金彥，劉子榮，張雅敏（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）

膽道惡性梗阻是我國(guó)常見的消化系統(tǒng)疾病，病因包括原發(fā)于膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤，以及轉(zhuǎn)移性腫瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等侵犯膽管所致［1-2］。因腫瘤生長(zhǎng)快，大部分患者就診時(shí)已屬腫瘤晚期，失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。對(duì)于晚期膽道惡性腫瘤，目前常規(guī)的治療方法為內(nèi)鏡下放置膽道支架解決膽道梗阻，而此方法并沒(méi)有消除腫瘤組織，患者的平均存活時(shí)間僅為4～6個(gè)月［3-4］。射頻消融術(shù)是通過(guò)局部高溫使腫瘤組織凝固壞死，同時(shí)使局部腫瘤組織的血供破壞，抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移［5］。利用射頻消融技術(shù)聯(lián)合放置金屬支架治療膽道惡性腫瘤，能有效延長(zhǎng)患者生存期［6］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用隨機(jī)抽樣法選取2014年10月-2016年2月天津市第一中心醫(yī)院肝膽外科住院治療的肝門膽管癌患者18例作為研究護(hù)理對(duì)象。選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡42～56歲，平均年齡為（47.1±6.2）歲，患者入院時(shí)總膽紅素（total bilirubin， TBIL） 升 高，平均 TBIL為（562.45±56.37）μmol/L， 直 接 膽 紅 素（direct bilirubin，DBIL）為（342.35±44.82） μmol/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）為（314.3±42.8） U/L，糖蛋白抗原-199（CA-199）水平為（404.50±56.25） U/ml。腹部磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography， MRCP）檢查提示：十二指腸壺腹部腫物。腹部強(qiáng)化CT檢查提示：十二指腸壺腹部腫物。腹部強(qiáng)化CT檢查提示：膽總管惡性腫瘤。患者不存在心、 肝、 肺等其他臟器疾病，精神正常，患者的手術(shù)方式、疾病種類、患者綜合情況評(píng)估等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 器械準(zhǔn)備：采用的儀器設(shè)備有Olympus TJ-260V電子十二指腸鏡及相關(guān)配件（擴(kuò)張球囊、活檢鉗、取石球囊、鼻膽引流管）；全覆膜自膨式可回收金屬支架；射頻發(fā)生器為美國(guó)Angiodynamics公司生產(chǎn)的RITA 1500X型射頻發(fā)生器；射頻消融導(dǎo)管HabibTMEndoHPB由英國(guó)EMCISION公司生產(chǎn)，雙極電極，直徑8F（2.6 mm），長(zhǎng)180 cm，內(nèi)部可通過(guò)0.89 mm導(dǎo)絲，導(dǎo)管末端具有兩個(gè)距離8 mm的環(huán)狀電極，能夠產(chǎn)生長(zhǎng)徑2.5 cm的局部凝固壞死灶。最大輸出功率為10 W， 每次作用時(shí)間為120秒，局部消融溫度達(dá)到60℃。

1.3 治療方法：48例膽總管下段及壺腹周圍癌患者入院后先行內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreaticograph， ERCP）治療并內(nèi)鏡下留置鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso-biliary drainage， ENBD），術(shù)中留取壺腹部及膽管內(nèi)腫物組織活檢，病理回報(bào)病灶均成惡性。鼻膽管引流膽汁3～10天后，膽總管造影顯示擴(kuò)張的膽總管恢復(fù)到大致正常，從而確定腫瘤侵犯膽管范圍，即可行膽管內(nèi)及壺腹部射頻消融術(shù)及膽道金屬支架置入術(shù)，術(shù)后患者均好轉(zhuǎn)出院。隨訪患者在術(shù)后第10天和術(shù)后10個(gè)月抽取空腹靜脈血化驗(yàn)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（15.0～40.0 U/L）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （9.0～50.0 U/L）、ALP（45.0～125.0 U/L）、 TBIL（0.0～21.0 μmol/L）、 DBIL（0.0～5.0 μmol/L）和CA-199（0～27 U/ml）的情況。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理：由于膽管內(nèi)射頻消融術(shù)是一項(xiàng)新興的內(nèi)鏡介入治療，國(guó)內(nèi)應(yīng)用例數(shù)尚少，患者及家屬對(duì)其實(shí)施的安全性和效果存在明顯的疑慮和擔(dān)心。因此，應(yīng)向患者及家屬講解此微創(chuàng)治療的相關(guān)知識(shí)和基本治療過(guò)程，使其了解此項(xiàng)治療的安全性、可行性以及在延長(zhǎng)患者生命和改善生活質(zhì)量方面具有的重要意義，從而解除患者和家屬的疑慮，取得患者配合。另外，此項(xiàng)治療所用的射頻消融導(dǎo)管為一次性醫(yī)用材料，費(fèi)用較高，患者家屬須提供必要的經(jīng)濟(jì)支持，解除患者的后顧之憂。通過(guò)一系列的心理支持，患者情緒平穩(wěn)、精神放松，對(duì)提高十二指腸乳頭插管成功率起到了關(guān)鍵作用。

2.1.2 ENBD的護(hù)理：患者行膽管內(nèi)射頻消融術(shù)前，先行ERCP治療，術(shù)中取壺腹部腫物組織活檢，并留置ENBD，目的是減輕擴(kuò)張的膽管壓力、改善肝臟功能。留置ENBD期間，使用3M彈力膠布雙螺旋交叉固定鼻孔處導(dǎo)管，延長(zhǎng)管繞過(guò)與鼻孔同側(cè)耳廓交叉固定于面頰部，或直接將管路用彈力膠布“工”字形固定于面頰部。 術(shù)后通過(guò)加強(qiáng)患者的宣教，無(wú)脫管的發(fā)生。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 球囊擴(kuò)張膽道狹窄段的配合：護(hù)士協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位或俯臥位，經(jīng)ENBD推注造影劑，使膽管顯影以明確腫瘤部位、病變程度及長(zhǎng)度，拔出ENBD。操作前將造影管前端彎曲塑形，觀察顯示屏配合醫(yī)生將斑馬導(dǎo)絲送入十二指腸乳頭，從而進(jìn)入膽道。插入時(shí)動(dòng)作輕、 穩(wěn)、 流暢， 若遇阻力勿強(qiáng)行插入。在X線透視下，使導(dǎo)絲前端越過(guò)狹窄的膽管，護(hù)士與醫(yī)生快速交換將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管導(dǎo)入，對(duì)膽道狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，壓力為3～4 ATM，擴(kuò)張時(shí)間為3分鐘。

2.2.2 膽管內(nèi)射頻消融的配合：射頻消融導(dǎo)管使用前先用無(wú)菌生理鹽水對(duì)管腔進(jìn)行預(yù)充，然后將射頻消融導(dǎo)管與射頻發(fā)生器緊密連接，設(shè)定最大輸出功率為10 W，單次射頻時(shí)間為120秒。射頻消融順序自上而下，以防下端消融的組織碎屑堵塞膽管，從而增加治療的困難。 在醫(yī)生送進(jìn)射頻消融導(dǎo)管時(shí)，護(hù)士必須與醫(yī)生同步逐漸后撤導(dǎo)絲，并保持鏡下導(dǎo)絲位置固定。在X線透視下將射頻消融導(dǎo)管準(zhǔn)確送至腫瘤所在部位，射頻消融導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極應(yīng)越過(guò)膽道狹窄最前端，遂開始進(jìn)行射頻灼燒。若患者狹窄段超過(guò)2.5 cm，即自上而下分兩部進(jìn)行射頻灼燒。每個(gè)部位射頻消融2次，每次時(shí)間為120秒（每工作40秒停5秒）。完成第一次射頻消融后將導(dǎo)管保持在原位等待1分鐘，將消融導(dǎo)管稍稍上下移動(dòng)后再進(jìn)行第二次射頻消融；醫(yī)生將射頻消融導(dǎo)管后退2 cm，對(duì)腫瘤下部進(jìn)行射頻灼燒；射頻結(jié)束后，將射頻消融導(dǎo)管退至十二指腸壺腹部腫瘤處，再進(jìn)行消融治療。

2.2.3 留置膽道金屬支架的配合：消融結(jié)束后用半充氣的取石球囊導(dǎo)管清除消融的組織碎屑，再次行膽道造影證實(shí)膽道狹窄解除，隨即在狹窄段放置膽道金屬支架，目的是提高膽道通暢程度并延長(zhǎng)膽道通暢時(shí)間，還可以防止熱損傷后可能出現(xiàn)的膽道再狹窄［3］。使用前先確認(rèn)支架的性能是否完好，在X線透視下，護(hù)士與醫(yī)生同步將裝有支架的推送器送至膽道。當(dāng)支架顯影前端越過(guò)狹窄后至少2 cm，同時(shí)遠(yuǎn)端位于十二指腸內(nèi)至少1 cm時(shí)，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)生指令，緩慢釋放，邊釋放邊調(diào)整支架位置。置入成功后，鏡下可見大量膽汁流出或X線下可見狹窄部位以上膽管內(nèi)淤積造影劑下瀉。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理：患者術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息1天，禁食水，密切觀察患者生命體征的變化，尤其是血壓和心率的改變，謹(jǐn)防遲發(fā)性出血的發(fā)生。術(shù)后第一天留取晨尿查尿淀粉酶，化驗(yàn)結(jié)果在正常范圍內(nèi)，即進(jìn)普食。開始飲食后，指導(dǎo)患者進(jìn)食后需下床活動(dòng)30分鐘以上，以促進(jìn)食物盡快通過(guò)十二指腸段，必免食物殘?jiān)皰毂凇痹谑改c乳頭處的金屬支架上造成堵塞。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：該治療可導(dǎo)致疼痛、出血、膽道穿孔、膽瘺、膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥，但僅疼痛、術(shù)后低熱有報(bào)道［4］，其他并發(fā)癥并未提及。術(shù)后密切觀察患者的體溫變化，謹(jǐn)防膽道感染的發(fā)生； 觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，常規(guī)給予靜脈泵入注射用生長(zhǎng)抑素12小時(shí)以預(yù)防胰腺炎的發(fā)生；觀察患者大便顏色的改變，謹(jǐn)防膽道穿孔、出血的發(fā)生。射頻消融導(dǎo)管在工作時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管周圍阻抗比基線值升高50%時(shí)，射頻消融發(fā)生器會(huì)自動(dòng)停止工作，使導(dǎo)管消融最高溫度限制在60℃，這在一定程度上降低了膽道穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

患者在術(shù)后第10天肝功能和CA-199較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后10個(gè)月恢復(fù)正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。18例患者術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

表1 術(shù)后肝功能和CA-199的變化情況（x±s）

表1 術(shù)后肝功能和CA-199的變化情況（x±s）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與術(shù)后10天相比，bP＜0.05；TBIL為總膽紅素；DBIL為直接膽紅素；ALP為堿性磷酸酶；CA-199為糖蛋白抗原-199

CA-199（U/ml）射頻消融術(shù)前 204.11±46.21 96.80±25.34 293.12±97.13 374.50±86.21術(shù)后10天 127.03±28.92a 56.41±16.21a 230.65±78.95a 239.30±55.54a術(shù)后10個(gè)月 21.79±10.03b 14.60± 8.84b 82.10±18.41b 73.67±27.50b F值 392.6 247.5 105.7 290.3 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）ALP（U/L）

4 討 論

在常規(guī)膽道引流基礎(chǔ)上進(jìn)行射頻消融術(shù)是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)治療方法，該方法在控制局部腫瘤進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存期方面具有一定優(yōu)勢(shì)［8-9］?；颊咴谛g(shù)后第10天肝功能和CA-199較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后10個(gè)月恢復(fù)正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)射頻消融導(dǎo)管在工作時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管周圍阻抗比基線值升高50%時(shí)，射頻消融發(fā)生器會(huì)自動(dòng)停止工作，使導(dǎo)管消融最高溫度限制在60℃，這在一定程度上降低了膽道穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。18例患者均未出現(xiàn)相關(guān)發(fā)癥，預(yù)后良好。該手術(shù)的順利完成不僅需要醫(yī)生精湛的技術(shù)，更需要護(hù)士的密切配合。因此，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)充分了解患者的心理狀態(tài)及其對(duì)手術(shù)的接受程度，使患者情緒穩(wěn)定是手術(shù)成功的前提。護(hù)士對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)的嫻熟性及與醫(yī)生的密切配合能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者恐懼和痛苦；同時(shí)也是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。另外，術(shù)后對(duì)患者精心的觀察及全面的健康指導(dǎo)能有效提高患者的依從性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但此項(xiàng)治療的遠(yuǎn)期效果仍需待長(zhǎng)期隨訪做進(jìn)一步評(píng)估。