陳振翼 方邦江劉 月 阿里木江·牙生

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

·研究報(bào)告·

復(fù)元醒腦湯對急性腦梗死（風(fēng)痰瘀阻證）患者凝血功能影響的臨床研究*

陳振翼 方邦江△劉 月 阿里木江·牙生

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

目的 觀察復(fù)元醒腦湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法處理急性腦梗死（風(fēng)痰瘀阻證）患者的臨床療效及其對凝血功能的影響。方法 將患者86例隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，各43例。兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療，試驗(yàn)組同時(shí)給予復(fù)元醒腦湯治療，療程為14 d。分別于治療前、治療后14 d對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、中風(fēng)類癥評分、D-二聚體檢測、血栓彈力圖（凝血反應(yīng)時(shí)間R值、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間K值、最大血塊強(qiáng)度MA、血細(xì)胞凝集塊形成速率α角）檢測。結(jié)果 兩組治療后D-二聚體、血栓彈力心電圖（TEG）各指標(biāo)、NIHSS評分均較治療前改善（P<0.01），試驗(yàn)組改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05或P<0.01）。試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論 復(fù)元醒腦湯能夠明顯改善急性腦梗死（風(fēng)痰瘀阻證）患者的凝血功能和神經(jīng)功能缺損程度，改善患者的預(yù)后，其機(jī)制可能與復(fù)元醒腦湯具有抗血小板聚集、平衡凝血-纖溶系統(tǒng)功能有關(guān)。

急性腦梗死 復(fù)元醒腦湯 凝血功能 血栓彈力圖 臨床研究

腦梗死因其高發(fā)病率、高致殘率和高病死率，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生活水平。諸多研究顯示［1-3］，腦梗死的發(fā)生主要與凝血纖溶系統(tǒng)失衡和血小板活化有關(guān)。筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)元醒腦湯治療急性腦梗死［4-8］具有良好療效，為了進(jìn)一步探討復(fù)元醒腦湯治療急性腦梗死的機(jī)制是否與其干預(yù)凝血系統(tǒng)有關(guān)，本研究通過對腦梗死 （風(fēng)痰瘀阻證）患者進(jìn)行血栓彈力圖（TEG）和D-二聚體水平檢測，全面了解復(fù)元醒腦湯對急性腦梗死患者凝血功能和血小板功能的變化情況，為臨床應(yīng)用復(fù)元醒腦湯治療急性腦梗死提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議［9］標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［10］；風(fēng)痰瘀阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)急性腦梗死病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中風(fēng)病風(fēng)痰瘀阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床診斷及頭顱CT/磁共振成像（MR）證實(shí)存在新發(fā)梗死灶；發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi)；年齡40～80歲；簽署知情同意書；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 患者86例來自2015年11月至2016年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院急診科均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，按接診順序提取相關(guān)隨機(jī)號碼，按隨機(jī)號分入試驗(yàn)組和對照組，各43例。其中試驗(yàn)組男性25例，女性18例；≤60歲4例，60～70歲20例，70～80歲19例。對照組男性22例，女性21例；≤60歲6例；60～70歲18例，70～80歲19例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［11］執(zhí)行。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加服復(fù)元醒腦湯：黨參30 g，石菖蒲12 g，三七10 g，水蛭10 g，大黃10 g，天南星15 g，益母草30 g（由龍華醫(yī)院中藥房煎制）。每次200 mL，每日2次，14 d為1個(gè)療程，兩組均觀察1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）療效性指標(biāo)：（1）D-二聚體；（2）血栓彈力圖參數(shù)測定（凝血反應(yīng)時(shí)間R值、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間K值、最大血塊強(qiáng)度MA、血細(xì)胞凝集塊形成速率α角）；（3）神經(jīng)功能缺損程度評分，采用美國國立衛(wèi)生院生精功能缺損評分（NIHSS評分量表）；（4）中風(fēng)病診斷與療效評定，根據(jù)中風(fēng)病類診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算治療前后的評分、治療后改善百分率，進(jìn)行療效評價(jià)。各項(xiàng)指標(biāo)均與治療前、治療14 d后進(jìn)行檢測。2）安全性指標(biāo)：生命體征的監(jiān)測（體溫、心率、呼吸、血壓）、血常規(guī)、肝腎功能。各項(xiàng)指標(biāo)與治療前治療7 d、14 d后進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料描述服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)、最小值、最大值或四分位間距。符合正態(tài)分布、方差齊的兩組間數(shù)據(jù)比較使獨(dú)立t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布、方差不齊的兩組數(shù)據(jù)比較使用兩組獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）。數(shù)據(jù)中“構(gòu)成比”或“率”的差異統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度評分比較見表1。經(jīng)治療14 d后，兩組組內(nèi)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組改善更明顯（P＜0.01）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)治療14 d后，試驗(yàn)組與對照組相比神經(jīng)功能缺損程度評分下降程度顯著。

表1 兩組腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評分、D-二聚體、中風(fēng)病類診斷評分比較（±s）

表1 兩組腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評分、D-二聚體、中風(fēng)病類診斷評分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí)間NIHSS評分（分） D-二聚體測定結(jié)果（μg/mL） 中風(fēng)病類診斷評分（分）試驗(yàn)組 治療前11.07±5.284 1.60±0.54721.86±9.311（n＝43） 治療14 d后 6.98±3.589**△0.59±0.216**△13.77±6.586**△對照組 治療前 10.60±5.283 1.57±0.44721.05±8.761（n＝43）治療14 d后7.93±4.667**0.79±0.324**15.33±8.094**

2.2 兩組腦梗死患者D-二聚體含量測定結(jié)果比較見表1。經(jīng)治療14 d后，試驗(yàn)組、對照組治療前后進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；試驗(yàn)組改善更明顯（P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療14 d后，試驗(yàn)組D-二聚體聚體含量降低較為顯著。

2.3 兩組腦梗死患者中風(fēng)病類診斷評分比較 見表1。經(jīng)治療14 d后，試驗(yàn)組、對照組治后類診斷評分治療前后比較，差異明顯（P＜0.01）；試驗(yàn)組改善更明顯（P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組與對照組相比類診斷評分下降程度顯著。

2.4 兩組腦梗死患者血栓彈力圖測定結(jié)果比較 見表2。經(jīng)治療14 d后，各組組內(nèi)治療前后比較，R值、K值、α角、MA值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；試驗(yàn)組改善更明顯（P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)治療14 d后，試驗(yàn)組較對照組血栓彈力圖R值、K值升高更明顯，Angle、MA數(shù)值降低較為顯著。

表2 兩組腦梗死患者血栓彈力圖數(shù)值測定結(jié)果比較（±s）

表2 兩組腦梗死患者血栓彈力圖數(shù)值測定結(jié)果比較（±s）

組 別 時(shí)間R（min） K（min） α角（deg） MA（mm）試驗(yàn)組 治療前3.72±0.89 1.16±0.171 76.95±3.472 70.25±4.733（n＝43）治療14 d后7.19±1.033**△1.98±0.322**△60.13±5.018**△58.31±3.975**△對照組 治療前3.75±1.067 1.14±0.234 76.89±3.787 67.51±5.614（n＝43）治療14 d后6.48±0.87**1.61±0.304**65.60±4.297**58.83±4.265**

2.5 兩組腦梗死患者病情改善情況比較 見表3。經(jīng)治療14 d后，對兩組病情改善情況進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)治療14 d后，試驗(yàn)組比對照組病情改善更為顯著。

2.6 兩組安全性指標(biāo)檢測分析 兩組在治療前后復(fù)查肝腎功能未見明顯異常；未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良事件。

表3 兩組病情改善情況比較（n）

3 討 論

3.1 復(fù)元醒腦湯對急性腦梗死（風(fēng)痰瘀阻證）患者凝血功能的影響 目前D-二聚體被用來作為測定人體處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的一個(gè)敏感性指標(biāo)。Ageno W［12］與Barber［13］等發(fā)現(xiàn)早期檢測D-二聚體有助于對腦梗死患者的早期診斷。目前臨床常用的檢測方法有諸多缺陷：1）“凝血七項(xiàng)”檢測無法對血小板進(jìn)行量與質(zhì)的評價(jià)；2）臨床醫(yī)師面對腦血管疾病常常以CT/MR、超聲等評價(jià)患者腦血管的狀態(tài)，忽略了血小板功能的檢查，TEG恰恰可以彌補(bǔ)這一不足；3）抗血小板聚集對缺血性腦血管疾病無論在一級預(yù)防還是二級預(yù)防，都有著舉足輕重的地位，但抗血小板藥物的療效存在著明顯的個(gè)體差異，相同劑量藥物對不同患者的抗血小板療效差異較大。血栓彈力圖（TEG）是一種能夠監(jiān)測凝血全貌的檢測手段，能夠判斷患者血液是否處于高凝、低凝或者正常狀態(tài)，TEG對血小板功能的檢測能夠更為方便地指導(dǎo)臨床醫(yī)生針對不同患者之間的個(gè)體差異進(jìn)行用藥。2013年在《JACC》上發(fā)表的共識［14］和2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會發(fā)表的抗血小板治療專家建議［15］均推薦對心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)用血小板功能檢測以指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療，這對急性腦梗死的治療具有借鑒和指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，復(fù)元醒腦湯能夠明顯降低急性腦梗死風(fēng)痰瘀阻型患者D-二聚體水平、升高血栓彈力圖R值、K值，降低α角、MA值，由此表明復(fù)元醒腦湯的可能作用機(jī)制與其改善患者凝血因子、纖維蛋白原和血小板功能，從而改善患者高凝狀態(tài)，平衡凝血-纖溶系統(tǒng)功能有關(guān)。

3.2 復(fù)元醒腦湯治療急性腦梗死的立論依據(jù) 中風(fēng)病機(jī)十分復(fù)雜，其理論淵源最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家對其病機(jī)的認(rèn)識亦有獨(dú)到的見解。《素問·上古天真論》中提出腎元虧虛、形神俱傷是中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)；王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出中風(fēng)病因主要責(zé)之于氣虛血瘀。中風(fēng)患者以中老年居多，年過半百則臟腑功能減退，元?dú)鉂u虧；元?dú)馓澨?，氣虛則血液無力運(yùn)行，血滯為瘀，或氣虛不攝血，血溢脈外成瘀血；或肝郁氣結(jié)，疏泄、藏血失常，由氣及血，氣滯血瘀；或嗜食肥甘辛辣，飲食不節(jié)致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，脈絡(luò)瘀阻。痰濕日久化熱生風(fēng)，風(fēng)火痰熱內(nèi)盛，閉阻經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅。氣血并逆，挾痰挾火上蒙清竅，則卒然昏仆；風(fēng)痰火瘀橫竄經(jīng)絡(luò)則肢體麻木或不遂、口舌眼歪斜、言語不利或不能言。如《本草新編》謂“中風(fēng)未有不成痰瘀者也”。由此可見，正氣虧虛，風(fēng)痰瘀熱膠結(jié)，實(shí)為貫穿腦梗死發(fā)生發(fā)展整個(gè)過程的重要病機(jī)。本文通信作者方邦江教授以全國名中醫(yī)胡建華教授治療中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ)，結(jié)合長期臨床經(jīng)驗(yàn)，提出中風(fēng)的病理基礎(chǔ)為元?dú)馓摀p，病機(jī)為痰熱生風(fēng)、痰瘀互結(jié)，致氣血逆亂，上沖于腦，乃正虛與邪實(shí)并存。同時(shí)根據(jù)中風(fēng)的病因病機(jī)提出了治法——復(fù)元醒腦法，即以扶正為主，以祛風(fēng)化痰、化瘀泄熱、息風(fēng)醒神為輔，并自擬復(fù)元醒腦湯，在臨床上用其治療腦梗死收效頗佳。前期研究表明，復(fù)元醒腦湯治療急性腦梗死，在保護(hù)血-腦屏障，減輕腦水腫，提升腦組織中SDF-1、CXCR4、VEGF基因及蛋白的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞歸巢，促進(jìn)腦梗死缺血區(qū)域的神經(jīng)再生和微血管新生，改善缺血腦組織的血供和神經(jīng)功能的恢復(fù)方面［6-7，16-18］作用顯著。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，復(fù)元醒腦湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與西醫(yī)常規(guī)治療相比，能夠更好地改善急性腦梗死（風(fēng)痰瘀阻證）患者凝血因子、纖維蛋白原和血小板功能，降低D-二聚體的含量，從而改善患者高凝狀態(tài)，平衡凝血-纖溶系統(tǒng)功能，改善腦梗死患者神經(jīng)功能，改善腦梗死患者病情。

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Clinical Study on Effects of Fuyuan Xingnao Decoction on Coagulation Function in Patients with Acute Cerebral Infarction

CHEN Zhenyi，F(xiàn)ANG Bangjiang，LIU Yue，et al. Longhua Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai 200032，China.

Objective：To observe the clinical effects of Fuyu Xingnao Decoction combined with conventional Western medicine on patients with acute cerebral infarction and wind phlegm and stasis type and its effect on coagulation function.Methods：All patients with acute cerebral infarction of wind phlegm and stasis type were randomly divided into the experimental group and the control group.Both groups were given routine Western medicine treatment according to the guidelines.The experimental group was treated with Fuyu Xingnao Decoction for 14 days.The scores of neurological deficits，stroke scores，D-dimer detection，thrombus elasticity（R value of coagulation reaction time，K value of blood cell agglutination block formation time，maximal blood clot strength MA，and Blood cell agglutination formation rate α angle）were measured before treatment and 14 days after treatment.Results：1）D-D index：Before and after treatment，there were statistically significant differences in both groups（P<0.01）.Before and after treatment，the difference between the two groups is obvious（P<0.05）.2）TEG：Before and after treatment，there were statistically significant differences in both groups（P<0.01）.Before and after treatment，the difference between the two groups is obvious（P<0.05）.3）After treatment，the scores of NIHSS and clinical curative effect of Chinese medicine decreased，compared with before treatment（P<0.01），and the experimental group was lower than that of the control group（P<0.01）.Conclusions：Fuyu Xingnao Decoction can significantly improve the coagulation function of patients with acute cerebral infarction，the degree of neurological deficit and the prognosis of patients with acute cerebral infarction and wind phlegm and stasis type.It is related to the function of anti-platelet aggregation and the balance coagulation-fibrinolytic system.

Acute cerebral infarction；Fuyu Xingnao Decoction；Coagulation；Thrombelastograph；Clinical research

R743.9

A

1004-745X（2017）08-1317-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.001

2017-04-25）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81273725；81573923）

△通信作者（電子郵箱：fangbji@163.com）