汪燕凌

摘要：目的 對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)胎盤(pán)粘連以及植入的具體情況進(jìn)行分析，探索更加科學(xué)的方法，降低產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、繼發(fā)性感染以及子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高產(chǎn)婦康復(fù)質(zhì)量。方法 對(duì)本醫(yī)院在2015年10月～2016年10月收治的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)。結(jié)果 鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等方法操作簡(jiǎn)單，快速有效，有效止血率達(dá)到98.75%。結(jié)論 胎盤(pán)粘連及植入出現(xiàn)概率較高，本醫(yī)院采用的鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等法，可以有效地防止出血。配合使用合適劑量的縮宮素、米索前列醇、米非司酮等藥物治療，不僅能有效地減少出血，而且從很大程度上避免了切除子宮，預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；出血；胎盤(pán)粘連；植入

中圖分類(lèi)號(hào)：R719.83 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）16-0078-02

Treatment and Treatment of Placental Adhesions and Implantation in Cesarean Section

WANG Yan-ling

（Department of Obstetrics，Chengdu West Hospital，Chengdu 610031，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analyze the specific circumstances of placental adhesion and implant appeared in cesarean section，to explore a more scientific method，reducing maternal postpartum hemorrhage，secondary infection probability and other complications such as uterine perforation，improve maternal quality of rehabilitation.Methods Retrospective analysis and summary were made on the clinical data of cesarean section patients who were admitted to the hospital in October 2015 to October 2016.Results The methods of curettage，suture and intrauterine gauze packing are simple，fast and effective， and the hemostatic rate is 98.75%.Conclusion The possibility of placental adhesion and implantation is higher.The methods of curettage，suture and intrauterine gauze filling can effectively prevent bleeding.In combination with appropriate doses of oxytocin，misoprostol，mifepristone and other drugs， not only can effectively reduce bleeding，but also largely avoid the removal of the uterus，prognosis is good.

Key words：Cesarean section；Hemorrhage；Placenta accreta；Implantation

伴隨著二胎政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)率在最近一年呈現(xiàn)出了急劇上升的趨勢(shì)，術(shù)中出血的概率也隨之升高，成為了必須引起產(chǎn)科醫(yī)生高度重視的關(guān)鍵問(wèn)題[1]。剖宮產(chǎn)中出現(xiàn)胎盤(pán)粘連以及植入的產(chǎn)婦手術(shù)難度更大，產(chǎn)婦生命安全受到嚴(yán)重威脅，處理不當(dāng)極易引起產(chǎn)婦子宮切除[2]，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。 我院對(duì)2015年10月～2016年10月收治的剖宮產(chǎn)胎盤(pán)粘連及植入產(chǎn)婦采取了鉗刮、縫扎、紗布?jí)浩?、宮腔紗條填塞等基本處理方法，同時(shí)根據(jù)產(chǎn)婦具體情況配合用藥，從較大程度上減輕了產(chǎn)婦出血量，保留了產(chǎn)婦子宮，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有產(chǎn)婦均來(lái)自于本院在2015年10月～2016年10月收治的接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，入選產(chǎn)婦共有500例。其中有80例產(chǎn)婦出現(xiàn)了胎盤(pán)粘連及植入，占所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦總數(shù)的16%。年齡20～41歲，平均年齡（28.6±2.26）歲。另外產(chǎn)婦胎盤(pán)植入及粘連程度不同，主要分為粘連性胎盤(pán)，植入性胎盤(pán)，穿透性胎盤(pán)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤(pán)植入及粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤(pán)自動(dòng)娩出后檢查不完整，或經(jīng)過(guò)人工剝離胎盤(pán)后，徒手探查宮腔仍有胎盤(pán)組織殘留。或出現(xiàn)異常生理指征，后經(jīng)B 超檢查、病理檢查等提示發(fā)生胎盤(pán)植入及粘連，或者探查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)組織殘留[1]。

1.3方法

針對(duì)不同產(chǎn)婦的出血情況，分別采取鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等方法。同時(shí)給予縮宮素、米索前列醇、米非司酮等藥物治療。產(chǎn)婦出院后進(jìn)行1個(gè)月的跟蹤隨訪(fǎng)，從陰道惡露、宮腔B超、再次清宮發(fā)生率三個(gè)方面進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)調(diào)查。

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)不能自行脫落，首先判斷是否發(fā)生胎盤(pán)粘連及植入。避免盲目進(jìn)行胎盤(pán)剝離，延誤治療時(shí)機(jī)，加重患者出血。如果患者情況允許徒手剝離胎盤(pán)，徒手剝離胎盤(pán)成功后進(jìn)行止血處理。徒手剝離胎盤(pán)后仍有粘連者，處理應(yīng)該更加小心，用卵圓鉗鉗夾殘留胎盤(pán)組織，殘留組織處理一定要徹底，避免出現(xiàn)再次殘留。必要時(shí)可用大號(hào)刮匙搔刮子宮壁。如發(fā)現(xiàn)有明顯局限性出血，應(yīng)立即處理，用 2-0 薇喬線(xiàn)“8”字縫合子宮壁 1/2～2/3 層。本次研究中，有12例產(chǎn)婦的出血部位在子宮底，此部位特殊，出血部位暴露困難，縫扎困難。因此，選擇子宮表面縫扎，即于子宮漿膜層進(jìn)針，子宮全層縫扎止血。術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，注射縮宮素促進(jìn)子宮收縮，避免再次出血。endprint

大部分產(chǎn)婦在徒手胎盤(pán)剝離后均出現(xiàn)剝離面不同程度的滲血現(xiàn)象，滲血嚴(yán)重者應(yīng)該及時(shí)止血。首先用大塊干紗布采取局部壓迫止血15 min。對(duì)于壓迫止血效果不明顯的產(chǎn)婦，應(yīng)該及時(shí)換用滾燙鹽水紗布局部壓迫15 min，本次研究中的產(chǎn)婦采用此方法，止血效果良好。滲血較輕產(chǎn)婦應(yīng)該做好預(yù)防再次出血工作，可于宮腔填塞碘伏紗條，手術(shù)后 24 h 取出，同時(shí)根據(jù)產(chǎn)婦出血情況，口服米非司酮50 mg，3 次/d，連服5 d。

本次研究中，1 例產(chǎn)婦手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的胎盤(pán)植入，清除殘留后伴隨嚴(yán)重宮縮乏力，藥物作用不明顯，止血困難，出血量高達(dá)1000 ml，止血困難，行子宮全切除手術(shù)。

胎盤(pán)黏連以及植入的誘因較多，本次研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)、感染、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良的產(chǎn)婦，出現(xiàn)胎盤(pán)植入以及粘連的概率較高。其中反復(fù)流產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤(pán)植入及粘連的概率最高。分析認(rèn)為反復(fù)流產(chǎn)造成了子宮內(nèi)膜的不可逆損傷，嚴(yán)重者引起子宮內(nèi)膜炎，從而導(dǎo)致此類(lèi)人群再次妊娠時(shí)蛻膜發(fā)育不良甚至發(fā)生胎盤(pán)粘連。另外，感染和產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良也是導(dǎo)致胎盤(pán)殘留的重要因素，甚至發(fā)生產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦的生命安全。

2 結(jié)果

鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等方法快速有效，僅有1例產(chǎn)婦止血效果欠佳，出現(xiàn)了子宮切除。有效止血率達(dá)到98.75%，即惡露正常例數(shù)為79例（98.75%）。產(chǎn)婦的生命安全得到保證。

跟蹤隨訪(fǎng)1個(gè)月后，所有產(chǎn)婦滿(mǎn)意度較高，80例產(chǎn)婦均滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度為100%，除1例切除子宮產(chǎn)婦外，其他產(chǎn)婦子宮功能恢復(fù)較好，B超檢查正常例數(shù)為79例（98.75%）。

3 討論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，胎盤(pán)植入及粘連出現(xiàn)概率較高，原因多種多樣。在臨床上表現(xiàn)為胎兒娩出后，胎盤(pán)無(wú)法自行剝離，胎盤(pán)與子宮之間沒(méi)有明顯的分界[3]。而在人工胎盤(pán)剝離的過(guò)程中極易引起子宮出血，因此如何正確處理胎盤(pán)植入及粘連尤為重要[4]。

任何可能導(dǎo)致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全的原因都是形成植入胎盤(pán)的誘因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人工流產(chǎn)史、引產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮發(fā)育不良等從很大程度上導(dǎo)致了胎盤(pán)植入及粘連的發(fā)生[5-6]，尤其是剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的再次妊娠出現(xiàn)胎盤(pán)植入及粘連的概率明顯升高。在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，受到臨床醫(yī)療手段的制約，對(duì)于胎盤(pán)植入及粘連產(chǎn)婦，大多數(shù)采取一刀切的處理方法，行子宮切除術(shù)成為常見(jiàn)應(yīng)對(duì)措施。但是這一方法，不但影響產(chǎn)婦的身體健康，很多產(chǎn)婦還會(huì)存在心理上的障礙。

最近幾年，剖宮產(chǎn)率的上升直接導(dǎo)致了胎盤(pán)植入及粘連產(chǎn)婦數(shù)量的增加，我院對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)植入及粘連的處理方法更加科學(xué)，本次研究中所有產(chǎn)婦均采取鉗夾、搔刮、縫扎、紗布?jí)浩燃皩m腔紗條填塞等綜合性處理方法，配合用藥，一般能達(dá)到理想的止血效果。胎盤(pán)經(jīng)過(guò)人工剝離后出現(xiàn)滲血是難以避免的現(xiàn)象，如何有效的處理滲血關(guān)系到產(chǎn)婦是否發(fā)生二次出血。本次研究表明，對(duì)于胎盤(pán)剝離面廣泛性滲血，如紗布?jí)浩戎寡Ч缓?，用鹽水處理的滾燙紗布?jí)浩戎寡Ч^好，此方法值得臨床推廣應(yīng)用。

另外，胎盤(pán)植入及粘連者術(shù)后給予口服米非司酮、注射縮宮素等都是常規(guī)治療手段。米非司酮的基本作用原理是抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖和促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡，這兩方面共同作用可以較好的抑制胎盤(pán)再生，加速胎盤(pán)壞死脫落。米非司酮還通過(guò)高效率的阻止孕酮與體內(nèi)受體的結(jié)合，促進(jìn)胎盤(pán)壞死脫落。作為孕激素藥物的結(jié)構(gòu)類(lèi)似物，米非司酮與孕酮受體結(jié)合能力是孕酮的2～3倍，從更大程度上阻斷了孕酮與孕酮受體的結(jié)合，避免孕酮繼續(xù)對(duì)胎盤(pán)起作用，也可以促進(jìn)胎盤(pán)快速壞死脫落。

手術(shù)過(guò)程中很多細(xì)節(jié)操作問(wèn)題也尤為重要，在胎兒娩出后如胎盤(pán)部分或全部不能剝離，切忌盲目徒手剝離，必須進(jìn)行全面考慮，首先排除胎盤(pán)植入或粘連的可能。在剝離困難時(shí)切不可強(qiáng)行用力牽拉剝離，以免引起剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血而需要行子宮切除術(shù)[7-8]。經(jīng)過(guò)治療后，可以有效的避免孕婦出現(xiàn)大面積出血，更加有利于手術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，在國(guó)家計(jì)劃生育政策作出調(diào)整的大背景下，剖宮產(chǎn)率逐漸上升，胎盤(pán)粘連及植入出現(xiàn)概率較高，本醫(yī)院采用的鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等方法，可以有效快速地防止出血。配合使用合適劑量的縮宮素、米索前列醇、米非司酮等藥物治療，取得了較好的效果，不僅能有效地減少出血，而且盡可能地避免了切除子宮，預(yù)后良好，產(chǎn)婦滿(mǎn)意度較高。

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編輯/雷華endprint