王輝，宋文利，莫春柏，王智平，涂金鵬，趙杰，馮剛，史曉峰，王振，付迎欣 （天津市第一中心醫(yī)院移植中心，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300192）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，腎結(jié)石發(fā)病率存在明顯的地域差異，在我國，泌尿系統(tǒng)結(jié)石平均發(fā)生率為1%～5%，而南方地區(qū)高達(dá)5.1%［1］，在中國臺(tái)灣地區(qū)則達(dá)到7.38%［2］。隨著我國器官捐獻(xiàn)的廣泛開展，臨床移植實(shí)踐中公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizen's death， DCD）結(jié)石供腎的發(fā)生率增多。親體供腎結(jié)石已被廣泛接受［3-6］，DCD結(jié)石供腎是一種邊緣供體而多被棄用， 鑒于我國供體器官的短缺［7］，如何安全有效利用此類供體腎臟，逐漸引起了臨床移植醫(yī)師的重視。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心自2015年4月至今共獲取10例合并結(jié)石的DCD供體腎臟，移植前通過離體輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)處理結(jié)石，并予Lifeport機(jī)械灌注，然后進(jìn)行腎移植手術(shù)，已獲得滿意的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 供者資料（表1）：6例DCD供者，年齡41～68歲，其中2例為單側(cè)腎臟結(jié)石，其他4例為雙側(cè)腎臟結(jié)石，共獲取10例結(jié)石供腎。均為腎盂或腎盞內(nèi)結(jié)石。其中4例為多發(fā)結(jié)石，結(jié)石數(shù)量為2～4枚不等，結(jié)石大小為0.3～0.8 cm；6例為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石大小為0.5～0.9 cm。6例DCD供者在器官捐獻(xiàn)前血肌酐水平為27～113 μmmol/L。

1.2 經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及Lifeport灌注：10例結(jié)石供腎修整后，置于冰腎臟保存液中，行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)［8］。將輸尿管末端剪一斜口以擴(kuò)大輸尿管管徑，便于輸尿管鏡插入，7號(hào)絲線3定點(diǎn)縫針，助手牽開縫線暴露輸尿管口，沖洗用冰鹽水懸掛于距操作臺(tái)約40 cm高處，直視下將輸尿管鏡緩慢插入輸尿管至腎盂，觀察輸尿管內(nèi)壁及各腎盞口情況。助手固定病調(diào)整供腎角度，輸尿管鏡進(jìn)入結(jié)石所在的腎盞內(nèi)，用鈥激光（功率為1.2～1.6 J /15～20 Hz）碎石，結(jié)石擊碎至直徑2mm左右，然后用套石籃將結(jié)石碎片取出，將腎門向下輕輕抖動(dòng)，使得難以用套石籃取出的結(jié)石可經(jīng)輸尿管排出。再次檢查所有腎盞，無結(jié)石殘留，退出輸尿管鏡。碎石過程中用冰冷生理鹽水灌洗以確保低溫。

采用脈沖式Lifeport腎灌注儀進(jìn)行機(jī)械灌注。灌注液為4℃腎臟保存液（kidney preservation solution-1，KPS-1），灌注壓力設(shè)置為30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當(dāng)灌注阻力系數(shù)＜0.40 mmHg /（ml·min），灌注流量＞ 80 ml/min 時(shí)停止灌注，行腎移植手術(shù)。供腎情況及移植后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)告知受者，并簽署知情同意書。

1.3 受者資料及腎移植術(shù)（表2）：其中有2例患者罹患雙側(cè)多囊腎，均未行多囊腎切除術(shù)。1例為移植腎失功，未行移植腎切除。腎移植手術(shù)選擇腹膜外右側(cè)腹直肌旁的弧形切口，移植腎失功患者切口選擇左側(cè)腹直肌旁的弧形切口。將供腎動(dòng)、靜脈分別與受者的髂外動(dòng)、靜脈行端側(cè)吻合，輸尿管與膀胱行Lich法吻合，輸尿管內(nèi)均放置6F雙J管。術(shù)后1個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔除輸尿管支架管。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查移植腎B超，考慮結(jié)石復(fù)發(fā)者進(jìn)行CT檢查確診。

表1 10例結(jié)石供腎患者的基線資料

表2 受者資料及術(shù)后恢復(fù)、隨訪情況

1.4 免疫抑制方案（表2）：7例患者采用巴利昔單抗20 mg術(shù)前及術(shù)后第4天誘導(dǎo)，3例采用術(shù)前及術(shù)后3天兔抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白誘導(dǎo)，劑量為1.5 mg / （kg·d），于術(shù)后第4天停用。FK506 +嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松免疫抑制治療9例，F(xiàn)K506 +麥考酚酯+醋酸潑尼松免疫抑制治療1例。

2 結(jié) 果

2.1 離體供腎經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石及Lifeport灌注情況（表1，表2）：10例結(jié)石供腎鈥激光碎石過程順利，碎石時(shí)間為25～60分鐘，碎石后仔細(xì)觀察各腎盞及腎盂內(nèi)無結(jié)石殘留。Lifeport灌注時(shí)間為50～110分鐘。

2.2 術(shù)后移植腎功能恢復(fù)及受者長期隨訪情況：10例患者術(shù)后均未出現(xiàn)移植腎原發(fā)無功，術(shù)后有1例因心功能不全，導(dǎo)致移植腎血流灌注不足，出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF），經(jīng)透析治療14天移植腎功能逐漸恢復(fù)。在圍術(shù)期，均未出現(xiàn)輸尿管梗阻、尿瘺、急性排斥反應(yīng)、不能恢復(fù)的血尿等并發(fā)癥。

10例患者隨訪時(shí)間為3～22個(gè)月，均未出現(xiàn)腎盂擴(kuò)張等移植腎積水表現(xiàn)，有2例患者在隨訪1年時(shí)發(fā)現(xiàn)移植腎結(jié)石復(fù)發(fā)，均為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石大小分別為0.5 cm及0.6 cm，位于上極腎盞內(nèi)，但未出現(xiàn)血尿及移植腎輸尿管梗阻表現(xiàn)（表2）。

3 討 論

自我國廣泛開展DCD供體捐獻(xiàn)以來，供體器官的供需矛盾略有緩解，同日益增多的等待移植患者數(shù)量相比，供體器官短缺的形式依舊嚴(yán)峻。如何安全有效的使用邊緣供體，擴(kuò)大供體池，成為移植醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。

隨著DCD供體捐獻(xiàn)逐年增多，結(jié)石供腎數(shù)量也在增加。結(jié)石供腎最初一直被認(rèn)為是腎移植的相對(duì)禁忌證。移植腎結(jié)石復(fù)發(fā)是阻礙結(jié)石腎作為供腎的主要原因，腎移植受體易發(fā)生尿流緩慢、泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染、代謝性酸中毒等，均為泌尿系結(jié)石的誘發(fā)因素；而且移植腎無神經(jīng)支配，一般無典型的腎絞痛癥狀，結(jié)石不易被發(fā)現(xiàn)［9］。

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步，很多移植中心已經(jīng)接受親體腎結(jié)石供者捐腎，經(jīng)鈥激光碎石處理親體結(jié)石供腎，獲得了良好的效果［3-6］，但對(duì)DCD供者結(jié)石供腎的研究較少。陳傳寶等［10］報(bào)道了3例經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)處理DCD結(jié)石供腎， 3例受者術(shù)后隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，移植腎功能均保持穩(wěn)定。

有研究人員主張輸尿管支架管保留3個(gè)月，本研究中患者均于1個(gè)月時(shí)經(jīng)膀胱鏡拔除支架管，我們的體會(huì)是拔除前行移植腎超聲檢查及CT檢查，排除結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，1個(gè)月時(shí)拔除支架管是安全的，避免支架管防治時(shí)間過長誘發(fā)泌尿道感染及支架管異物導(dǎo)致結(jié)石形成［10］。

移植腎冷缺血時(shí)間是腎移植術(shù)后DGF、急性排斥反應(yīng)、移植腎長期存活的危險(xiǎn)因素。鈥激光碎石增加了移植腎冷缺血時(shí)間，本組10例結(jié)石供腎碎石手術(shù)時(shí)間為25～60分鐘，移植術(shù)后移植腎功能恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，僅1例患者因心功能不全導(dǎo)致DGF，本研究中DCD供腎冷缺血時(shí)間的短期延長未對(duì)移植后腎功能產(chǎn)生明顯不良影響。

擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)供體（expanded criteria donors， ECD）或DCD的供腎與標(biāo)準(zhǔn)供體（standard criteria donors， SCD）腎相比，原發(fā)性無功能（primary non-function，PNF）或DGF的發(fā)生率高。低溫機(jī)械灌注在改善ECD及DCD供腎保存質(zhì)量及評(píng)估供腎質(zhì)量方面具有重要作用，改善腎移植手術(shù)效果。與冷卻保存法相比，Lifeport機(jī)械灌注法保存改善DCD供腎質(zhì)量，顯著降低移植受者DGF的發(fā)生率，提高受者生存質(zhì)量［11］。對(duì)于ECD供腎，Lifeport機(jī)械灌注能夠降低DGF的發(fā)生率［12］，另一項(xiàng)Meta分析顯示，Lifeport機(jī)械灌注除了降低DGF的發(fā)生率，還能提高移植腎術(shù)后1年的存活率［13］。動(dòng)物灌注模型研究表明，Lifeport灌注可以減少缺血/再灌注后腎小管功能損傷和腎小管上皮細(xì)胞的炎癥［14］，Lifeport灌注提供的流體效應(yīng)有可能增加皮質(zhì)腺苷酸活化蛋白激酶的含量，從而磷酸化內(nèi)皮型一氧化氮合成酶，改善移植腎皮質(zhì)微循環(huán)［15］。

4 小 結(jié)

離體輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合lifeport灌注處理DCD供腎結(jié)石技術(shù)成熟，移植效果良好，有利于擴(kuò)大供體池，有益于縮短移植患者等待移植的時(shí)間。本研究樣本量小，移植患者隨訪時(shí)間尚短，需要延長隨訪時(shí)間觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況，結(jié)石太大導(dǎo)致碎石時(shí)間延長、供腎冷缺血時(shí)間延長，供腎激光損傷的發(fā)生率增加，因此，鈥激光碎石適用的結(jié)石大小范圍尚需臨床進(jìn)一步研究。