楊興才 韋 紅 鄭天虹 張亞楠 卜建宏 閆國良 李越華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

基于免疫調(diào)理的中藥抗炎合劑對嚴(yán)重膿毒癥患者治療作用的研究

楊興才 韋 紅 鄭天虹 張亞楠 卜建宏 閆國良 李越華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

目的 觀察中藥抗炎合劑對嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能紊亂的調(diào)理作用及其與感染控制及28 d死亡率的關(guān)系。方法 62例嚴(yán)重膿毒癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組32例和對照組30例。兩組均給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，治療組加用抗炎合劑，療程均為7 d。觀察治療前后兩組患者的感染指標(biāo)、血清抗炎癥因子濃度，外周血T淋巴細(xì)胞亞群、CD14+單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原（HLA-DR），記錄治療前后兩組患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、Mashll評分并統(tǒng)計兩組患者28 d死亡率。結(jié)果 兩組患者治療7 d后與治療前比較，白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子-β濃度下降，CD4+、CD4+/CD8+、Th1/Th2上調(diào)，CD14+單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原表達(dá)增加（P<0.05），感染指標(biāo)、APACHEⅡ評分、Mashll評分治療后較治療前下降（P<0.05）。治療后治療組與對照組比較，IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β濃度下降顯著優(yōu)于對照組，CD4+、CD4+/CD8+、CD14+單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原升高亦優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后治療組感染指標(biāo)、APACHEⅡ評分減低優(yōu)于對照組（P<0.05），28 d死亡率統(tǒng)計顯示治療組低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 中藥抗炎合劑可明顯改善嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能紊亂，提高嚴(yán)重膿毒癥患者對感染細(xì)菌清除率，減少嚴(yán)重膿毒癥患者危重評分，降低病死率。

嚴(yán)重膿毒癥 抗炎合劑 T淋巴細(xì)胞亞群 抗炎癥因子

膿毒癥（Sepsis）是由于感染而誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥甚至發(fā)展為多臟器功能衰竭（MOF），是臨床危重患者的最主要死亡原因之一［1-2］。膿毒癥的發(fā)病率和死亡率居高不下，已成為長期困擾重癥醫(yī)學(xué)界的難題之一。研究表明膿毒癥的發(fā)生是一個極其復(fù)雜的病理生理過程，目前其預(yù)后不良或許存在多種因素，其中重要因素之一為膿毒癥患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的免疫功能紊亂，其與膿毒癥的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。如何對膿毒癥患者免疫紊亂進(jìn)行有效干預(yù)，仍為醫(yī)學(xué)臨床與科研的重大課題。中醫(yī)藥治療該類疾病歷史悠久，具有深厚的理論積累及豐富的臨床經(jīng)驗。本研究觀察中藥抗炎合劑對嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能紊亂的干預(yù)作用以期為膿毒癥治療尋求更多治療方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識之嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)瘀熱內(nèi)阻診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；知情同意，并簽署知情同意書；獲得本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前有心腦血管、肝腎肺和造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害者；風(fēng)濕免疫病及惡性腫瘤者；人免疫缺陷病毒（HIV）感染者；2周前使用糖皮質(zhì)激素者；腦死亡者；各種類型精神疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2014年6月至2016年10月本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）62例嚴(yán)重膿毒癥患者，均為重癥肺炎合并呼吸衰竭氣管插管呼吸機(jī)輔助治療的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。其中治療組32例，男性15例，女性17例；平均年齡（68.30±22.50）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）為（27.50±9.10）分。對照組30例，男性14例，女性16例；平均年齡 （66.20±20.50）歲；APACHEⅡ評分（26.90±8.80）分。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均給予相同的西醫(yī)綜合治療方案，包括抗感染、補(bǔ)充血容量、維持內(nèi)環(huán)境平衡、營養(yǎng)支持、器官功能保護(hù)、呼吸機(jī)輔助治療等。治療組在入組后即開始加用中藥抗炎合劑治療，每日2次，每12小時1次，每次100 mL，口服或鼻飼，連用7 d。中藥抗炎合劑由上海市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供，組方：大黃15 g，黃芩12 g，厚樸12 g，敗醬草30 g，赤芍15 g。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均于確診入組當(dāng)日及治療7 d后抽血檢查感染指標(biāo)，血清抗炎癥因子濃度，流式細(xì)胞術(shù)（FACS）檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群、CD14+單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原（HLA-DR）表達(dá)水平，記錄治療前后兩組患者APACHE評分、Mashll評分，并統(tǒng)計兩組患者28 d死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，行方差齊性檢驗，方差齊則同組內(nèi)前后數(shù)據(jù)行配對t檢驗，組間數(shù)據(jù)行成組t檢驗，方差不齊則行秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較見表1。結(jié)果示兩組治療后與本組治療前比較CD4+，CD4+/CD8+，Th1/Th2，HLA-DR表達(dá)率均上升（P<0.05）；治療后治療組同期CD4+、CD4+/CD8+、HLA-DR表達(dá)率顯著高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

表1 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間CD4+（%） CD4+/CD8+Th1/Th2 HLA-DR（%）治療組 治療前（n＝32） 治療后對照組 治療前328.7±102.3 1.50±0.38 0.62±0.21 24.8±8.8 507.2±183.5*△1.92±0.49*△1.78±1.01*△37.2±9.4*△330.5±112.8 1.47±0.27 0.59±0.20 23.9±8.3（n＝30） 治療后417.9±121.9*1.69±0.36*1.63±0.83*30.8±7.2**

2.2 兩組患者治療前后抗炎癥細(xì)胞因子水平比較

見表2。結(jié)果示兩組治療后白介素（IL）-4、IL-10、TGF-β與治療前比較血清濃度均下降（P<0.05）；治療后治療組同期IL-10、TGF-β顯著低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后抗炎癥細(xì)胞因子水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后抗炎癥細(xì)胞因子水平比較（ng/L，±s）

組別時間 TGF-β IL-4 IL-10治療組 治療前 178.8±52.8（n＝32） 治療后 97.6±32.4*△對照組 治療前 174.9±50.4 354.3±86.3 288.5±75.1 269.9±58.5*170.8±38.6*△351.0±62.8 290.7±77.5（n＝30） 治療后 127.8±40.4*277.1±65.9*224.9±53.3*

2.3 兩組患者治療后感染控制情況比較 見表3。結(jié)果示兩組治療后PCT、LPS、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較本組治療前均顯著降低（P<0.05）；治療后治療組PCT、LPS、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率與對照組同期比較明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療后感染控制情況比較

2.4 兩組患者治療前后APACHEⅡ、Marshall評分及28 d病死率的比較 見表4。結(jié)果示兩組治療后APACHEⅡ評分、Marshall評分較治療前均下降 （P< 0.05）；治療后兩組同期比較APACHEⅡ評分治療組明顯低于對照組（P<0.05）。發(fā)病后28 d治療組死亡3例，病死率為9.3%；對照組死亡6例，死亡率為20.0%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評分、Marshall評分及28 d病死率比較

3 討 論

膿毒癥是指機(jī)體為應(yīng)對嚴(yán)重的、危及生命的病原體感染而產(chǎn)生的炎癥性免疫反應(yīng)，是機(jī)體內(nèi)諸多炎性細(xì)胞影響免疫功能的一種感染性疾?。?］。機(jī)體的免疫功能紊亂是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)功能紊亂是膿毒癥的共同病理生理學(xué)改變。研究表明［5-7］在嚴(yán)重感染情況下，T淋巴細(xì)胞與B細(xì)胞、CD4 T細(xì)胞與CD8 T細(xì)胞以及眾多細(xì)胞因子之間所發(fā)生的復(fù)雜相互作用會導(dǎo)致一種獲得性免疫缺陷狀態(tài)，即所謂免疫麻痹，主要表現(xiàn)為膿毒癥發(fā)展過程中單核細(xì)胞人類白細(xì)胞分化抗原（HLA-DR）表達(dá)水平降低，單核細(xì)胞所誘導(dǎo)的抗原特異性T淋巴細(xì)胞活性降低。抗炎合劑由生大黃、黃芩、敗醬草、厚樸、赤芍等組成。大黃為君，瀉下攻積，清熱瀉火，活血祛瘀，通腑給邪以出路，祛瘀使全身血脈通暢。黃芩為臣，清熱燥濕，瀉火解毒。二者合用，熱清則血不受其煎灼，血脈通暢。厚樸、敗醬草為佐，厚樸辛溫，行氣，燥濕，消積，平喘，氣行則血行。敗醬草、赤芍清熱解毒，活血祛瘀，協(xié)同清熱兼活血祛瘀之大黃使全身血脈通暢，共奏通暢血脈，通腑排毒之效。全方共奏苦寒清熱、通腑活血解毒之功。既往多項臨床與實驗研究提示大黃在膿毒癥免疫紊亂中具有多環(huán)節(jié)調(diào)理作用，可有效降低膿毒癥患者TNF-α、IL-6的水平，抑制炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，提高CD14+/HLA-DR的表達(dá)水平，改善機(jī)體的免疫功能［8-11］。研究顯示，黃芩可提高機(jī)體免疫功能，高天蕓等給予免疫低下小鼠黃芩苷后，測定小鼠外周血中T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+亞群的分布，對骨髓有核細(xì)胞數(shù)量計數(shù)，對巨噬 細(xì)胞吞噬指數(shù)、免疫器官臟器指數(shù)及組織形態(tài)的變化進(jìn)行觀察，其結(jié)果表明，黃芩苷能夠提升免疫低下小鼠外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平，提高免疫功能［12］。有研究［13］顯示，敗醬草能明顯抑制脂多糖（LPS）刺激枯否氏細(xì)胞（KC）分泌粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），還能明顯增加KC分泌前列腺素E2（PGE2）的含量。Matsuda等報道在失血性休克的大鼠模型中，厚樸酚能起到抗炎作用，能抑制大鼠的TNF-α水平和增加IL-10的產(chǎn)生［14-15］。本研究顯示中藥抗炎合劑能夠升高外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD4+/ CD8+、Th1/Th2、HLA-DR表達(dá)率，降低血清抗炎癥細(xì)胞因子IL-4、IL-10、TGF-β水平，且除Th1/Th2、IL-4外其余指標(biāo)均優(yōu)于未加中藥抗炎合劑治療的對照組，表明中藥抗炎合劑在抑制過度抗炎反應(yīng)同時改善了膿毒癥患者的免疫功能，對改善膿毒癥患者免疫紊亂起到有益作用；感染指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果顯示降鈣素原、細(xì)菌內(nèi)毒素在治療后均明顯降低，治療前與治療7 d后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果亦顯示有明顯差異，表明感染細(xì)菌得到有效清除，而統(tǒng)計學(xué)結(jié)果表明中藥抗炎合劑治療組也優(yōu)于單純西藥組；反應(yīng)病情嚴(yán)重程度的APACHEⅡ評分、Marshall評分顯示兩組治療后與治療前比較病情程度減輕，雖然治療組僅APACHEⅡ評分優(yōu)于對照組，但也說明加用中藥抗炎合劑治療后病情改善是優(yōu)于僅采用西藥治療的。28 d死亡率統(tǒng)計也同樣顯示兩組死亡率存在明顯差異，加用中藥抗炎合劑的治療組28 d死亡率明顯低于僅用西藥治療組。結(jié)果顯示中藥抗炎合劑能夠降低膿毒癥患者外周血抗炎因子水平，促進(jìn)膿毒癥患者促炎/抗炎平衡，上調(diào)T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)率，改善膿毒癥患者免疫紊亂，有效清除細(xì)菌感染，降低死亡率。中醫(yī)藥辨證論治改善膿毒癥免疫紊亂不失為膿毒癥免疫治療有效途徑。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.041

2017-03-06）