車國(guó)衛(wèi) 劉倫旭 周清華

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）也有譯為增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃（個(gè)人覺(jué)得這種翻譯不易造成歧義），是一種多模式的圍手術(shù)期綜合診療路徑。其目的是通過(guò)對(duì)手術(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，優(yōu)化治療共存病癥包括心血管、呼吸系統(tǒng)和/或腎臟疾病，同時(shí)治療、維持患者在圍手術(shù)期重要器官功能，了解和處理患者存在的社會(huì)和行為因素，比如對(duì)煙草和酒精的依賴等等，減少術(shù)中和術(shù)后患者身體對(duì)外科手術(shù)的嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)[1]。實(shí)現(xiàn)途徑有快通道麻醉（fast-track anesthesia, FTA）、微創(chuàng)外科技術(shù)（minimally invasive surgery, MIS）、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)和強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理（如術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）等。因此，ERAS是新的外科理念，是將圍手術(shù)期常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化和組合，達(dá)到降低并發(fā)癥和病死率，縮短住院時(shí)間的目的，并非外科學(xué)的獨(dú)立分支，而是對(duì)傳統(tǒng)外科學(xué)的重要補(bǔ)充和完善[2]。這種“高大上”的理念為何難以“接地氣”呢？本文將圍繞胸外科圍手術(shù)期加速肺康復(fù)臨床應(yīng)用實(shí)踐，從臨床方案的“可操作，可評(píng)估，可重復(fù)”進(jìn)行論述和交流。

1 “可操作”的臨床方案是ERAS開(kāi)展的基礎(chǔ)

可操作的臨床方案主要包括三方面的含義：①方案本身簡(jiǎn)單、易行，各個(gè)環(huán)節(jié)均易操作，主要是不能增加工作量；②團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員均既了解全過(guò)程又能完成自己工作，“承接和下傳”均有效，一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題可能整個(gè)方案均失?。虎坩t(yī)、護(hù)、患的依從性高，醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)方案實(shí)施，提高業(yè)務(wù)水平和個(gè)人職業(yè)生涯；患者能夠加快術(shù)后康復(fù)，減少痛苦和節(jié)約費(fèi)用，雙方均滿意。 如何才能同時(shí)做到這幾點(diǎn)呢？我們認(rèn)為應(yīng)該是以“病人為中心”和“問(wèn)題為導(dǎo)向”（圖1），以解決科室管理和術(shù)后患者常見(jiàn)和共性問(wèn)題為主。以胸外科肺部手術(shù)為例，術(shù)后最常見(jiàn)和最嚴(yán)重并發(fā)癥是肺部感染，而肺部感染的影響因素貫穿圍手術(shù)期，涉及多個(gè)專業(yè)，因此需要多個(gè)學(xué)科相互協(xié)作。問(wèn)題是目前肺部術(shù)后肺部感染發(fā)生率很低，若用統(tǒng)一的加速肺康復(fù)方案，其實(shí)是增加方案執(zhí)行難度，因?yàn)獒槍?duì)解決肺術(shù)后肺部感染的方案有其特定的人群（如高齡或肺功能差、及手術(shù)復(fù)雜的患者），而對(duì)年輕及手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單患者，很多操作過(guò)程是沒(méi)必要的，實(shí)際是增加了操作的難度。這個(gè)問(wèn)題如何解決呢？仍然堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，目標(biāo)管理。如針對(duì)肺部手術(shù)術(shù)前存在高危因素患者，以降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率為目標(biāo)，核心任務(wù)是肺康復(fù)訓(xùn)練（圖2）[3-6]。ERAS團(tuán)隊(duì)需要康復(fù)科（術(shù)前肺功能評(píng)估與肺康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等）、麻醉科（針對(duì)合并癥及手術(shù)難度，采用不同麻醉方法，合理鎮(zhèn)痛等）、胸外科（最佳手術(shù)方案，如微創(chuàng)等）、重癥監(jiān)護(hù)室（通氣方案及預(yù)防血栓等）和護(hù)理（合理飲食及運(yùn)動(dòng)方案等）。而無(wú)高危因素患者，以提高住院舒適度和縮短住院時(shí)間為目標(biāo)，核心任務(wù)是圍手術(shù)期流程優(yōu)化[7-10]。ERAS團(tuán)隊(duì)胸外科（微創(chuàng)手術(shù)方案及縮短手術(shù)時(shí)間[11]），麻醉科（不插管麻醉，預(yù)鎮(zhèn)疼等），手術(shù)室（尿管是否可以不用或術(shù)中安裝，清醒時(shí)去除[12-15]（圖3）；引流管可以不用或1根或細(xì)引流管等[16-19]），病房護(hù)士（術(shù)后病房不用心電監(jiān)護(hù)，飲食管理[13]及早期下床活動(dòng)等）。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)不需要住院處理，需要觀察處理或服用藥物治療的癥狀患者，以控制癥狀、改善生活質(zhì)量為目標(biāo)，核心任務(wù)是癥狀管理。ERAS團(tuán)隊(duì)組成主要是胸外科醫(yī)生（解釋及心理）護(hù)士（隨訪及解釋），康復(fù)科（家庭肺康復(fù)訓(xùn)練方案及指導(dǎo)）或呼吸科（咳嗽及對(duì)癥處理），中西醫(yī)結(jié)合科（腹脹等癥狀調(diào)理）。針對(duì)患者所有癥狀我們都能向患者提供相應(yīng)治療方案并輔以心理疏導(dǎo)，才能提高醫(yī)患雙方的依從性。醫(yī)護(hù)依從性提高主要是團(tuán)隊(duì)相互協(xié)調(diào)和支持，患者依從性的前提是住院舒適度和機(jī)體快速康復(fù)。

圖 1 問(wèn)題導(dǎo)向的ERAS研究方案Fig 1 The ERAS protocol established from question. ERAS: enhanced recovery after surgery.

可操作方案均需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作與配合，多模式醫(yī)療（multimodal perioperative care）和多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team approach），何種模式更有利于ERAS順利實(shí)施呢？以外科醫(yī)生或技術(shù)為主的多模式是早期外科快速康復(fù)實(shí)踐中的主要手段，外科醫(yī)生為主導(dǎo)，麻醉師，康復(fù)師或護(hù)士提供方案，最后在外科醫(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)施，如術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方案及周期，基于微創(chuàng)技術(shù)的流程優(yōu)化。此種模式的最大優(yōu)點(diǎn)是易于操作，方案固定，所有執(zhí)行人員都有章可循。ERAS多模式醫(yī)療可能主要適用于選擇的病種或病例，ERAS方案相對(duì)簡(jiǎn)單、易行[14]，如疼痛管理，外科醫(yī)生負(fù)責(zé)區(qū)域阻滯，麻醉醫(yī)生關(guān)注全身用藥和副作用，護(hù)理則適時(shí)進(jìn)行評(píng)估并反饋結(jié)果[15]。加速康復(fù)外科領(lǐng)域的擴(kuò)展和深入，外科為主導(dǎo)的多模式醫(yī)療方法實(shí)現(xiàn)難度不斷增加，麻醉醫(yī)生為主“圍手術(shù)期外科之家（perioperative surgical home）”的多模式是一種探索，在康復(fù)團(tuán)隊(duì)中擴(kuò)大麻醉醫(yī)生作用和工作范圍（主導(dǎo)作用），麻醉醫(yī)生參與術(shù)前評(píng)估，術(shù)中合適麻醉方法的選擇及ICU管理，全程管理、記錄和評(píng)價(jià)方案效果，有助于積累經(jīng)驗(yàn)和方案的持續(xù)改進(jìn)[16]。多模式醫(yī)護(hù)方案應(yīng)用于臨床研究或規(guī)模比較小的醫(yī)院可能有其現(xiàn)實(shí)性，但是對(duì)于多中心臨床研究或推廣則需要多學(xué)科的協(xié)作。多學(xué)科協(xié)作模式有助于安全性和達(dá)到共識(shí)并推廣，這需要團(tuán)隊(duì)先制定某個(gè)病種快速康復(fù)目標(biāo)，達(dá)成共識(shí)，然后大家優(yōu)化方案并執(zhí)行，記錄結(jié)果與優(yōu)化。但是多學(xué)科協(xié)作的主要不足是每個(gè)專科會(huì)過(guò)多的將過(guò)于專業(yè)的方案納入ERAS總體方案，使方案繁鎖而難以實(shí)施[17]。如何使學(xué)科之間圍繞ERAS進(jìn)行深度融合是研究的方向。

如何以 “病人為中心”，打破科室之間的“圍墻”，簡(jiǎn)化流程和步驟，均需要學(xué)科協(xié)作和醫(yī)護(hù)一體。華西醫(yī)院胸外科早期的方法是以問(wèn)題立項(xiàng)目，以項(xiàng)目建團(tuán)隊(duì)，共同參與。項(xiàng)目完成時(shí)，大家的認(rèn)識(shí)在提高的基礎(chǔ)上形成共識(shí)，并逐步推廣應(yīng)用。

圖 2 肺康復(fù)方案及流程（四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科）Fig 2 Pulmonary rehabilitation scheme and process (Department of Thoracic Surgery, West China Hospital, Sichuan University). CPET:cardio-pulmonary exercise test; PEF:peak expiratory flow; FEV1: forced expiratory volume in one second.

2 “可評(píng)估”的臨床方案是ERAS順利實(shí)施的保障

ERAS臨床方案的“可評(píng)估”性主要體現(xiàn)在以下幾方面：①基于患者“個(gè)體化”ERAS方案的制訂，合理的評(píng)估方法；②ERAS方案在各個(gè)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行過(guò)程中，使每個(gè)環(huán)節(jié)都有客觀評(píng)估體系，使每個(gè)過(guò)程都達(dá)到目標(biāo)；③針對(duì)每個(gè)ERAS方案全程效果評(píng)估，再達(dá)到優(yōu)化目標(biāo)。

首先仍需針對(duì)現(xiàn)有ERAS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，加速康復(fù)外科的實(shí)質(zhì)是降低醫(yī)療應(yīng)激反應(yīng)（手術(shù)及治療創(chuàng)傷），機(jī)體生理功能快速恢復(fù)。而其臨床實(shí)現(xiàn)或體現(xiàn)需要判定標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是ERAS臨床獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方案所必需。當(dāng)前作為評(píng)價(jià)ERAS方案可行與否的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用最多的是降低術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，這是從“醫(yī)生角度”進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]；準(zhǔn)確反映患者機(jī)體狀況和感受，而提出癥狀恢復(fù)（patient-reported outcomes, PROs）作為評(píng)定是否快速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[25]，是從“患者角度”進(jìn)行評(píng)價(jià)。強(qiáng)調(diào)住院日縮短和費(fèi)用降低作為判斷ERAS方案是否成功的標(biāo)準(zhǔn)，是從 “社會(huì)角度”[1]。通過(guò)對(duì)中國(guó)大陸胸外科醫(yī)護(hù)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將三者聯(lián)合起來(lái)作為“ERAS方案執(zhí)行成功與否”的標(biāo)準(zhǔn)得到大家認(rèn)可[26]。

其次我們?nèi)匀灰苑尾渴中g(shù)ERAS方案制訂看“可評(píng)估”性。每一位肺部疾病患者術(shù)前都根據(jù)病史、肺功能（pulmonary function test, PFT）、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing, CPET）及呼吸峰值流速（peak expiratory flow, PFE）進(jìn)行高危因素評(píng)定，然后制定“個(gè)體化方案”（圖3、圖4）。高危因素不同的患者應(yīng)用不同的術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方案，療程結(jié)束后，進(jìn)行評(píng)估是否達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，否則再進(jìn)行一個(gè)療程肺康復(fù)訓(xùn)練，最多三個(gè)療程。這個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和訓(xùn)練方案，團(tuán)隊(duì)成員人人知曉，患者從訓(xùn)練到評(píng)估，人人清楚，所有人員都可監(jiān)督患者執(zhí)行和隨時(shí)評(píng)估[27,28]。非高危因素患者，主要是流程優(yōu)化，所有需要優(yōu)化的流程也有相應(yīng)的評(píng)估體系：如尿管應(yīng)用，病房護(hù)士對(duì)每一位患者術(shù)前應(yīng)用評(píng)估表（分值決定是否留置）進(jìn)行評(píng)估，并決定是否應(yīng)用[13]；若應(yīng)用，進(jìn)行宣教及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)。麻醉師會(huì)相應(yīng)控制術(shù)中輸液量，手術(shù)室護(hù)士會(huì)術(shù)中會(huì)評(píng)估膀胱充盈度，根據(jù)情況隨時(shí)決定是否需要重新安置尿管[15]。術(shù)后回到病房護(hù)士會(huì)對(duì)膀胱充盈程度評(píng)估，并應(yīng)用鼓勵(lì)或誘導(dǎo)（衛(wèi)生間站立排尿或水龍頭滴水等）盡量自行排尿[5]。胸腔引流管應(yīng)用1根或2根，管徑粗細(xì)均應(yīng)術(shù)前評(píng)估[17]，術(shù)后有觀察評(píng)估體系。若有失敗環(huán)節(jié)，并做好記錄，分析原因，進(jìn)一步完善或修正相應(yīng)評(píng)估表格。

圖 3 ERAS方案流程優(yōu)化之尿管管理Fig 3 Optimization of catheter management in ERAS program

圖 4 “個(gè)體化”ERAS方案可評(píng)估性Fig 4 “Individualized（Ⅴ） ERAS program and evaluation

最后這種“可評(píng)估”的表格及措施，①使ERAS方案的可操作性更強(qiáng)，每個(gè)成員都很清楚自己工作的效果及評(píng)價(jià)方法；②處處和隨時(shí)評(píng)估，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題，保障醫(yī)護(hù)患者安全，也增加了可操作性；③及時(shí)評(píng)估并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有助于不斷糾正ERAS方案，使其更加切合臨床實(shí)際，確保ERAS方案實(shí)施的可持續(xù)性和安全性。

3 “可重復(fù)”的臨床方案是ERAS普及推廣的前提

只有得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)和臨床重復(fù)應(yīng)用均達(dá)到目標(biāo)的ERAS方案才具有生命力和造?；颊?。ERAS方案的“可重復(fù)”性主要體現(xiàn)在：①針對(duì)某醫(yī)院，某個(gè)醫(yī)療組（或團(tuán)隊(duì)），某病種具有可重復(fù)性，也是 “個(gè)體化”之一，需要進(jìn)一步優(yōu)化；②針對(duì)特定級(jí)別醫(yī)院（如三級(jí)甲等醫(yī)院），某病種具有可重復(fù)性，這些方案有一定的推廣價(jià)值；③針對(duì)某病種，所有醫(yī)院都可應(yīng)用的方案?？芍貜?fù)也意味著我們不能照搬照抄現(xiàn)有的方案，若不結(jié)合單位和個(gè)人實(shí)際，可能會(huì)造成相反的結(jié)果?，F(xiàn)在臨床ERAS方案推廣難的主要原因也是我們?cè)趹?yīng)用某些方案時(shí)，理解有偏差，單位條件不具備時(shí)，盲目應(yīng)用而導(dǎo)致效果差，從而體會(huì)不到加速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)而放棄應(yīng)用。

如何才能增加ERAS方案臨床應(yīng)用中的“可重復(fù)”性呢？首先是加強(qiáng)ERAS臨床方案和宣傳，包括團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)成員和患者，有研究[29]表明每周時(shí)間內(nèi)周一、周二應(yīng)用效果優(yōu)于周四、周五，與方案實(shí)施中人員周末不在有關(guān)；其次是不同單位及不同團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用時(shí)都要根據(jù)情況對(duì)方案進(jìn)行修正，符合實(shí)際情況，并建立臨床項(xiàng)目，合理評(píng)估每個(gè)環(huán)節(jié)并修正之；再次ERAS方案要進(jìn)行多中心研究（要體現(xiàn)醫(yī)院區(qū)域性及差異性，如教學(xué)醫(yī)院，省、市級(jí)和縣醫(yī)院）。最后ERAS方案實(shí)施過(guò)程中同一操作要有多種方法備選（如肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，需心肺運(yùn)動(dòng)專用設(shè)備，若沒(méi)有可選登樓運(yùn)動(dòng)，我們的工作是要將專業(yè)設(shè)備訓(xùn)練指標(biāo)與登樓運(yùn)動(dòng)的等效指標(biāo)提出來(lái)[30]），這樣不同醫(yī)院可重復(fù)性會(huì)更強(qiáng)，ERAS才會(huì)從“高大上”到“接地氣”。

4 ERAS方案的“高大上”如何才能“接地氣”

ERAS方案作為主體實(shí)施者醫(yī)護(hù)依從性差為何不高呢？分析主要原因可能有：①ERAS方案臨床應(yīng)用效果不明顯，不顧條件盲目套用；②住院日沒(méi)有縮短和縮短后再入院率高，執(zhí)行過(guò)程中評(píng)估體系差，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題。③術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛和肺部感染）也是依從性逐漸性降低的因素之一，即使在大的醫(yī)學(xué)中心也是如此。④術(shù)前具有高危因素的患者進(jìn)行ERAS程序?qū)е率《a(chǎn)生放大的“安全性”顧慮。⑤缺乏有效的、大規(guī)模臨床試驗(yàn)并得到好的ERAS方案進(jìn)行推廣；⑥術(shù)后及出院癥狀管理隨訪管理不完善，導(dǎo)致患者滿意度低。也是加速康復(fù)外科的主要組成部分，從肺癌患者出院后的主要癥狀并分析其原因，優(yōu)化手術(shù)方案、圍手術(shù)期管理流程及合理的出院后管理，會(huì)促進(jìn)加速康復(fù)外科推廣及臨床應(yīng)用。

如何增加ERAS方案的依從性呢？①方案的早期實(shí)施階段應(yīng)加強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)訓(xùn)練，結(jié)果的持續(xù)性評(píng)估，方案的依從性在早期是會(huì)降低的。②醫(yī)生要堅(jiān)持應(yīng)用并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。③降低術(shù)后并發(fā)癥也是重要手段之一，多中心研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的降低與ERAS依從性呈正相關(guān)。④團(tuán)隊(duì)合作與質(zhì)量持續(xù)改善計(jì)劃，團(tuán)隊(duì)制訂ERAS方案和目標(biāo)管理，如住院時(shí)間達(dá)到多少等，并持續(xù)堅(jiān)持、學(xué)習(xí)總結(jié)策略。⑤多模式或多學(xué)科協(xié)作，術(shù)前重視患者教育、溝通與合作是成功的基礎(chǔ)。⑥術(shù)前高危因素患者評(píng)估、準(zhǔn)備及治療，降低ERAS方案失敗率也是增加依從性的主要措施。⑦國(guó)際協(xié)會(huì)和專業(yè)協(xié)會(huì)推薦與推廣，這需要嚴(yán)格具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床研究。

如何才能形成這樣的方案呢：我們的經(jīng)驗(yàn)是從臨床問(wèn)題立項(xiàng)目，項(xiàng)目建團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)求方案，多中心找證據(jù)?！皡f(xié)同創(chuàng)新、學(xué)科協(xié)作、醫(yī)護(hù)一體”，以臨床與科研相結(jié)合，最終形成“可操作、可評(píng)估、可重復(fù)”簡(jiǎn)單、易行的基于病種的ERAS方案（圖5）。

圖 5 ERAS方案的形成與驗(yàn)證流程Fig 5 The formation and validation of the ERAS program

總之，我們認(rèn)為微創(chuàng)外科及其體系完善是加速康復(fù)外科發(fā)展的動(dòng)力，醫(yī)護(hù)一體和多學(xué)科協(xié)作是加速康復(fù)外科順利實(shí)施的保障，加速康復(fù)外科臨床方案的規(guī)范化應(yīng)用必將造?；颊?。加速康復(fù)外科從理念到實(shí)踐的實(shí)施，必將達(dá)到“讓手術(shù)不再痛苦，讓患者不再害怕手術(shù)”的愿景。