張子健，胡小鵬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020）

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法。供體來(lái)源嚴(yán)重短缺是限制器官移植發(fā)展的一大瓶頸。積極開展器官捐獻(xiàn)和親屬活體腎移植，是解決供腎短缺的重要途徑［1-2］。隨著圍術(shù)期和術(shù)后管理方案的不斷進(jìn)步，腎移植逐漸突破了人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen， HLA）配型和ABO血型的限制［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，潛在親屬活體腎移植中，約30%供體與受體存在ABO血型不合［4］，因此，開展ABO血型不相容腎移植（ABO incompatible kidney transplantation， ABOi-KT）已成為增加親屬活體腎移植數(shù)量的重要途徑。ABOi-KT最重要的步驟是降低受體血清抗ABO抗體滴度，常用的辦法是血漿置換、免疫吸附、脾切除、輸注供體血小板等［5］。從20世紀(jì)90年代中期開始，全球許多移植中心先后建立了成熟的ABOi-KT免疫抑制方案。本文總結(jié)了ABOi-KT最新的免疫機(jī)制、抗體清除技術(shù)、免疫抑制方案、圍術(shù)期管理及現(xiàn)狀。

1 目前的臨床現(xiàn)狀

Alexandre等［6］采用脾切除和血漿置換的方法成功完成了全球首例ABOi-KT，此后隨著免疫抑制治療的進(jìn)步，ABOi-KT的器官存活時(shí)間不斷延長(zhǎng)。特別是近年來(lái)他克莫司、嗎替麥考酚類和利妥昔單抗的廣泛應(yīng)用，ABOi-KT的器官存活時(shí)間與ABOc-KT無(wú)顯著差異［7］。日本自1989年至今共完成了約2 000例ABOi-KT，也是當(dāng)今世界上完成ABOi-KT例數(shù)最多的國(guó)家。由于新型免疫抑制劑的應(yīng)用，ABOi-KT的移植腎5年存活率呈階梯式上升，1989-1994年、1995-2000年、2001-2006年分別為68%、76%、90%［8］。2002-2008年，應(yīng)用利妥昔單抗后，移植腎5年存活率達(dá)到了100%，同期ABO血型相容腎移植（ABO compatible kidney transplantation， ABOc-KT）和脾切除ABOi-KT 為 88.4% 和 90.3%［9］。 移植腎9年的存活率甚至達(dá)到83%［10］。目前日本ABOi-KT約占活體腎移植數(shù)量的30%［11］。在美國(guó)，1995-2009年來(lái)自280個(gè)移植中心的738例ABOi-KT患者中，移植物1、3、5和10年存活率分別為94.1%、89.6%、82.6%和72.9%（同期ABOc-KT為97.1%、93.6%、89%和76.4%），ABOi-KT的1年存活率略低于ABOc-KT而10年存活率無(wú)明顯差異［12］。Opelz等［13］對(duì)2005-2012年101個(gè)移植中心1 420例ABOi-KT的研究表明，ABOi-KT的移植物3年存活率與ABOc-KT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（89.9%比90.1%）。

2 ABO血型系統(tǒng)

圖1 經(jīng)典的血型相合和血型不合移植

1900年，研究人員首次發(fā)現(xiàn)不同患者血清和洗滌紅細(xì)胞混合，會(huì)發(fā)生有規(guī)律的紅細(xì)胞凝集反應(yīng)，以此提出ABO血型系統(tǒng)及相應(yīng)的抗ABO抗體理論，并根據(jù)A、B抗原將血型分為A、B、AB、O 4種類型［14-15］。這一基礎(chǔ)理論定義了ABO相合、不合的移植方案。不發(fā)生受體抗ABO抗體與供體ABO抗原反應(yīng)，即為ABO相合（圖1）。造成ABO不合的主要因素是受體抗ABO抗體中的抗A1亞型或抗B型與供體器官細(xì)胞表面的A、B抗原結(jié)合。研究認(rèn)為，A2亞型在紅細(xì)胞和其他組織細(xì)胞表達(dá)很弱，因此，僅出現(xiàn)A2亞型不相合的供受體，可視為ABO相合，無(wú)需接受額外的免疫脫敏治療［16］，當(dāng)供體為A2型時(shí)，使移植前受體的抗A抗體滴度≤1：8，可改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后［17］。

抗ABO抗體測(cè)定方法：隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，已出現(xiàn)多種定量測(cè)定抗ABO抗體的檢驗(yàn)學(xué)方法。傳統(tǒng)的血凝法存在稀釋比例的誤差、反應(yīng)時(shí)間、溫度等諸多易對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不良影響的因素，部分移植中心采用了更加可靠、重復(fù)性好、成本也更高的流式微球分析技術(shù)［18］。不同的移植中心均根據(jù)各自采用的檢測(cè)方法制定不同的參考范圍。

3 圍術(shù)期方案

ABOi-KT的術(shù)前免疫脫敏方案主要包括抗ABO抗體清除、降低B淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答以及圍術(shù)期免疫抑制治療。在日本、美國(guó)、歐洲的部分移植中心，均有成熟的免疫抑制方案（圖2）。這些方案主要的不同在于抗體清除方案、利妥昔單抗的劑量、誘導(dǎo)與持續(xù)免疫抑制方案［19-21］。這些常見的免疫脫敏方案存在的爭(zhēng)議包括：① 測(cè)定以及清除抗ABO抗體的最佳方案（包括測(cè)定、清除方法、目標(biāo)值和術(shù)后的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)方案）。② 靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immuoglobulin，IVIG）的作用和必要性。③ 利妥昔單抗最佳的使用時(shí)間、劑量及常規(guī)使用的必要性。④ 免疫適應(yīng)現(xiàn)象的機(jī)制和作用。制定ABOi-KT的免疫抑制方案主要原則是：① 在術(shù)前清除受體預(yù)存抗體。② 術(shù)后維持免疫抑制治療并持續(xù)監(jiān)測(cè)抗體，防止抗體滴度升高［22］。

圖2 多個(gè)移植中心的圍術(shù)期免疫抑制方案 （a）東京女子醫(yī)科大學(xué)（b）弗萊堡大學(xué)醫(yī)院（c）約翰霍普金斯醫(yī)院。Bxm： 巴利昔單抗；DFPP： 雙重濾過(guò)血漿置換；IVIG：靜脈注射免疫球蛋白；OP：手術(shù)；PP：血漿置換；RTX：利妥昔單抗

3.1 抗體清除：日本目前是傳統(tǒng)血漿置換（plasma exchange， PE）與雙重濾過(guò)血漿置換（double filtration plasmaphersis， DFPP）兩種方法共存［23］，而在美國(guó)，則主要采用傳統(tǒng)血漿置換［21，23］。PE利用白蛋白或新鮮冰凍血漿替代并清除血漿中的大部分蛋白。其在清除免疫球蛋白的同時(shí)也清除了大量凝血因子，因此，會(huì)大幅度增加出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。為了減少不良反應(yīng)，大多數(shù)移植中心均在移植前即刻進(jìn)行PE［24］。DFPP會(huì)對(duì)濾過(guò)后的血漿進(jìn)行二次重濾過(guò)，選擇性濾除免疫球蛋白的同時(shí)重新回輸其余成分。因此，DFPP對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小且濾過(guò)效率高，一次約可清除60%～ 70%的抗體（PE僅可清除40%～50%），重新回輸凝血因子和白蛋白，患者較少出現(xiàn)并發(fā)癥［25］。

以瑞典卡羅林斯卡大學(xué)醫(yī)院為代表的歐洲采用包被A或B抗原的特異性吸附柱進(jìn)行免疫吸附清除抗ABO抗體，期間其他免疫球蛋白及凝血因子損失較少，出血和感染風(fēng)險(xiǎn)較?。?6］。特異性吸附柱一次性使用，其優(yōu)點(diǎn)是吸附效果可靠，缺點(diǎn)是成本較高。非特異性吸附柱可多次使用，但存在IgM抗體吸附不完全的缺陷，對(duì)于抗體滴度較高的患者，無(wú)法降至安全水平［27］。因此，一些移植中心采用非特異性吸附與PE聯(lián)合的方法清除抗體［27］。這種方法相對(duì)于僅使用非特異性吸附柱可以顯著提高IgM抗體清除率，在降低治療成本的同時(shí)保證清除效果。目前尚缺乏大樣本量研究評(píng)價(jià)術(shù)前免疫吸附對(duì)術(shù)后的長(zhǎng)期效果，故大多數(shù)移植中心主張?jiān)谛g(shù)后定期復(fù)查抗體滴度，按需采取相應(yīng)措施［28］。

術(shù)后規(guī)律性抗體清除可用于在術(shù)后復(fù)查中抗體滴度升高和脫敏前抗體滴度較高的患者［23］。一些學(xué)者認(rèn)為，脫敏前抗體滴度較高者在術(shù)后出現(xiàn)抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection， AMR）的可能性較高，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗體清除［29］，也有學(xué)者認(rèn)為僅在術(shù)后復(fù)查中抗體滴度升高（＞1：64）時(shí)進(jìn)行抗體清除不會(huì)增加排斥風(fēng)險(xiǎn)［28］。

3.2 IVIG：IVIG是純化自人血漿的效應(yīng)免疫調(diào)節(jié)劑。IVIG的恒定段可與巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞的Fc段受體結(jié)合，抑制細(xì)胞分化和T細(xì)胞激活； IVIG的可變段可阻斷自身抗體與特異性受體結(jié)合［30］，廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療AMR。IVIG的使用分為高劑量（1～2 g/kg）和低劑量（100 mg/kg）。高劑量IVIG常用于ABOi-KT、群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）陽(yáng)性或DSA陽(yáng)性患者的移植前脫敏治療；近年來(lái)越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道低劑量IVIG在ABOi-KT中的成功應(yīng)用，在保證脫敏效果的同時(shí)減少不良反應(yīng)［31］。研究表明，IVIG可誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子表達(dá)，在體外交叉配型試驗(yàn)中起到封閉抗體的作用，在體內(nèi)輸注后可立即減少抗HLA抗體表達(dá)，減少排斥反應(yīng)的發(fā)生［32］。

3.3 B細(xì)胞清除：B細(xì)胞清除可減少抗ABO抗體產(chǎn)生，避免發(fā)生AMR。在早期脫敏方案中，脾切除術(shù)是B細(xì)胞清除的唯一方法。但脾切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)永久受損，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

自從ABOi-KT成功應(yīng)用利妥昔單抗以來(lái)，利妥昔單抗以不良反應(yīng)少、長(zhǎng)效清除B細(xì)胞的特點(diǎn)逐漸取代脾切除術(shù)［33］。利妥昔單抗是人/鼠嵌合抗CD20單克隆抗體，可充分清除骨髓、脾和淋巴結(jié)中的CD20陽(yáng)性B細(xì)胞。Sawada等［33］在東京女子大學(xué)發(fā)表了第一例利妥昔單抗用于ABOi-KT的病案報(bào)道。 然而利妥昔單抗使用劑量仍存在較多爭(zhēng)議。傳統(tǒng)認(rèn)為使用標(biāo)準(zhǔn)劑量375 mg/m2是安全、有效的［34］。近年來(lái)，已有部分移植中心證實(shí)，低劑量利妥昔單抗方案 （200 mg）也能充分清除B細(xì)胞［35］，且可將術(shù)后感染發(fā)病率從標(biāo)準(zhǔn)劑量的38.2%降低至26.3%［36］。但現(xiàn)在仍缺乏比較不同劑量利妥昔單抗在ABOi-KT中作用和不良反應(yīng)的前瞻性臨床研究。

最近許多報(bào)道開始質(zhì)疑B細(xì)胞清除對(duì)于預(yù)防AMR的必要性，認(rèn)為不常規(guī)使用利妥昔單抗不增加AMR的發(fā)生率［12］，同時(shí)可以避免感染等不良反應(yīng)，因此一些移植中心開始停止在ABOi-KT患者中常規(guī)使用利妥昔單抗［37-38］。然而有研究表明，使用利妥昔單抗可減少慢性AMR，有助于改善患者預(yù)后［39］。

4 免疫適應(yīng)

免疫適應(yīng)是ABOi-KT術(shù)后在不發(fā)生AMR的情況下，也會(huì)出現(xiàn)抗ABO抗體升高和C4d沉積的現(xiàn)象［40］。臨床資料表明，ABOi-KT術(shù)后不久抗ABO抗體即可恢復(fù)至足以發(fā)生AMR的水平，腎活檢病理顯示ABO抗原持續(xù)存在［41-42］。然而，在移植后的最初2周中，免疫系統(tǒng)將發(fā)生適應(yīng)性變化，使上述現(xiàn)象不發(fā)展為移植物損傷，機(jī)制可能與抗凋亡基因如 HO-1， A20， bcl-2， bcl-xL以及補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白如CD45， CD55， CD59， Erk-1/2 的表達(dá)相關(guān)［10］。保護(hù)性細(xì)胞表面分子轉(zhuǎn)錄抑制因子核轉(zhuǎn)錄因子-κB（nuclear factor-κB， NF-κB）的出現(xiàn)可能有助于預(yù)防T細(xì)胞反應(yīng)和補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物的生成，同時(shí)補(bǔ)體蛋白水平也會(huì)上調(diào)［33］。目前免疫適應(yīng)的確切機(jī)制尚不明確。

5 C4d陽(yáng)性與其他組織學(xué)研究

C4復(fù)合物是補(bǔ)體激活經(jīng)典途徑和凝集素途徑的重要部分，是在細(xì)胞膜表面招募C3復(fù)合體的必要步驟［43］。C4d是C4裂解出C4b后保留在細(xì)胞膜表面共價(jià)結(jié)合的部分，是抗體依賴性補(bǔ)體激活的穩(wěn)定標(biāo)志［44］。與ABOc-KT相比，C4d可出現(xiàn)在管周毛細(xì)血管網(wǎng)中，但此時(shí)并未出現(xiàn)AMR征象［45］。電鏡檢查顯示，C4d陽(yáng)性的ABOi-KT與C4d陰性的ABOc-KT在急、慢性腎小球、腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜損傷中，并無(wú)明顯差異［46］。有16%～57%的ABOi-KT受體在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)即開始出現(xiàn)管周毛細(xì)血管網(wǎng)C4d沉積，而高達(dá)70%～95%的受體在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)C4d沉積［45］?，F(xiàn)認(rèn)為單獨(dú)出現(xiàn)的C4d沉積不是移植腎功能受損的標(biāo)志，僅當(dāng)C4d沉積和間質(zhì)炎癥同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，才強(qiáng)烈提示出現(xiàn)進(jìn)展中的慢性移植物失功［47］。

C3是補(bǔ)體激活經(jīng)典途徑和旁路途徑的重要部分。裂解產(chǎn)物C3d通過(guò)CD21增強(qiáng)B細(xì)胞的作用，從而增強(qiáng)體液免疫應(yīng)答［48］。C3是ABOi-KT中各種補(bǔ)體激活途徑的共同組分和標(biāo)志。有研究表明C3d陽(yáng)性與ABOi-KT中AMR相關(guān)，提出C3d可以作為移植排斥的病理學(xué)標(biāo)記物［49］。

6 小 結(jié)

ABOi-KT是目前解決供腎短缺的有效方法，各移植中心為建立標(biāo)準(zhǔn)化的ABOi-KT方案、提高移植物存活時(shí)間已經(jīng)做出了很多努力。然而現(xiàn)在仍存在一些尚未解決的問(wèn)題，如高初始ABO抗體滴度受體的術(shù)前脫敏方案、常規(guī)進(jìn)行B細(xì)胞清除的必要性、應(yīng)用最小化免疫抑制治療方案以減少不良反應(yīng)等，需進(jìn)一步的研究解決。盡管如此，ABOi-KT依然是一種安全、有效、預(yù)后良好的治療終末期腎病的方法。