郭曉明+徐涵+王洋+辛民志

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石在治療老年患者膽囊結(jié)石膽總管末端嵌頓性結(jié)石的安全性和療效。 方法 回顧分析該院2010年1月— 2015 年10月，在腹腔鏡下行LC+膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療35例膽囊結(jié)石合并膽總管下端嵌頓性結(jié)石的老年患者。采用單次脈沖模式，輸出能量0.15 J，放電導(dǎo)線通過膽道鏡工作通道，在直視下接觸結(jié)石，將結(jié)石擊碎后注水沖出或通過取石籃取出。 結(jié)果 35例患者結(jié)石均完全清除，其中34例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹。35例患者得到隨訪，隨訪6個月 ～ 5年，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄。 結(jié)論 LC+腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石具有直觀、準(zhǔn)確、療效確切的特點，對于治療老年患者膽囊結(jié)石合并膽總管下段嵌頓性結(jié)石是安全、有效的手段。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；腹腔鏡；液電碎石；膽總管嵌頓性結(jié)石

[中圖分類號] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0106-03

[Abstract] Objective To study the safety and curative effect of minimally invasive treatment of senile patients with cholecystolithiasis and choledochal duct terminal incarcerated stones. Methods 35 cases of senile patients with cholecystolithiasis and choledochal duct terminal incarcerated stones treated with laparoscopic LC and choledochoscope and electrohydraulic shockwave lithotripsy from January 2010 to October 2015 were retrospectively analyzed and the patients adopted the single impulse mode and the output energy was 0.15 J， and the electrical circuitry discharge wire was exposed to stones by the choledochoscope work passage， and the stones were washed out or taken out. Results The stones of 35 cases were totally cleared， and 34 cases finished the operation under the laparoscope and 1 case was converted to laparotomy， and 35 cases of patients were followed up for 6 months to 5 years， and there was no stone recurrence or biliary stricture. Conclusion The LC and laparoscopic choledochoscope and electrohydraulic shockwave lithotripsy is intuitive and accurate， and the curative effect is definite， which is a safe and effective means of treatment of cholecystolithiasis and choledochal duct terminal incarcerated stones.

[Key words] Senile patients； Laparoscopic； Electrohydraulic shockwave lithotripsy； Choledochal duct terminal incarcerated stones

目前，隨著腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療趨于微創(chuàng)化，其中，腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LC+LCBDE），腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（LC+LTCBDE）和腹腔鏡膽囊切除+十二指腸乳頭切開取石術(shù)（LC+EST）是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的三種主要微創(chuàng)手術(shù)方式[1-4]。然而，老年患者（≥65歲）由于身體機(jī)能衰退及器官功能不全，常伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病、肝硬化等慢性器質(zhì)性病變，這些疾病都會削弱機(jī)體對手術(shù)的耐受性。再加上術(shù)中氣腹對心肺功能和循環(huán)功能的影響，腹腔鏡膽囊切除+膽道探查在老年病人中的應(yīng)用，是否會受到限制，該研究旨在通過對該院2010年1月—2015年10月收治的35例老年膽總管末端嵌頓性結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石在治療老年患者膽囊結(jié)石合并膽總管末端嵌頓性結(jié)石的安全性和療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇行LC+腹腔鏡膽道探查術(shù)的老年患者35例進(jìn)行回顧分析。該組男13例，女22例，年齡65～85歲，平均74.2歲。35例均有梗阻性黃疸、腹痛及發(fā)熱，術(shù)前B超，膽道MRCP，增強(qiáng)CT確診為膽囊結(jié)石合并膽總管下端結(jié)石，結(jié)石直徑在1.2～2.5 cm，1枚結(jié)石者25例，2枚結(jié)石者6例，3枚結(jié)石者4例。3例合并急性胰腺炎。這些老年患者因上腹部疼痛伴有黃疸就醫(yī)，入院診斷：梗阻性黃疸，膽囊結(jié)石并急性或慢性膽囊炎，膽總管末端結(jié)石。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②術(shù)前B超、CT或MRCP確診為膽囊結(jié)石合并膽總管末端結(jié)石；③能耐受全身麻醉及腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者基礎(chǔ)疾病較多，對全身麻醉及手術(shù)耐受能力較差者；②合并重癥胰腺炎者；③合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；④既往接受上腹部手術(shù)者。endprint

1.2 手術(shù)方法

應(yīng)用Olympus腹腔鏡、膽道鏡、IMES-I-C體內(nèi)微電極碎石儀。氣管插管，靜脈復(fù)合全麻，頭部抬高30°，左傾2 0°左右，于臍上緣穿刺Veress氣腹針，建立CO2氣腹，壓力8～10 mmHg，采用四孔法，穿刺置入Trocar。解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈，膽囊管，膽總管。膽囊動脈夾閉后切斷，膽囊管夾閉后暫不切斷，以便牽引。于擴(kuò)張增粗的膽總管前壁縫合2針牽引線，在兩牽引線之間用電鉤縱行切開1.5 cm。于右肋緣下Trocar置入5 mm膽道鏡觀察，見結(jié)石嵌頓于膽總管下端從膽道鏡操作孔插入碎石電極，電極超出膽道鏡頭1.0 cm，將電極抵住結(jié)石中心表面擊發(fā)，采用單次脈沖模式，輸出能量0.15 J，邊碎石邊用生理鹽水持續(xù)沖洗，擊碎之細(xì)小結(jié)石可沖入十二指腸，較大者用取石網(wǎng)籃取出，結(jié)石取盡后再切除膽囊，膽總管放置T型管，肝下放置腹腔引流管一根。

2 結(jié)果

35例患者中，1例患者因先用取石網(wǎng)籃取石，將結(jié)石套住后，因結(jié)石較大，反復(fù)拖拽，難以將結(jié)石拉出，取石網(wǎng)籃和膽道鏡也無法取出。由于取石網(wǎng)籃占據(jù)了膽道鏡操作孔，造成液電碎石無法實施，不得不中轉(zhuǎn)開腹。其余34例均在腹腔鏡下先直接用液電碎石，較大結(jié)石碎塊再用取石網(wǎng)籃取出，順利完成手術(shù)。其中出現(xiàn)高碳酸血癥3例，經(jīng)過降低氣腹壓力而好轉(zhuǎn)。術(shù)后肺部感染8例，經(jīng)過抗感染，霧化吸入、利痰治療痊愈。發(fā)生胰腺炎6例，經(jīng)補液、消炎、抑酶治療3～5 d治愈。1例患者術(shù)后腹腔引流管出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)過T型管造影發(fā)現(xiàn)為T管部分脫出，通過延遲拔除腹腔引流而治愈。1例術(shù)后出現(xiàn)下壁心肌梗死，經(jīng)保守治療痊愈。2例患者術(shù)后2周行T型管造影時發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，術(shù)后8周膽道鏡取石后痊愈。1例中轉(zhuǎn)開腹者T管帶管時間為21 d，其余34例T管帶管時間為30～60 d，平均45 d。30例隨訪6～36個月，失訪5例，無膽道感染、膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

我國已進(jìn)入人口老齡化階段，年齡是膽石癥形成的主要危險因素之一。2013年，李坤等[5]報道南寧市老年人群中膽石癥總的患病率12.5%，男性8.2%，女性18.2%。約4%～15%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[6]。隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，老年患者發(fā)病率明顯增加。

目前，膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療方式有⑴開腹膽總管切開取石，現(xiàn)在應(yīng)用逐漸減少。⑵腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡，三鏡聯(lián)合有“兩步法”和“一步法”[7]?！皟刹椒ā被颊咝枰?jīng)過兩次手術(shù)，而且費用較高?！耙徊椒ā毙枰獌蓚€科室合作，實施起來不方便，而且手術(shù)時間也較長，大多數(shù)醫(yī)院難以開展。⑶LC+腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)。腹腔鏡下膽總管探查入路有①LC+經(jīng)膽囊管探查取石。②經(jīng)膽囊管與膽總管交匯處探查。③LC+膽總管切開取石和/T管引流（經(jīng)膽總管途徑）。對于膽囊結(jié)石合并膽總管下端嵌頓性結(jié)石，LC+膽總管切開+體內(nèi)碎石是最主要的手術(shù)方法[2]。

在手術(shù)過程中，對嵌頓性結(jié)石的處理要注意以下幾點：①取石時切忌盲目向下推壓，否則越推結(jié)石嵌頓越緊。②膽總管下端嵌頓性結(jié)石往往比較大，反復(fù)多次網(wǎng)籃取石，尤其是操作時用力不當(dāng)，可能會造成膽總管下端穿透傷，不宜反復(fù)嘗試，改為直接碎石更為妥當(dāng)[8]。我們的經(jīng)驗是不要試圖用取石網(wǎng)籃直接套取嵌頓的結(jié)石，而是直接用液電碎石儀先將結(jié)石擊碎后，再將其沖入十二指腸內(nèi)，較大的碎石塊用取石網(wǎng)籃取出。該組病例中，1例中轉(zhuǎn)開腹患者就是因為在處理結(jié)石時先用取石網(wǎng)籃直接套取結(jié)石后，由于結(jié)石較大無法從膽總管中將其拽出。經(jīng)過反復(fù)嘗試，結(jié)果膽道鏡、取石網(wǎng)籃和結(jié)石一起卡在膽總管內(nèi)，此時，由于取石網(wǎng)籃占據(jù)了膽道鏡操作孔，液電碎石已無法實施，不得不中轉(zhuǎn)開腹。③碎石電極從膽道鏡的活檢孔道插入后需突出膽道鏡前端1 cm，碎石時電極需緊貼結(jié)石中央，不可以接觸膽管粘膜，否則會損傷膽管。④碎石時最好采用單次脈沖模式，連續(xù)脈沖模式在碎石過程中，電極往往會發(fā)生移動容易造成膽管損傷。⑤碎石操作時，應(yīng)遵循“中央突破、小步慢進(jìn)”的原則，一般均安全有效，同時，也無網(wǎng)籃反復(fù)取石造成膽總管下端乳頭部術(shù)后水腫的擔(dān)憂。研究報道，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)過程中會對十二指腸乳頭產(chǎn)生刺激作用，易導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫，甚至可能出現(xiàn)穿孔，且易出現(xiàn)急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)操作過程中應(yīng)動作輕柔，以減少對十二指腸乳頭的刺激，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

老年膽石癥患者，大多數(shù)合并心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病，對全身麻醉和手術(shù)的耐受能力下降，因此手術(shù)適應(yīng)證的把握及手術(shù)時機(jī)的選擇尤為重要。術(shù)前在控制膽道急性炎癥的同時，請相關(guān)科室會診，協(xié)助治療慢性基礎(chǔ)性疾病，將重要臟器功能及血糖調(diào)整到能耐受全身麻醉和手術(shù)的狀態(tài)。老年人因膈肌松弛，胸壁和肺順應(yīng)性下降，腹腔鏡手術(shù)中氣腹的應(yīng)用和手術(shù)中CO2的吸收，術(shù)后容易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、心腦血管意外和酸堿平衡失調(diào)，術(shù)中應(yīng)盡量降低氣腹壓力。此外，對于老年患者，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，選擇經(jīng)驗豐富，配合熟練的醫(yī)療小組來實施手術(shù)。術(shù)后要密切觀察心肺、肝腎功能，動態(tài)監(jiān)測血氣分析、血糖、血電解質(zhì)等生化指標(biāo)。該組3例術(shù)中出現(xiàn)高碳酸血癥，通過減慢充氣速度，降低氣腹壓力而完成手術(shù)。全麻患者特別要重視呼吸道護(hù)理，及時排痰，鼓勵下床活動，避免肺部感染和肺不張等術(shù)后并發(fā)癥，該組病例肺部感染8例，均經(jīng)抗感染等綜合治療痊愈。術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎6例，下壁心肌梗死1例，均經(jīng)保守治療痊愈。

該組病例治療結(jié)果表明，對于能耐受全身麻醉和LC術(shù)的老年膽囊結(jié)石合并膽總管嵌頓性結(jié)石患者，LC+膽總管切開+液電碎石+T管引流術(shù)是安全、有效的，與趙守和等[11]的研究結(jié)果相似。雖然T管引流可能影響患者日常生活和心理狀態(tài)，而且也可以引起術(shù)后水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、T型管脫出及拔管后膽漏的可能。該研究中就有一例患者出現(xiàn)T型管不完全脫出膽總管，經(jīng)延長腹腔引流時間而痊愈。LC+膽總管切開取石術(shù)后可以酌情不放置T性引流管，而我們對于老年患者仍常規(guī)放置T型管，原因是老年患者合并癥多，機(jī)體防御修復(fù)能力低，術(shù)后一旦發(fā)生膽漏及結(jié)石殘留，再次處理對一些老年人來說，可能是致命的。而放置T管一方面可以預(yù)防膽漏，同時也提供了術(shù)后觀察膽道情況的窗口和處理膽道殘留結(jié)石的通道。

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（收稿日期：2017-03-14）endprint