鄧紹龍

【摘要】目的：

通過對(duì)本院行椎管麻醉的高齡骨科手術(shù)患者進(jìn)行研究，比較腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）與持續(xù)硬膜外麻醉（CEA）間的差異，來評(píng)價(jià)椎管麻醉用于高齡骨科手術(shù)的安全性與其臨床效果。方法：將在我院進(jìn)行骨科手術(shù)的高齡患者按麻醉方法的不同分為CSEA組和CEA組，比較兩組患者麻醉效果，低溫寒戰(zhàn)及低血壓的發(fā)生率，評(píng)價(jià)椎管麻醉用于高齡骨科手術(shù)的安全與效果。結(jié)果：CSEA組感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間顯著快于CEA組，且麻醉效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CSEA組低溫寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著低于CEA組；低血壓發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)高齡骨科手術(shù)患者，椎管麻醉安全性較高，臨床有效作用明顯，CSEA優(yōu)于CEA。

【關(guān)鍵詞】 椎管麻醉；高齡骨科手術(shù)；安全效果；觀察

【中圖分類號(hào)】R687

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-026-01

1 前言

目前，臨床常用的椎管麻醉方法主要有腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）和持續(xù)硬膜外麻醉（CEA）。CSEA既發(fā)揮了腰麻作用迅速、肌松完全的特點(diǎn)，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時(shí)間，還可施行術(shù)后止痛，在高齡患者中有一定優(yōu)勢(shì)，我科通過不斷地探索和總結(jié)，在臨床上均能取得良好的效果，筆者對(duì)臨床資料進(jìn)行分析，以期對(duì)椎管麻醉的安全及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 資料和方法

2.1 研究對(duì)象：

本研究選擇2014年1月至2016年12月在我院行骨科手術(shù)的高齡患者作為研究對(duì)象，排除長期使用大劑量鎮(zhèn)靜藥、精神疾病、老年癡呆、自身免疫性疾病患者，共納入134例。手術(shù)種類主要有下肢骨折手術(shù)和下肢骨折內(nèi)固定取出術(shù)，其中行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉患者71例，為CSEA組，行持續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)者63例，為CEA組。CSEA組中男45例，女26例，年齡60-91歲，平均年齡為73.5歲。CEA組中男40例，女23例，年齡60-89歲，平均年齡72.7歲。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)t檢驗(yàn)，組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），組間可比性良好。

2.2 麻醉方法：

手術(shù)前患者均做充分準(zhǔn)備，病情穩(wěn)定。入室面罩吸氧（流量2L/min），接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。麻醉前靜脈滴注林格注射液8-10ml/kg。CSEA組患者取側(cè)臥位，選擇L3-4或L2-3間隙行硬膜外穿刺，成功后，經(jīng)硬膜外穿刺置入25G腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下隙，有腦脊液流出或回抽見腦脊液后，注入重比重局麻藥0.75%布比卡因2ml或1.5ml，留置硬膜外導(dǎo)管以備術(shù)中追加藥物或者不留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中控制麻醉平面T10以下。CEA組于L3-4或L2-3間隙穿刺置管成功后，注入1.5-2%的利多卡因，總量為10-20ml。

觀察兩組麻醉起效時(shí)間，麻醉效果，監(jiān)測(cè)術(shù)中出血量，記錄低血壓、術(shù)中頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法：

采用SPSS18.0中文版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、分析，定量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 基本情況：

起效時(shí)間：CSEA組感覺阻滯起效時(shí)間，阻滯完善時(shí)間均顯著快于CEA組，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）。

3.2 麻醉效果：

CSEA組均獲得滿意的麻醉效果，CEA組中94%的患者獲得了滿意的麻醉效果，2例術(shù)中出現(xiàn)明顯不適感，2例肌松效果較差。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，CSEA組麻醉效果優(yōu)于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 低溫寒戰(zhàn)現(xiàn)象：

兩組在麻醉前后，手術(shù)時(shí)，手術(shù)后出現(xiàn)低溫寒戰(zhàn)的人數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）。

3.4 血壓降低或低血壓現(xiàn)象：

收縮壓（SBP）下降值>基礎(chǔ)值的30%為血壓降低，SBP<90mmHg時(shí)為低血壓。麻醉后兩組出現(xiàn)血壓降低或低血壓患者的人數(shù)，CSEA組此不良反應(yīng)的發(fā)生率略低于CEA組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0.05）。

4 討論

本研究中CSEA組感覺阻滯起效時(shí)間，阻滯完善時(shí)間均顯著快于CEA組，CSEA組均獲得滿意的麻醉效果，而組中6%的患者出現(xiàn)明顯不適感或肌松效果較差。文獻(xiàn)也有報(bào)道硬膜外麻醉中阻滯不全和失敗的發(fā)生率可達(dá)9，5%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為高齡患者，尤其是合并有心腦血管疾病、心肺功能不全者屬腰麻的禁忌人群，而采用CSEA可發(fā)揮腰麻起效快，效果好和硬膜外麻醉通過導(dǎo)管給藥的方法延長麻醉時(shí)間的雙重優(yōu)勢(shì)。

寒戰(zhàn)反應(yīng)是椎管內(nèi)阻滯麻醉較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)60%。其發(fā)生主要與術(shù)中低體溫有關(guān)，尤其是硬膜外麻醉的病人，常由于恐懼和焦慮造成交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血壓升高，并加重病人的心理負(fù)擔(dān)和手術(shù)恐懼，同時(shí)，由于阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性收縮，削弱了機(jī)體對(duì)寒冷的血管收縮防御反應(yīng)，因此體熱迅速通過傳導(dǎo)的方式由深部向外周傳遞，這種熱量的重新分布致使深部溫度隨之下降，加之手術(shù)中低溫液體的輸入及室內(nèi)溫度過低，刺激機(jī)體的溫度感受器引起寒戰(zhàn)。另外麻醉蘇醒、肌張力恢復(fù)后，患者機(jī)體也會(huì)通過寒戰(zhàn)產(chǎn)熱來升高體溫，是一種保護(hù)機(jī)制。本研究中CSEA組出現(xiàn)低溫寒戰(zhàn)的人數(shù)顯低于CEA組。

椎管內(nèi)麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有抑制效應(yīng)。其臨床的突出表現(xiàn)注人局麻藥，阻滯作用產(chǎn)生后可出現(xiàn)血壓下降和低血壓，即麻醉后低血壓，在高齡手術(shù)麻醉中是一種常見的并發(fā)癥，考慮原因?yàn)槔夏耆松眢w機(jī)能衰退，對(duì)于外界原因所引起的循環(huán)系統(tǒng)變化的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致血容量降低，低血壓出現(xiàn)。有嚴(yán)重者會(huì)引起患者休克，心跳停搏。本研究中CSEA組出現(xiàn)低溫寒戰(zhàn)的人數(shù)顯低于CEA組。

5 結(jié)束語

綜上所述，CSEA應(yīng)用于高齡骨科手術(shù)，與CEA比較，具有麻醉起效快、麻醉效果好、麻醉平面易控制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床選擇與推廣。因此在今后的過程中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)其關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)要素的重視程度，并注重其具體實(shí)施措施與方法的科學(xué)性。

參考文獻(xiàn)

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