吳素霞

（福建省泉州市兒童醫(yī)院，福建 泉州 362000）

磁共振成像在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形中的臨床診斷價(jià)值

吳素霞

（福建省泉州市兒童醫(yī)院，福建 泉州 362000）

目的探索磁共振成像在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形中的臨床診斷價(jià)值。方法選取我院檢查后超聲初步確診或可疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育異常的胎兒198例的臨床資料，其中包括胎兒的后顱窩池增寬、側(cè)腦室擴(kuò)大、透明隔寬度異常或顯示不清以及胼胝體發(fā)育不全等的影像學(xué)檢查資料。所有胎兒均進(jìn)行超聲和磁共振檢查，在胎兒出生后隨訪或胎兒尸檢時(shí)統(tǒng)計(jì)神經(jīng)系統(tǒng)畸形的胎兒數(shù)，并與檢查所得進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果比較超聲和MRI在確診或可疑胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出人數(shù)，MRI與超聲診斷一致的病例171例；而超聲懷疑異常診斷的7例MRI給予進(jìn)一步明確診斷；超聲診斷3例小腦蚓部顯示不清或連續(xù)性中斷，MRI給予更正診斷，排除后顱窩畸形。結(jié)論超聲對(duì)于測(cè)量側(cè)腦室、后顱窩池及透明隔間腔寬度與MRI上測(cè)量的結(jié)果相差不大，但是超聲對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)某些先天性畸形如胼胝體發(fā)育不全、后顱窩畸形等容易漏診、誤診。磁共振成像在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形的臨床診斷中的診斷準(zhǔn)確率較超聲高，誤診率低，可以在臨床上推廣使用。

磁共振成像；胎兒神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形；診斷

近年來，胎兒磁共振成像技術(shù)（FMRI）發(fā)展迅速，逐漸在臨床上得到應(yīng)用，是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病產(chǎn)前診斷的重要工具之一[1]。FMRI可以提供比B超更詳細(xì)的產(chǎn)前診斷信息，在胎兒畸形的診斷方面具有其自身優(yōu)勢(shì)[2]。但是由于FMRI的檢查比超聲檢查麻煩，費(fèi)用較高，目前很多家長不接受這項(xiàng)檢查。筆者研究選取我院檢查后超聲初步確診或可疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育異常的胎兒198例的臨床資料，這198例胎兒均進(jìn)行了磁共振和超聲兩項(xiàng)檢查，現(xiàn)將過程和結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2015年6月1日至2016年6月1日期間在我院檢查后超聲初步確診或可疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育異常的胎兒198例的臨床資料，其中包括胎兒的后顱窩池增寬、側(cè)腦室擴(kuò)大、透明隔寬度異?；蝻@示不清以及胼胝體發(fā)育不全等的影像學(xué)檢查資料。所有孕婦均自愿進(jìn)行超聲和磁共振的檢查。198例孕婦均為單胎妊娠，年齡20～39歲，平均年齡（28.7±3.5）歲，孕周20～37周，平均孕周（26.5± 3.2）周。

1.2 研究方法：在進(jìn)行胎兒磁共振檢查前告知孕婦在檢查過程中的注意事項(xiàng)，消除孕婦的緊張情緒。掃描體位為：足先進(jìn)，孕婦呈側(cè)臥位或者仰臥位。使用美國GE公司的Signa HDe 1.5T MR掃描儀，使用8通道體部線圈，線圈下面墊上薄墊進(jìn)行檢查，防止直接接觸到孕婦的身體。檢查過程中切勿使用對(duì)比劑和鎮(zhèn)靜劑。掃描序列：T1加權(quán)像：快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)抑制序列（FIRM）；T2加權(quán)像：二維快速穩(wěn)態(tài)采集（2D FIESTA）和單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）序列；擴(kuò)散加權(quán)成像DWI（b值=800）序列；使用這些序列參數(shù)對(duì)胎兒的冠狀位、橫斷位和矢狀位進(jìn)行相應(yīng)掃描，然后根據(jù)胎兒超聲所提示的異?；蚩梢僧惓２课贿M(jìn)行重點(diǎn)掃描。由于胎兒在母體宮腔內(nèi)不斷改變，得以上一序列為掃描定位標(biāo)準(zhǔn)?？刂铺禺愋晕章剩⊿AR，單位質(zhì)量的吸收射頻能量，單位：W/kg）在3 W/kg以下。磁共振檢查結(jié)束后詢問孕婦是否有不適感，若有不適時(shí)，及時(shí)給予相應(yīng)處理。

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI檢查主要著重觀察下面幾個(gè)方面：

側(cè)腦室：胎兒MRI上主要測(cè)量側(cè)腦室的寬度及觀察側(cè)腦室的形態(tài)。測(cè)量取胎兒頭部丘腦橫斷位三角區(qū)脈絡(luò)從血管水平擴(kuò)張最明顯的平面。重度腦積水：腦室周圍實(shí)質(zhì)厚＜3 mm，側(cè)腦室三角區(qū)寬度內(nèi)徑＞15 mm；中度腦積水：腦室周圍實(shí)質(zhì)厚＞3 mm，側(cè)腦室三角區(qū)寬度內(nèi)徑至少為15 mm；輕度腦積水：側(cè)腦室三角區(qū)寬度內(nèi)徑10～14 mm（圖1）。

透明隔間腔：正常寬度上限為10 mm。透明隔間腔消失要注意警惕下列幾種疾?。孩匐蓦阵w發(fā)育不全：是比較常見的顱腦發(fā)育畸形，側(cè)腦室前變小呈現(xiàn)一個(gè)新月形和倒八字形的分離狀態(tài)，側(cè)腦室的體部幾乎是平行分離狀態(tài)，其后角和三角區(qū)有不同程度的擴(kuò)大狀態(tài)，第三腦室有時(shí)呈囊狀，擴(kuò)大，向上位于兩個(gè)分離的側(cè)腦室之間（圖2）。胎兒磁共振可以顯示胼胝體的全貌。②視隔發(fā)育不良：透明隔缺如，側(cè)腦室前角變成方盒形，視交叉、視神經(jīng)萎縮變細(xì)。可通過胎兒MR橫斷位及冠狀位觀察透明隔有無缺如，在正中矢狀切面上觀察視交叉和垂體柄情況。③前腦無裂畸形：分為3型，無腦葉型、半腦葉型和腦葉型，在胎兒MR主要依靠橫斷位和冠狀位診斷。

后顱窩：后顱窩池寬度為胎兒正中矢狀平面小腦蚓部與枕骨內(nèi)緣間距，正常寬度上限為10 mm，＞10 mm為增寬（圖3）。胎兒磁共振可以直接測(cè)量后顱窩池寬度，也可以顯示小腦半球及腦干發(fā)育情況，小腦蚓部是否存在，有無Dandy-Walker綜合征（圖4）可以直接做出診斷。Dandy-Walker綜合征影像主要表現(xiàn)為小腦蚓部部分或完全缺如，典型者呈喇叭口樣改變，后顱窩池增寬且與第四腦室相通，小腦幕抬高，在MR上主要依靠橫斷位和矢狀位診斷。

還要注意排除大腦皮層異?；蛏窠?jīng)元移行障礙、顱內(nèi)出血、血管畸形、占位、腦膨出等。

圖1 胎兒側(cè)腦室增寬

圖2 胎兒胼胝體發(fā)育不全

圖3 胎兒后顱窩池增寬

圖4 胎兒Dandy-Walker綜合征

2 結(jié) 果

比較超聲和磁共振在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出人數(shù)，198例孕婦均進(jìn)行超聲和FMRI檢查。超聲診斷側(cè)腦室增寬114例，MRI檢查后有103例為側(cè)腦室增寬（圖1），其中5例MRI確診為胼胝體發(fā)育不全（圖2），而超聲只是提示側(cè)腦室增寬，透明隔顯示欠清；11例MRI顯示顱腦結(jié)構(gòu)未見異常。超聲診斷后顱窩池增寬70例，MRI結(jié)果顯示后顱窩池增寬63例（圖3），小腦蚓部存在，其中1例超聲提示小腦蚓部顯示不清，2例超聲提示小腦蚓部連續(xù)性中斷，MRI結(jié)果顯示這3例小腦蚓部均存在；1例超聲診斷為Dandy-Walker綜合征（圖4），MRI檢查結(jié)果一致；6例MRI檢查結(jié)果為顱腦結(jié)構(gòu)未見異常。超聲診斷透明隔間腔寬度異常或顯示欠清14例，12例MRI檢查結(jié)果與超聲基本一致；1例MRI診斷為胼胝體發(fā)育不全；1例MRI診斷視隔發(fā)育不良可能大。

比較超聲和磁共振在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出人數(shù)，MRI與超聲診斷一致的病例171例；而超聲懷疑異常診斷的7例MRI給予進(jìn)一步明確診斷；超聲診斷3例小腦蚓部顯示不清或連續(xù)性中斷，MRI給予更正診斷，排除Dandy-Walker綜合征。超聲對(duì)于測(cè)量側(cè)腦室、后顱窩池及透明隔間腔寬度與MRI上測(cè)量的結(jié)果相差不大，但是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)某些先天性畸形如胼胝體發(fā)育不全、后顱窩畸形等容易漏診、誤診。

3 討 論

近年來，隨著環(huán)境污染和食品安全問題不斷加深，孕婦在孕期不能的到應(yīng)有的保護(hù)，導(dǎo)致胎兒的畸形發(fā)生率正在不斷增加。在胎兒分娩前對(duì)胎兒的情況進(jìn)行正確診斷可以對(duì)胎兒的畸形情況進(jìn)行分類，可以對(duì)一些嚴(yán)重畸形的胎兒進(jìn)行適時(shí)終止分娩，避免嚴(yán)重畸形兒的出現(xiàn)，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。但是什么程度的胎兒畸形需要即刻終止妊娠還沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)。目前有些學(xué)者認(rèn)為：孤立性胎兒，其側(cè)腦室如果只是輕度擴(kuò)張，則預(yù)后較好；若為重度擴(kuò)張，則預(yù)后較差，不過也和胎兒是否還合并有其他類型的畸形有關(guān)[3]。胎兒胼胝體發(fā)育不全時(shí)，部分在出生后都會(huì)合并有癲癇或者智力障礙。Dandy-Walker綜合征胎兒出生后病死率較高，智力低下，預(yù)后差，應(yīng)盡早明確診斷，建議終止妊娠。超聲檢查由于具有實(shí)時(shí)、價(jià)廉、準(zhǔn)確率高、對(duì)母體和胎兒無損傷的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為產(chǎn)前胎兒常規(guī)篩查手段，特別是胎兒超聲檢查有一支巨大的熟悉胎兒異常的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師隊(duì)伍，具有不可替代的優(yōu)勢(shì)[4]。但是超聲檢查不能直接顯示出胼胝體的全貌，在孕中晚期難以穿透胎兒的顱骨，幾乎不能檢查到胎兒后顱窩的異常，包括第四腦室、小腦以及小腦幕后面的結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)中還可能包含有很多復(fù)雜的疾病。且超聲視野較小，還容易受到孕婦的孕齡、孕婦的體質(zhì)量、胎位、羊水的量、胎動(dòng)、子宮肌瘤以及多胎等因素的影響，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的檢查手法要求也比較高。

美國放射學(xué)會(huì)調(diào)查顯示，在胎兒磁共振檢查中，神經(jīng)系統(tǒng)檢查量居第一位。MRI可以直接顯示胎兒的髓鞘形成和正常腦發(fā)育的過程，可以比B超更清晰，也更具有優(yōu)勢(shì)，可以提供B超不能提供的額外的信息，且準(zhǔn)確率更高[5]。胎兒MRI對(duì)于腦室擴(kuò)大的病因、胼胝體發(fā)育不全、后顱窩異常、神經(jīng)管閉合不全、神經(jīng)元移行異常、全前腦畸形、胎兒腦出血，腦腫瘤等獲得性腦部病變異常的診斷相當(dāng)可靠。磁共振可以多方位成像，軟組織分辨率高，視野大，能清晰顯示胎兒全貌，且MR不受孕婦體型、羊水量多少，胎兒顱骨和母體骨骼影響。當(dāng)然胎兒磁共振也有不足的方面，如胎齡＜13周不建議做FMRI，檢查時(shí)間長，機(jī)器噪音大，胎兒體位易改變，圖像會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)偽影，快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)抑制序列（FIRM）圖像質(zhì)量欠佳等。

綜上所述，磁共振成像在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查中是相對(duì)最可靠的，在B超檢查基礎(chǔ)上行MR檢查，可以對(duì)超聲起到補(bǔ)充作用，給臨床診斷提供更多更全面信息，在臨床上的應(yīng)用價(jià)值很高，值得推廣使用。

[1] 衣蕾,周愛玲,李偉凱,等.MRI在胎兒顱腦病變產(chǎn)前診斷中的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2016,14(3):248-251.

[2] 張旭輝,陳曉榮,張珊珊,等.超聲與MRI對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的診斷分析[J].磁共振成像,2016,7(7):487-490.

[3] 沈家亮,劉毅生.嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的顱內(nèi)常規(guī)MRI評(píng)估[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2014,12(3):233-235,239.

[4] 朱銘.胎兒磁共振成像-產(chǎn)前診斷的新技術(shù)[J].中國產(chǎn)前診斷雜志:電子版,2013,6(4):1-2.

[5] Giancotti A,D’Ambrosio V,Filippis AD,et al.Comparison of ultrasound and magneticre sonance imaging in the prenatal diagnosis of Apert syndrome:report of a case[J].Child's Nervous System, 2014,30(8):1445-1448.

R445；R722 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）24-0078-02