李 靜，費(fèi)小凡，張 培，宋 毅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

·藥房管理·

靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染管控措施研究

李 靜，費(fèi)小凡，張 培，宋 毅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

目的 進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）醫(yī)院感染管理工作，實(shí)現(xiàn)PIVAS的感染控制由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，有效預(yù)防外源性醫(yī)院感染的發(fā)生。方法 以手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、清潔消毒及職業(yè)暴露為PIVAS醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)狀管控分析，明確其責(zé)任和義務(wù)。結(jié)果 醫(yī)院在手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、清潔消毒方面的管控措施符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，未曾發(fā)生職業(yè)暴露事件。結(jié)論 PIVAS在手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、清潔消毒及職業(yè)暴露等方面的管控與醫(yī)院感染管理密切相關(guān)。做好手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理，做好職業(yè)防護(hù)等工作是推進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的重要措施。

靜脈用藥調(diào)配中心；醫(yī)院感染；藥房管理

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)藥師審核處方，由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多已開展PIVAS。加強(qiáng)PIVAS的醫(yī)院感染管理工作，認(rèn)真履行其在醫(yī)院感染管理中應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和任務(wù)，是控制醫(yī)院感染的有效措施。

1 PIVAS的職責(zé)

PIVAS的職責(zé)是為醫(yī)院患者提供高質(zhì)量的靜脈輸液，為臨床輸液提供局部百級(jí)、周圍萬(wàn)級(jí)的潔凈配置環(huán)境，并由藥學(xué)專業(yè)人員嚴(yán)格審核處方和控制各個(gè)工作環(huán)節(jié)的輸液質(zhì)量，從而為臨床提供安全、有效的藥學(xué)服務(wù)。靜脈輸液集中配制過(guò)程中，如果感染管理不到位，存在臨床輸液反應(yīng)和感染的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染集聚性發(fā)生；如果對(duì)無(wú)菌技術(shù)操作人員的防護(hù)和培訓(xùn)不到位，存在職業(yè)暴露及職業(yè)病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，控制醫(yī)院感染是PIVAS的工作重點(diǎn)。

2 PIVAS的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及管控

2.1 做好手衛(wèi)生規(guī)范

手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱，是預(yù)防與控制醫(yī)院感染最有效、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法，是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段，受到世界衛(wèi)生組織（WHO）的大力推薦。手衛(wèi)生可以清除或殺滅手上絕大部分暫居菌和部分常居菌，有效切斷通過(guò)手的感染傳播途徑[1]。手衛(wèi)生依從性是指醫(yī)務(wù)人員能夠堅(jiān)持必要的洗手次數(shù)，并且洗手的步驟、時(shí)間和范圍均符合規(guī)定[2]，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知程度，醫(yī)院綜合管理措施，環(huán)境和設(shè)施等客觀條件是影響手衛(wèi)生依從性的重要因素[3]。

我院PIVAS詳盡地分析手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、“七步洗手法”正確率、手衛(wèi)生設(shè)施及物資配備情況等，配備一次性衛(wèi)生手消毒劑和快干式手消毒劑，使用一次性紙巾干手，安裝安全感應(yīng)式水龍頭，并在流動(dòng)水設(shè)施旁邊張貼手衛(wèi)生指征圖或“七步洗手法”宣傳彩頁(yè)，以這一系列措施加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性的實(shí)施。醫(yī)院感染管理小組人員在2016年4月、7月及11月分別對(duì)PIVAS采用隱蔽觀察和提問(wèn)方式進(jìn)行跟蹤調(diào)查，調(diào)查結(jié)果見表1和表2?？梢姡瑢?shí)施手衛(wèi)生干預(yù)措施后，我院PIVAS人員手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率及“七步洗手法”的正確率均大幅提高。證明實(shí)施手衛(wèi)生跟蹤檢查能有效監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生的依從性。

表1 PIVAS手衛(wèi)生依從性比較

表2 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率比較

2.2 加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理

為了規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生的危害，國(guó)家衛(wèi)生部門于2003年頒布了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。PIVAS產(chǎn)生的醫(yī)療廢物主要有感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。醫(yī)療廢物的包裝袋為黃色聚乙烯塑料袋，并有醫(yī)療廢物分類標(biāo)識(shí)。注射器毀形后放于感染性廢物中。注射器針頭放于專用銳器盒。調(diào)配細(xì)胞毒性藥物所用物品放于藥物性廢物中，外包裝貼上細(xì)胞毒性藥物標(biāo)識(shí)。廢棄的消毒劑放于化學(xué)性廢物中。盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝或容器外用專用扎口繩扎口密封并貼上相應(yīng)的標(biāo)示標(biāo)簽。標(biāo)簽內(nèi)容有醫(yī)療廢物的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、類別及備注[4]。盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及利器盒不得重復(fù)使用。PIVAS建立了醫(yī)療廢物專用通道，產(chǎn)生的醫(yī)療廢物從醫(yī)療廢物專用通道運(yùn)出并交由專人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，并做好交接記錄。

2.3 清潔、消毒措施

2.3.1 清潔

PIVAS完成配制工作后，先用清水由內(nèi)到外、從上到下仔細(xì)擦拭操作臺(tái)，再用75%乙醇重復(fù)擦拭操作臺(tái)，避免殘留藥品對(duì)身體的損害。并且每天用含氯制劑擦拭配置間，每周用乳酸噴霧大消毒，以加強(qiáng)對(duì)配置間的清潔。每半年清洗操作臺(tái)初效過(guò)濾網(wǎng)，定期對(duì)操作臺(tái)和配置間塵埃離子及微生物進(jìn)行檢測(cè)。

2.3.2 消毒

PIVAS常用的清潔劑主要是75%乙醇和含氯消毒劑，常用的消毒方式為紫外燈消毒，對(duì)75%乙醇、含氯消毒劑及紫外燈照度等均有詳細(xì)監(jiān)測(cè)措施。

紫外燈照度監(jiān)測(cè)：根據(jù)要求，新的紫外燈管照射強(qiáng)度不得低于100 μW／cm3，使用中的燈管照射強(qiáng)度不低于70 μW／cm3，照射監(jiān)測(cè)每半年進(jìn)行1次[5]。PIVAS工作環(huán)境中的紫外燈進(jìn)行每日監(jiān)測(cè)，包括紫外燈是否正常工作，使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和檢測(cè)人簽名。超出使用壽命或損壞的紫外燈管及時(shí)更換。新的紫外燈管應(yīng)記錄起始使用時(shí)間并做照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，以確保殺菌效果。我院使用紫外燈檢測(cè)指示卡，每半年對(duì)紫外燈進(jìn)行1次照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。

消毒液濃度監(jiān)測(cè)：PIVAS常用的濃度監(jiān)測(cè)有含氯消毒劑和75%乙醇。每周應(yīng)至少監(jiān)測(cè)1次，并如實(shí)登記。PIVAS醫(yī)院感染控制小組不定期抽查。

PIVAS常用含氯消毒劑的質(zhì)量濃度為0.5～1.0mg／L，所需溶液現(xiàn)配現(xiàn)用。我院PIVAS每次配置后及更換前使用G－I型消毒劑濃度試紙（利康牌測(cè)氯試紙）檢測(cè)有效質(zhì)量濃度，將指示卡浸入消毒液后取出，30 s內(nèi)自然光下與標(biāo)準(zhǔn)色卡比較，讀出試液所含有效成分的濃度值并記錄。時(shí)間超過(guò)1 min，顏色即逐漸消退。

我院使用的75%乙醇為市售醫(yī)用產(chǎn)品，規(guī)格為每瓶500 mL，無(wú)需再進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。目前規(guī)定開瓶后2 d內(nèi)用完，未用完的以醫(yī)療廢物處理。

2.4 加強(qiáng)職業(yè)暴露防范

2.4.1 必要性

2004年，美國(guó)職業(yè)安全與健康國(guó)立研究所（NIOSH）發(fā)布了《NIOSH警報(bào)：預(yù)防醫(yī)療工作環(huán)境下對(duì)細(xì)胞毒及其他危險(xiǎn)藥品的職業(yè)暴露》，旨在減輕醫(yī)務(wù)人員在藥品流通和管理環(huán)節(jié)受到危險(xiǎn)藥品的侵害[6]。PIVAS調(diào)配人員每天因職業(yè)需要，會(huì)接觸各類抗腫瘤藥物，參與排藥、混合調(diào)配、審核的藥師不可避免地會(huì)暴露于其中[7]。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，雖然每天配置的劑量較小，但長(zhǎng)期頻繁的接觸，可因蓄積作用產(chǎn)生一些急、慢性損傷，如惡心、皮疹、脫發(fā)、肝腎功能損害、聽力下降、自然流產(chǎn)、先天性畸形，以及導(dǎo)致某些癌癥發(fā)生率增高等[8－12]。許多發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)環(huán)境監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)手段對(duì)抗腫瘤藥物調(diào)配環(huán)境及工作人員職業(yè)暴露危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，不管是準(zhǔn)備調(diào)配區(qū)，還是抗腫瘤藥使用區(qū)域，污染均較重[13－14]，而長(zhǎng)期接觸危害藥品的護(hù)士或藥師也被檢測(cè)到了某些生物學(xué)效應(yīng)指標(biāo)的改變[15－17]。

2.4.2 措施

有調(diào)查指出，利器傷是配置時(shí)的常見損傷，故要避免安瓿和針尖對(duì)手的傷害。吸取藥液盡量動(dòng)作輕緩，以確保安全[18]。每配置完一組液體時(shí)立即將藥品及注射器按照醫(yī)療廢物分類規(guī)范放置，減少損害。如細(xì)胞毒藥物不慎溢出，應(yīng)馬上隔離污染區(qū)，標(biāo)注被污染標(biāo)識(shí)。嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員接近污染區(qū)域。進(jìn)行溢出清理時(shí)，用清水和濕紗布從污染邊界到污染中心進(jìn)行反復(fù)沖洗、擦拭。清理時(shí)使用的工具及衣服，均密封處理。污染發(fā)生后，立即向相關(guān)部門報(bào)告，做好事故登記。若藥物不慎污染皮膚，立即用清水沖洗3 min，然后用肥皂水清洗；若飛濺到眼睛，立即用大量生理鹽水或洗眼劑反復(fù)沖洗5 min并就醫(yī)。受污染人員要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療，并組織人員調(diào)查事故發(fā)生原因，避免類似事件再次發(fā)生。同時(shí)，配置人員應(yīng)提高身體保健意識(shí)，注意合理安排休息，合理膳食，增加高蛋白、高維生素的攝入，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體免疫力[19]，定期體檢并建立健康檔案。懷孕及哺乳期婦女等特殊人群應(yīng)調(diào)離此崗位。

PIVAS管理人員應(yīng)加強(qiáng)抗腫瘤藥物調(diào)配人員操作技能的培訓(xùn)，提高他們的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，盡可能地改善防護(hù)裝備，以減少PIVAS人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。我院未曾發(fā)生職業(yè)暴露事件。

3 結(jié)語(yǔ)

PIVAS的醫(yī)院感染控制和管理與患者生命健康息息相關(guān)，如果管理不當(dāng)，可能直接造成醫(yī)院感染集聚性發(fā)生或暴發(fā)。對(duì)PIVAS工作各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)化、合理化的控制和管理，督促各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，是控制醫(yī)院感染發(fā)生的必要措施。

為做好PIVAS醫(yī)院感染的防控措施，PIVAS感染控制小組應(yīng)每月組織不定期的目標(biāo)性自查和再巡查，巡查內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物的管理、清潔消毒、職業(yè)防護(hù)、整體環(huán)境等，并隨機(jī)抽查PIVAS工作人員的相關(guān)理論知識(shí)。同時(shí)，每季度由醫(yī)院感染控制科對(duì)PIVAS整體情況進(jìn)行檢查。確保 PIVAS符合醫(yī)院感染控制的相關(guān)規(guī)定。要切實(shí)系統(tǒng)地監(jiān)督檢查PIVAS的感染控制工作，由之前的事后補(bǔ)救變?yōu)楝F(xiàn)在的事前預(yù)防，實(shí)現(xiàn)PIVAS的感染控制由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，有效地預(yù)防外源性醫(yī)院感染的發(fā)生。

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Management and Control Measures of PIVAS in Hospital Infection

Li Jing，F(xiàn)ei Xiaofan，Zhang Pei，Song Yi
（West China Hospital of Sichuan University，Chengdu，Sichuan，China 610041）

Objective To further strengthen the management of hospital infection in PIVAS in our hospital，realize the infection control of PIVAS from the terminal quality control to the link quality control，so as to effectively prevent the occurrence of exogenous hospital infection.Methods The present situation of hospital infection management in PIVAS in our hospital was analyzed by means of hand hygiene，medical waste，cleaning，disinfection and occupational exposure，and the responsibilities and obligations were defined.Results The management and control measures of hand hygiene，medical waste，cleaning，disinfection and occupational exposure could comply with relevant laws and regulations.There was no occupational exposure in our hospital.Conclusion The hand hygiene，medical waste，cleaning，disinfection and occupational exposure and so on work in PIVAS are closely related to hospital infection management.Good hand hygiene compliance，medical waste management，and occupational protection were important measures to promote the hospital infection management work.

PIVAS；hospital infection；pharmacy management

R954

A

1006－4931(2017)16－0090－03

2017－02－08；

2017－04－10)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.16.032

李靜，大學(xué)本科，藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院感染管理，（電子信箱）455521502＠qq.com。

宋毅，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院感染管理，（電話）028－85423475。