李雪，張明超，陳勁松，徐峰，倪雪峰，程東瑞，季曙明，文吉秋（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科，國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，全軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210016）

腎移植是終末期腎病的最佳治療手段［1］。抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody mediated rejection，AMR）是影響移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后的首要因素［2］，而膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是移植后最常見的腎小球腎炎之一，可分為復(fù)發(fā)的MN和新發(fā)的MN［3］。腎移植術(shù)后AMR合并膜性腎病在臨床上并非罕見。AMR與MN關(guān)系密切，對于復(fù)發(fā)的MN，AMR可能會加快疾病的進(jìn)程，降低移植腎的存活時間［4］；而對于新發(fā)的MN，AMR可能是其原因之一，參與疾病的發(fā)生與發(fā)展［5-6］。目前，國內(nèi)尚缺乏AMR合并MN的相關(guān)報道。本研究報道了2例AMR合并MN的臨床及病理資料，對AMR與MN的不同類型進(jìn)行分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心診斷為AMR合并MN 2例患者。AMR的診斷主要根據(jù)Banff 2013標(biāo)準(zhǔn)［7］，包括血清中存在供者特異性抗體（donor-specific antibody，DSA）、DSA與血管內(nèi)皮之間的相互作用、最終導(dǎo)致組織損傷；MN的診斷主要根據(jù)移植腎組織光鏡、免疫熒光和電鏡的結(jié)果。

1.2 研究方法：觀察患者的一般情況如性別、年齡、腎臟病病程，包括原發(fā)病發(fā)展至終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）的病程。

實驗室檢查及定義24小時尿蛋白定量采用雙縮脲法 （正常＜0.4 g/24 h）。腎功能不全： 血肌酐＞109.62 μmol/L。

1.2.1 腎臟組織病理檢查：所有患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。腎穿刺方法采用斜角進(jìn)針負(fù)壓吸引法。所取腎組織分別送光鏡、免疫病理檢查。光鏡用石蠟切片行HE、PAS、PASM、Masson三色染色。觀察項目包括小管炎、小球炎、管周毛細(xì)血管炎和動脈內(nèi)膜炎等，腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、內(nèi)膜纖維性增厚作為慢性損傷的標(biāo)志。所有損傷的分級依照 Banff 2007［8］。

1.2.2 免疫熒光：應(yīng)用冰凍組織切片行IgG、IgA、IgM、C3、C4、C4d染色和血清抗磷酸酯酶A2受體（serum anti-phospholipase A2 receptor， PLA2R）染色，并對IgG亞型染色（IgG1、IgG2、IgG3、IgG4）。C4d沉積范圍量化評分依照Banff 2007［8］。

1.2.3 免疫組化：應(yīng)用免疫組化法行腎組織CD4，CD8， CD20， CD68， 人類白細(xì)胞抗原 -DR（human leukocyte antigen-DR， HLA-DR）和白細(xì)胞介素-2R（interleukin-2R， IL-2R）檢查。

2 研究結(jié)果

2.1 病例1臨床病史：患者男性，2010年10月（19歲）因浮腫查尿蛋白++++，尿蛋白定量10.8 g/24 h，尿隱血++，行移植腎活檢示膜性腎病，先后予潑尼松、環(huán)磷酰胺、來氟米特、霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤多苷片等治療，蛋白無改善。2012年開始行血液透析治療。2015年7月行親屬供腎腎移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后血肌酐恢復(fù)正常。2015年8月出現(xiàn)尿蛋白++。2016年1月本院查血肌酐121.11 μmol/L，尿蛋白定量0.8 g/24 h，入院行經(jīng)皮移植腎活檢（臨床病理結(jié)果參見表1）。

2.1.1 光鏡結(jié)果（圖1）：22個腎小球，正切體積增大，毛細(xì)血管袢開放好、僵硬，袢腔內(nèi)見少量單個核細(xì)胞浸潤，系膜區(qū)未見明確增寬，囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson：腎小球上皮側(cè)較多嗜復(fù)紅物沉積。腎小管間質(zhì)輕度慢性病變伴急性病變，小灶性腎小管萎縮、基膜增厚，散在腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，間質(zhì)多處浸潤細(xì)胞灶性分布，以單個核細(xì)胞為主，鄰近伴小管炎（＜4個/切面），見管周毛細(xì)血管炎。動脈彈力層分層，小動脈節(jié)段透明變性、偶見中膜層透明變性，見炎細(xì)胞向動脈內(nèi)膜貼附。

表1 2例患者臨床病理特點

圖1 病例1移植腎活檢光鏡a.毛細(xì)血管袢開放好、僵硬，袢腔見少量單個核細(xì)胞浸潤（箭頭，PAS高倍放大）；b.腎小球上皮側(cè)較多嗜復(fù)紅物沉積（箭頭，Masson高 倍 放 大 ）；c.間質(zhì)多處浸潤細(xì)胞灶性分布，見管周毛細(xì)血管炎（HE高倍放大）

2.1.2 免疫熒光結(jié)果（圖2）：腎小球9個，其中1/9為硬化球。冰凍切片熒光染色I(xiàn)gG++、C3+，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于血管袢。IgM+，節(jié)段分布，呈顆粒狀沉積于血管袢。IgA、C1q陰性。C4d管間毛細(xì)血管彌漫陽性。熒光染色I(xiàn)gG1++、IgG2+、IgG4+++，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于血管袢。IgG3陰性。腎組織切片PLA2R熒光染色陽性，彌漫呈顆粒狀沉積于血管袢。

2.1.3 電鏡結(jié)果（圖3）：電鏡下觀察1個腎小球。腎小球毛細(xì)血管袢開放好，節(jié)段毛細(xì)血管袢基膜上皮側(cè)散在偏高電子密度的致密物，偶見內(nèi)皮細(xì)胞成對，袢腔內(nèi)見單核細(xì)胞浸潤。腎小球系膜區(qū)未見明顯增寬；腎小球系膜區(qū)、毛細(xì)血管袢基膜內(nèi)皮下均未見電子致密物分布。腎小球毛細(xì)血管袢基膜厚約449～741 nm。腎小球足細(xì)胞足突廣泛融合（80%～90%），胞漿少量微絨毛化。間質(zhì)管周毛細(xì)血管內(nèi)見較多炎細(xì)胞浸潤。

圖3 病例1移植腎活檢電鏡 節(jié)段毛細(xì)血管袢基膜上皮側(cè)散在偏高電子密度的致密物，腎小球足細(xì)胞足突廣泛融合

圖2 病例1移植腎活檢免疫熒光 IgG++、C3+，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于血管袢（a、b），IgM+，節(jié)段分布，呈顆粒狀沉積于血管袢（c），C4d管間毛細(xì)血管彌漫陽性（d），PLA2R熒光染色陽性，彌漫呈顆粒狀沉積于血管袢（e），IgG1+++（f）、IgG2+（g）、IgG4+++（h）彌漫分布，呈顆粒狀沉積于血管袢

2.2 病例2臨床病史：患者男性，2008年11月（50歲）因原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性腎功能不全（chrinic kidney disease，CKD） 5D期行腎移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后應(yīng)用霉酚酸酯、環(huán)孢素、強的松免疫抑制治療，術(shù)后血肌酐降至正常。2013年4月出現(xiàn)乏力、納差，血肌酐升高至256.36 μmol/l，尿蛋白+～++，予甲潑尼龍0.5 g qd沖擊治療3天，血肌酐降至194.48 μmol/L。2013年5月查血肌酐231.61 μmol/L，尿蛋白定量1.61 g/24 h，來本院行經(jīng)皮移植腎活檢。

2.2.1 光鏡結(jié)果（圖4）:皮質(zhì)、皮髓、髓質(zhì)腎組織各1條。16個腎小球中1個球性廢棄，1個節(jié)段硬化，硬化處袢內(nèi)泡沫細(xì)胞。余腎小球系膜區(qū)增寬不明顯，毛細(xì)血管袢開放好，單個核細(xì)胞浸潤1～6個/球，囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson：腎小球未見明確嗜復(fù)紅物沉積。灶性小管上皮細(xì)胞扁平，刷狀緣脫落，甚至胞體脫落，裸膜形成，見細(xì)胞核增大，較多小管炎（多數(shù)＞4個/切面），灶性小管萎縮，間質(zhì)灶性增寬，灶性單個核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，少量出血，間質(zhì)纖維化。小動脈偶見透明變性，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。

圖4 病例2 移植腎活檢光鏡 間質(zhì)多處浸潤細(xì)胞灶性分布（a），腎小球腔內(nèi)見單個核細(xì)胞浸潤（b），PAS高倍度放大

2.2.2 免疫熒光（圖5）：腎小球3個。冰凍切片熒光染色I(xiàn)gG++,彌漫分布（IgG1++、IgG2+、IgG3+、IgG4+），呈顆粒狀沉積于血管袢。IgA、IgM、C3、C1q陰性。髓質(zhì)區(qū)C4d管間毛細(xì)血管彌漫陽性。

2.2.3 電鏡（圖6）：電鏡下觀察1個腎小球。腎小球毛細(xì)血管袢開放好，病變主要在腎小球基膜，基膜上皮側(cè)較多中-高電子密度的致密物沉積，致密物被釘突分隔。腎小球袢腔內(nèi)偶見單核細(xì)胞浸潤。腎小球系膜區(qū)輕度增寬，系膜區(qū)、基膜內(nèi)皮下未見電子致密物沉積。足細(xì)胞足突融合約10%～20%，較多胞漿微絨毛化。腎小管上皮細(xì)胞見淋巴細(xì)胞浸潤。管周毛細(xì)血管分層小于3層。

圖5 病例2 移植腎活檢免疫熒光 IgG+++（a～f），彌漫分布，呈顆粒狀沉積于血管袢，髓質(zhì)區(qū)C4d管間毛細(xì)血管彌漫陽性

圖6 移植腎活檢電鏡 腎小球基膜上皮側(cè)較多中-高電子密度的致密物沉積，致密物被釘突分隔，腎小管上皮細(xì)胞見淋巴浸潤，管周毛細(xì)血管分層小于3層（a、b）

3 討 論

MN是移植后最常見的腎小球腎炎之一，常與AMR相伴隨。有報道MN的復(fù)發(fā)率為33%～44%［9］。復(fù)發(fā)的MN對移植腎的影響存在很多變異，Liebl等［4］的研究表明，60%～65%的復(fù)發(fā)性MN患者在診斷4年后進(jìn)入ESRD，合并AMR會嚴(yán)重影響MN的預(yù)后。特發(fā)性膜性腎病復(fù)發(fā)的可能機(jī)制與患者循環(huán)中的自身抗體反應(yīng)（PLA2R）相關(guān)。2010年，Stahl等［10］報道1例MN復(fù)發(fā)及病情變化與PLA2R抗體有明顯相關(guān)性，治療緩解后抗體轉(zhuǎn)陰，由此證實PLA2R抗體在MN復(fù)發(fā)中起重要作用。病例1原發(fā)病MN診斷明確，PLA2R陽性，可以診斷為復(fù)發(fā)性MN合并AMR。

移植后新發(fā)MN的原因仍不明確。但目前多項研究表明，過度的抗原暴露和并發(fā)的抗原-抗體反應(yīng)可能是新發(fā)MN的病因之一。細(xì)菌或病毒感染是導(dǎo)致MN的重要原因，早期散在的病例報道認(rèn)為腎移植術(shù)后新發(fā)MN與腎移植后肝炎有關(guān)，包括丙型肝炎和乙型肝炎病毒感染［11-14］。移植后新發(fā)MN的發(fā)病機(jī)制可能不同于復(fù)發(fā)MN的PLA2R途徑，而可能更多地與發(fā)生于足細(xì)胞的同種異體免疫反應(yīng)相關(guān)。El Kossi等［15］報道了1例移植后新發(fā)的MN，其蛋白尿水平與DSA水平相關(guān)，說明DSA可能參與了移植后新發(fā)MN的發(fā)生和發(fā)展。

目前認(rèn)為B細(xì)胞和漿細(xì)胞活化產(chǎn)生DSA，后者與內(nèi)皮細(xì)胞上的HLA或非HLA分子結(jié)合造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是AMR的主要機(jī)制［16］。血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的抗原抗體復(fù)合物脫落后進(jìn)入血液循環(huán)并進(jìn)一步沉積于移植腎血管基底膜內(nèi)皮下，導(dǎo)致MN，可能是移植后新發(fā)MN的重要成因。

因此，腎移植術(shù)后AMR與MN可同時存在，二者臨床及病理表現(xiàn)相似，既可能是平行關(guān)系，也可能是因果關(guān)系，需要通過原發(fā)病及血清抗磷脂酶A2抗體等鑒別診斷。