樊利敏　楊波　計青　李乃洋

【摘要】 目的 觀察早期前房沖洗術(shù)治療外傷性前房積血的臨床療效， 探討前房積血的手術(shù)時機(jī)。方法 45例眼球鈍挫傷前房積血患者進(jìn)行早期前房沖洗術(shù)， 觀察患者的臨床療效。結(jié)果 患者入院時最佳矯正視力為光感～0.4， 平均（0.18±0.09）， 出院時最佳矯正視力為0.2～1.0， 平均（0.35±0.02）；出院時最佳矯正視力與入院時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。所有手術(shù)患者無一例眼內(nèi)炎、虹膜脫出損傷、晶狀體損傷等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后1例患者前房出血增多， 1例并發(fā)繼發(fā)性青光眼， 其余患者術(shù)后眼壓均達(dá)到正常， 術(shù)后3 d內(nèi)前房完全清亮。所有患者無一例患者發(fā)生角膜血染。結(jié)論 早期前房沖洗術(shù)對眼球鈍挫傷前房積血具有顯著的療效， 能夠快速提高患者視力， 控制眼壓， 減少患者住院時間， 早日明確眼后段病變， 及時進(jìn)行診治。

【關(guān)鍵詞】 前房沖洗術(shù)；外傷性前房積血；手術(shù)時機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.010

Clinical observation of early anterior chamber irrigation in the treatment of 45 hyphema cases FAN Li-min， YANG Bo， JI Qing， et al. Department of Ophthalmology， Shenzhen Affiliated Shajing Hospital of Guangzhou Medical University， Shenzhen 518104， China

【Abstract】 Objective To observe clinical effect by early anterior chamber irrigation in the treatment of traumatic hyphema， and to investigate operation opportunity for hyphema. Methods A total of 45 patients with blunt ocular trauma and hyphema received early anterior chamber irrigation， and their clinical effects were observed. Results The patients at admission had best corrected visual acuity as light perception～0.4， with an arerage of （0.18±0.09）， and their best corrected visual acuity at discharge was 0.2～1.0， with an average of （0.35±0.02）. The best corrected visual acuity at discharge had statistically significant difference comparing with that of at admission （P<0.01）. There was no case with severe operation complications of endoophthalmitis， iris prolapsed and injury， and lens injury. After operation， there were 1 case with increased hyphema and 1 case with secondary glaucoma. All the other patients had normal postoperative intraocular pressure and complete clear anterior chamber within postoperative 3 d. None of the patients had corneal blood staining. Conclusion Early anterior chamber irrigation provides excellent effect in the treatment of blunt ocular trauma and hyphema， and it can effectively improve vision in patients， control their intraocular pressure and shorten hospital stay time. This method can provide early confirmation for further lesion， along with early diagnosis and treatment.

【Key words】 Anterior chamber irrigation； Traumatic hyphema； Operation opportunity

前房積血是由于眼球受到鈍力作用損傷后， 虹膜血管滲透性增加或由于血管破裂出血， 血液積聚在前房而致， 是眼球鈍挫傷的一種常見并發(fā)癥， 病情輕者可以完全自愈， 大量及長時間的前房積血會導(dǎo)致角膜血染、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)白內(nèi)障等， 嚴(yán)重影響視功能。本院2014年1月～2015年12月

對45例鈍挫傷前房積血患者進(jìn)行了早期前房沖洗術(shù)， 效果滿意， 現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2015年12月收治的45例鈍挫傷前房積血患者作為研究對象， 其中男31例， 女14例， 年齡18～62歲， 平均年齡33.5歲。均為單眼患病， 右眼27例， 左眼18例。傷后1 d內(nèi)就診15例， 1～3 d內(nèi)就診21例， 3～7 d就診9例。入院時眼壓為12～38 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）。45例患者中入院時前房積血Ⅰ級5例（11.1%）， Ⅱ級12例（26.7%）， Ⅲ級28例（62.2%）。其中3例為繼發(fā)性出血。B超檢查排除晶狀體脫位和視網(wǎng)膜脫離。手術(shù)適應(yīng)證：①保守治療72 h積血無明顯吸收或已形成明顯血凝塊超48 h吸收不理想患者39例。②眼壓>25 mm Hg， 病程>5 d的前房積血患者6例。③無任何手術(shù)禁忌證。

1. 2 方法 所有患者入院后予以積極保守治療， 包括繃帶加壓包扎患眼、半臥位靜養(yǎng)、運(yùn)用止血藥物、全身予以激素， 合并眼壓高者予以降眼壓藥物對癥治療。手術(shù)時所有患者均使用表面麻醉。術(shù)前30 min予以毛果蕓香堿滴眼液縮瞳。合并繼發(fā)性青光眼患者術(shù)前30 min予以甘露醇靜脈滴注。術(shù)中以3 mm角膜穿刺刀做角膜隧道切口， 右眼切口位于顳上方， 左眼切口位于鼻上方。少量前房積血直接使用雙腔沖洗管接入復(fù)方氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗置換。前房有明顯的血凝塊者， 則首先自切口內(nèi)注入粘彈劑， 鈍性分離前房內(nèi)血凝塊后再用雙腔沖洗管吸除或拖至切口旁用顯微鑷子夾出， 再置換出前房殘留粘彈劑。所有切口均水腫密閉。無一例需要縫線。手術(shù)結(jié)束后術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。術(shù)后全身繼續(xù)予以激素治療1～3 d。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者的視力、眼壓、前房積血吸收及并發(fā)癥情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPPS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 視力 45例患者中， 入院時視力為光感（LP）～0.4， 平均（0.18±0.09）術(shù)后第1天最佳矯正視力范圍為指數(shù)/眼前～0.8， 出院時最佳矯正視力范圍為0.2～1.0， 平均（0.35±0.02）。所有患者出院時最難矯正時視力較入院時均顯著提高， 與入院時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2. 2 眼壓 術(shù)后第1天， 除1例患者術(shù)后眼壓仍高達(dá)28 mm Hg， 行房角鏡檢查后提示房角后退。其余患者眼壓均正常。

2. 3 前房積血吸收情況 45例患者中除1例患者術(shù)后第1天前房積血有增多， 后予以保守治療后完全吸收。1例并發(fā)繼發(fā)性青光眼， 其余患者術(shù)后第1天積血均明顯好轉(zhuǎn)， 術(shù)后3 d內(nèi)前房完全清亮。

2. 4 手術(shù)并發(fā)癥 所有手術(shù)患者無一例眼內(nèi)炎、虹膜脫出損傷、晶狀體損傷等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；無一例發(fā)生角膜血染。本研究組患者經(jīng)手術(shù)清除前房積血后發(fā)現(xiàn)眼部其他損害。其中包括外傷性瞳孔散大16例， 并發(fā)性白內(nèi)障2例， 視網(wǎng)膜震蕩8例， 玻璃體積血4例， 視網(wǎng)膜下出血2例。其中部分患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥， 部分患者同時出現(xiàn)多個并發(fā)癥。

3 討論

前房積血是眼球鈍挫傷的常見合并癥。對前房積血治療主要包括保守治療以及前房沖洗術(shù)手術(shù)治療?？紤]到大部分前房積血可以自行吸收以及手術(shù)可能引起的并發(fā)癥， 國內(nèi)外學(xué)者建議根據(jù)眼壓、有無角膜血染、血凝塊以及積血持續(xù)時間綜合判斷來選擇手術(shù)時機(jī)[1， 2]。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技巧的提高， 目前進(jìn)行的前房沖洗術(shù)對眼球組織結(jié)構(gòu)的損傷更小[3]。本文所有手術(shù)患者無一例眼內(nèi)炎、虹膜脫出損傷、晶狀體損傷等手術(shù)并發(fā)癥， 無一例需要術(shù)后縫線。因此， 前房沖洗術(shù)是一種安全， 微創(chuàng)的手術(shù)， 根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行早期前房沖洗術(shù)有效、可行。

既然前房沖洗術(shù)安全， 對外傷性前房積血患者提早手術(shù)是否可行， 又如何根據(jù)不同的患者病情選擇最合適的手術(shù)時機(jī)， 目前關(guān)于這方面的研究報道很少。對于前房積血血何時手術(shù)主要存在兩方面的觀點(diǎn)[4-8]：①由于眼外傷后視神經(jīng)耐受性會降低， 而前房積血治療的基本目的是為了防止角膜血染以及視神經(jīng)損害。因此對前房積血合并高眼壓的患者， 盡早清除前房積血， 恢復(fù)正常眼壓對角膜以及視神經(jīng)的保護(hù)作用非常重要。②過早手術(shù)可能會導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后再次出血。因此選擇合適的手術(shù)時機(jī)是外傷性前房積血手術(shù)治療的關(guān)鍵。

血凝塊的出現(xiàn)一定程度上表示活動性出血停止。因此在本文研究中選擇保守治療72 h積血無明顯吸收或形成明顯血凝塊48 h無明顯吸收的患者進(jìn)行手術(shù)。通過觀察發(fā)現(xiàn)， 對于已經(jīng)形成明顯血凝塊的患者進(jìn)行早期前房沖洗術(shù)安全有效， 無一例發(fā)現(xiàn)術(shù)后再次出血。對于沒有形成血凝塊的前房積血患者可以推后手術(shù)， 因?yàn)檫@些患者此時活動性出血未完全止住， 術(shù)后仍可能出現(xiàn)出血增多。本組研究中1例術(shù)后仍出血的患者就屬于這種情況。因此本文建議對不伴有眼壓升高、角膜血染， 沒有形成血凝塊的前房積血患者可以保守治療為主， 根據(jù)患者眼壓、角膜等情況綜合判斷再慎重決定手術(shù)時機(jī)為更加妥當(dāng)。對于已經(jīng)形成明顯血凝塊的患者可以提前進(jìn)行前房沖洗術(shù)。

通過進(jìn)行前房沖洗術(shù)， 一方面可以清除前房內(nèi)的積血塊， 減少前房內(nèi)容量；同時也可以沖刷掉沉積于房角結(jié)構(gòu)內(nèi)的血細(xì)胞等， 均可以幫助實(shí)現(xiàn)房水的正常循環(huán)， 有助于早期恢復(fù)眼壓[9， 10]。本文觀察到除1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)房角后退其余患者術(shù)后眼壓均將至正常。其中3例患者前房積血很少量， 但是經(jīng)過手術(shù)后眼壓恢復(fù)正常， 說明及早行前房沖洗術(shù)對降低眼壓是有效的。但是該類病例數(shù)較少， 不能進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。此為不足之處， 需要以后進(jìn)一步研究驗(yàn)證。建議對于房角檢查排除房角后退合并眼壓升高的前房積血患者， 即使是予以保守治療后僅殘存少量前房積血， 也可以考慮及早進(jìn)行手術(shù)治療。

較長時間的高眼壓以及前房積血存在會增加患者的心理負(fù)擔(dān)， 延長住院時間， 降低病床使用率。本研究將手術(shù)適應(yīng)證適當(dāng)放寬， 手術(shù)時機(jī)提前， 術(shù)后患者視力、眼壓恢復(fù)周期縮短， 住院時間縮短， 無任何手術(shù)并發(fā)癥， 取得滿意的臨床效果。本研究也有不足之處：①沒有設(shè)立對照組， 希望以后能夠設(shè)立對照研究， 對前房積血患者的最終視力、住院時間、住院費(fèi)用等進(jìn)行更加客觀系統(tǒng)的研究， 為不同的患者選擇合適的治療方案。②亞組病例數(shù)較少， 不能單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 需要以后收集更多病例。

參考文獻(xiàn)

[1] 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué).第2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005： 827-831.

[2] Obizoba OMCOL. Paracentesis as Surgical Intervention in Traumatic Hyphaema： Opinions and Practices of Nigerian Ophthalmologists. Ophthalmology and Eye Diseases， 2012， 4（4）：71.

[3] Simanjuntak GWS， Wijaya J， Hasibuan H. Management of Traumatic Hyphema with Anterior Chamber Maintainer. Seminars in Ophthalmology， 2012， 27（1-2）：8-10.

[4] 蔣浪， 何旭紅. 改良式前房積血注吸清除術(shù). 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2005， 27（8）：593-594.

[5] 馬艷. 經(jīng)角膜隧道切口前房沖洗術(shù)治療外傷性前房積血療效觀察. 實(shí)用防盲技術(shù)， 2011， 6（1）：4-5.

[6] 尹暉， 楊學(xué)虎. 外傷性前房積血53例臨床分析. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 41（4）：450-451.

[7] Jia Y， Gao H， Li S， et al. Combined anterior chamber washout， amniotic membrane transplantation， and topical use of corticosteroids for severe peripheral ulcerative keratitis. Cornea， 2014， 33（6）：559.

[8] 王朝暉， 陳永森. 前房沖洗術(shù)治療外傷性前房積血. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2007， 29（9）：724-725.

[9] 羅兵. 挫傷性前房積血早期前房沖洗治療效果的探討. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2009， 30（24）：3045.

[10] 邢杰， 劉弘展， 張威， 等. 挫傷性前房積血45例臨床觀察. 臨床軍醫(yī)雜志， 2012， 40（1）：204-206.

[收稿日期：2017-03-14]