畢旭云

[摘 要]面對新醫(yī)改的機會和挑戰(zhàn)，在新的經(jīng)濟形式下，公立醫(yī)院對于全面預算和成本控制以及績效管理等管理手段越來越重視，但所有這些管理手段的運用都以財務數(shù)據(jù)為基礎，財務數(shù)據(jù)的準確性決定了這些管理手段的有效性，要建立科學的管理會計體系建設必須加強醫(yī)院的財務精細化核算，保證財務數(shù)據(jù)更精細準確。文章旨在通過分析醫(yī)院財務精細化核算中存在的問題，分析解決問題的對策，為財務管理會計體系建設打好堅實的數(shù)據(jù)基礎。

[關鍵詞]財務核算；精細化管理；問題；原因；解決對策

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.27.209

1 緒 論

2016年10月財政部印發(fā)《會計改革與發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》。綱要中第三個標題“十三五”時期會計改革與發(fā)展的主要任務的第四條重點提出管理會計體系建設。

2017年4月8日開始，北京市3600多家醫(yī)療機構同步實施醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成，設立醫(yī)師服務費，調整醫(yī)療服務價格以及實行藥品陽光采購。醫(yī)改給醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)，在這樣的客觀環(huán)境下醫(yī)院要想更好地發(fā)展需要建立科學有效的管理會計體系建設，而管理會計體系的建立需要以財務精準的數(shù)據(jù)為基礎，如何進行財務精細化核算，成為醫(yī)院經(jīng)濟管理會計體系建設的關鍵。

2 公立醫(yī)院財務精細化核算存在的問題

2.1 公立醫(yī)院財務收入精細化核算問題

首先，住院系統(tǒng)結賬方式為收付實現(xiàn)制，即住院病人必須出院并結賬收入才可以被核算，而不是實時進行核算。這種收入統(tǒng)計方式導致成本當月實時結算，而收入滯后結算收支無法配比。其次，醫(yī)保住院病人用醫(yī)?？ㄗ鳛榈盅?，結賬相對積極，對于自費病人住院時僅預繳押金，而住院押金繳納金額沒有明確的標準要求，自費病人出院后是否結賬，取決于病人的自覺性，在病人押金收取不足情況下病人拒絕再次來院結賬，自費病人的應收醫(yī)療款遲遲無法收回，形成壞賬。

2.2 公立醫(yī)院財務支出精細化核算問題

2.2.1 以領代銷的成本核算方式導致材料成本核算不精確

由于醫(yī)院沒有建立材料各科室三級明細庫，各科室現(xiàn)在都是以領代銷。各科室領取材料的時間就是成本計入科室的時間，成本計入科室的節(jié)奏由科室自由掌握，不能反映出耗材當月的實際成本。特別是高值耗材的成本，由于骨科手術的特殊性，醫(yī)生手術前無法精確地知道病人手術需要的高值耗材的規(guī)格型號，所以一般都是手術前根據(jù)病人情況提前跟廠家聯(lián)系進多種規(guī)格高值耗材用于手術治療，不提前做入庫出庫處理。手術完成后由骨科進行補入出庫手續(xù)，如果骨科不積極，設備科不監(jiān)督及時補全手續(xù)，則骨科的高值耗材成本當月不能及時入賬，最終會導致無法對高值耗材進行有效追蹤控制管理。另外，對于放射科等科室使用的耗材，科室直接向供應商購貨，供應商直接把膠片等材料送到科室，科室后續(xù)補全入出庫手續(xù)。有些科室不能當月及時把手續(xù)補全，則當月成本無法及時入賬。甚至有些科室耗材都已經(jīng)用完卻忘記補入出庫手續(xù)，供應商拿發(fā)票來對賬才發(fā)現(xiàn)醫(yī)院一直都沒有入庫，這些不規(guī)范的行為直接影響到醫(yī)院對于科室成本的核算和績效考核管理。

2.2.2 藥品成本核算方式導致藥品成本分攤不精確

首先，住院藥品成本出庫即應計入成本，藥品成本實現(xiàn)權責發(fā)生制，但由于住院系統(tǒng)收入結賬方式為收付實現(xiàn)制，藥品成本與收入無法同期配比。醫(yī)改前西藥和中成藥藥品加成不超過15%，中草藥不超過25%，所以為了使住院藥品成本符合這個標準，住院藥品成本在科室分攤的時候都要進行收支匹配，當月藥品成本都是以當月收入和藥品加成比例進行倒劑，記賬的藥品成本無法真正反映當月藥品實際情況。其次，門診病人有些開藥交費未取藥，這部分人的收入已經(jīng)統(tǒng)計，但是由于門診藥房沒有出庫，庫房沒有減少，所以造成藥品收支無法配比。

3 公立醫(yī)院財務精細化問題解決對策

3.1 收入核算精細化問題解決對策

3.1.1 改變住院結賬方式使住院收入核算精細化

變更住院系統(tǒng)結賬方式，對住院收入進行權責發(fā)生制核算，實現(xiàn)收支配比。實時記賬可以真實反映醫(yī)院的經(jīng)濟收入，即使病人不能及時結賬醫(yī)院也可以進行收入統(tǒng)計。對于績效考核，考慮到醫(yī)院的收入是否實現(xiàn)問題，可以收付實現(xiàn)制進行考核。對于自費病人的預繳押金，也應該作為科室績效考核的依據(jù)，如果病人費用比預繳押金低，績效考核可以差額扣除各科室績效，以此來鼓勵科室及時向自費住院病人收取足夠押金，以防止病人出院不結賬給醫(yī)院帶來的損失。

3.1.2 制定住院結賬催繳流程保證醫(yī)院收入實現(xiàn)

針對自費出院病人長期不結賬問題，在其自費病人預交押金時各科室主任要根據(jù)病人病情，酌情預繳足夠的押金，在押金不足時由信息系統(tǒng)給予預警提示，科室主任看到提示應該積極配合住院處讓患者繳費。各科室主任為收入管理第一負責人，住院處監(jiān)督復核，及時催繳病人交足押金。每年由財務科牽頭，住院處具體實施未結賬病人催繳結賬工作。針對不同時間的應收出院病人款項進行分級處理，出院三年未結賬病人由住院處發(fā)起，財務科確認，經(jīng)院務會批準做壞賬處理。最后，以上催繳流程計入相關科室績效考核項目，督促各科室積極執(zhí)行。

3.2 支出核算精細化問題解決對策

3.2.1 庫房層級管理精細化核算材料成本

在耗材和總務庫房下設置科室三級庫房，真正實現(xiàn)以用代銷，借鑒超市商品進銷方式，材料入庫即貼上獨一無二的碼，掃碼入庫，每個科室領用材料時耗材庫出庫到科室三級庫房，科室使用開出醫(yī)囑即掃碼使用計入科室耗材成本。對科室三級庫房進行實時監(jiān)控，避免材料浪費和不正常使用。對于骨科使用的高級耗材，在其手術前應有設備科人員進行盤點，掃碼入耗材庫，手術后由設備科人員重新盤點，確認手術使用的高值耗材的數(shù)量和規(guī)格。對于沒有使用的規(guī)格型號的高值耗材進行掃碼退貨處理，當月發(fā)生的高值耗材成本當月進行統(tǒng)計核算。制定耗材管理相關制度，醫(yī)院所有材料必須通過耗材庫和總務庫統(tǒng)一采購，不允許科室私自購進和使用材料。endprint

3.2.2 住院權責發(fā)生制核算使藥品成本精細化核算

住院系統(tǒng)實現(xiàn)權責發(fā)生制后，藥品收支實現(xiàn)配比。門診系統(tǒng)收支不配比的問題，需要藥品庫房發(fā)藥流程的完善。門診系統(tǒng)應以開藥并且付款來減少庫存，實際盤盈的藥品應與門診藥房未取藥的方子進行核對，差額做實際盤盈處理。病人已付款未取藥引起的盤盈藥品分開單獨管理，這樣門診藥品收支就實現(xiàn)了配比。

3.2.3 固定資產(chǎn)折舊成本的精細化核算

固定資產(chǎn)采購前要有專業(yè)人員對設備的收益情況進行可行性分析，在投資資本有限的情況下考慮機會成本，選擇最佳方案進行固定資產(chǎn)投資。固定資產(chǎn)預算一旦形成，對于預算外固定資產(chǎn)投資要嚴格履行預算調整流程，控制固定資產(chǎn)投資成本。固定資產(chǎn)日常維護要有嚴格的審批，對于維修價格要有屬于醫(yī)院的專業(yè)人員確認。固定資產(chǎn)調撥要履行調撥手續(xù)，需求科室向設備科提出申請，設備科主任審核，主管設備院長審批，設備科、輸出和輸入科室負責人簽字確認后有固定資產(chǎn)管理員根據(jù)調撥申請在固定資產(chǎn)動態(tài)庫中修改相應的使用科室。

3.2.4 制定科學分配標準精細化核算后勤保障費用

后勤費用主要有水電暖、電話費、物業(yè)保潔費、醫(yī)用垃圾處理費、房屋等基礎設施維修費等，對于這些后勤保障費用，科室不可控制成本。但從全成本核算的角度還是要部門輔助核算到科室。為此醫(yī)院應該確定科學合理的分攤標準進行成本分攤，對于水電費除醫(yī)院科室人員使用外，病人也要進行使用，為此在考慮科室分攤時應該考慮病人門診量和住院病人床位使用量，對于電費大用戶科室醫(yī)院應該安裝獨立的電表，對其單獨進行計量。電話費的分攤以科室人數(shù)為標準。取暖費和保潔物業(yè)費應該以科室面積為分攤標準，并隨著科室面積變化而不斷更新，這樣可以有效控制科室不合理使用房屋面積的現(xiàn)象，醫(yī)用垃圾處理費按門診量和住院床位數(shù)進行分攤，房屋等基礎設施維修費用是臨床治療的基礎，不進行科室分配，支出統(tǒng)一計入總務科。

參考文獻：

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