。Naruke等[9]的一項(xiàng)1,815例NSCLC患者術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果顯示，第13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.4%-17.6%，第14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.5%-4.7%。本研究發(fā)現(xiàn)，10組-12組、N2、13組、14組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為11.7%、6.3%、11.8%、6.0%，且10組-12組、13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于N2、14組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，可能的原因是14組淋巴結(jié)在肺內(nèi)的位置深在，有時(shí)與13組淋巴結(jié)相互融合，14組淋巴結(jié)的取材較13組困難；也可能與本組中央型、周圍型患者所占比例基本相當(dāng)有關(guān)?？梢钥闯?，不論中央型還是周圍型患者，13組、14組淋巴結(jié)均可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，提示我們?cè)谂R床上應(yīng)該注重13組、14組淋巴結(jié)的剖取和病理檢測(cè)。

本研究中，單純第13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在不同的病理分類無(wú)明顯差別，Yamanaka等[10]報(bào)告周圍型T1期腫瘤單純13組、14淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.6%，本組病例T1期單純13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.2%，周圍型T1期腫瘤單純13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.1%（2/22），與國(guó)外報(bào)道資料基本一致。

宋平平等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，非腫瘤所在肺葉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.44%；國(guó)外Scott等[12]的研究發(fā)現(xiàn)非原發(fā)腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.0%，本組非腫瘤所在肺葉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.8%，均與上述結(jié)果基本一致。此外，本組有3例患者只有非腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他的肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)（包括13組、14組淋巴結(jié)）均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示在肺癌手術(shù)中，一定要重視系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，同時(shí)也要注重相鄰肺葉淋巴結(jié)的清掃。