劉璐 張樹龍 趙維龍 王澤峰 劉吉義

多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的希氏束起搏一例

劉璐 張樹龍 趙維龍 王澤峰 劉吉義

生理性起搏是近年來心臟起搏技術(shù)的發(fā)展方向，其中希氏(His)束起搏是較理想的心室生理性起搏方式。目前尚無永久性His束起搏技術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者使用雙極或4極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)His束電位，但存在His束電位標(biāo)測(cè)不精確或識(shí)別困難，影響手術(shù)成功率?，F(xiàn)報(bào)道在多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下成功進(jìn)行的His束起搏一例。

希氏束起搏；多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)；可控彎十極導(dǎo)管

患者女，67歲，因“反復(fù)胸悶乏力5年，加重1個(gè)月”入院。患者近5年來反復(fù)胸悶、乏力，活動(dòng)耐力明顯下降，但無暈厥、黑蒙、心悸等癥狀。查體：心界向左下擴(kuò)大，心率32 次/min，心音低鈍，無明顯病理性雜音，既往高血壓病史兩年。2011年曾行動(dòng)態(tài)心電圖檢查：竇性心律，平均竇性心率41 次/min，間歇性左、右束支阻滯交替出現(xiàn)，間歇性二度 Ⅱ 型阻滯，房室多呈2∶1下傳。入院后心電圖：竇性心律，心率32次/min，房室阻滯(2∶1)，完全性左束支阻滯(QRS波寬度為180 ms)，繼發(fā)性ST-T改變(圖1A)。心臟彩超示：左房?jī)?nèi)徑40 mm、左室舒張期內(nèi)徑57 mm、右室舒張期內(nèi)徑30 mm、左室射血分?jǐn)?shù)68%。肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、心肌酶均未見明顯異常。入院診斷：心律失常、房室阻滯(2∶1)、完全性左束支阻滯。完善相關(guān)檢查后于我院行電生理檢查+永久性起搏器植入術(shù)，安裝雙腔起搏器(型號(hào):SEDRL1，Medtronic USA)，術(shù)中應(yīng)用可控彎十極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，于室間隔標(biāo)測(cè)希氏(His)束電位及右束支電位，以最清晰的His束電位處作為植入位點(diǎn)，植入起搏導(dǎo)線，并多體位透視，確認(rèn)植入部位與多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)到最清晰的His束電位處位置一致后(圖2)，旋入起搏導(dǎo)線。多導(dǎo)儀顯示起搏導(dǎo)線雙極可記錄到清晰的His束電位，輸出電壓1.2 V、脈寬0.4 ms，起搏后可見QRS波寬度為127 ms，較術(shù)前明顯縮短(圖3B)，術(shù)中測(cè)試起搏閾值、阻抗、感知參數(shù)良好。術(shù)后兩個(gè)月隨訪，心室雙極起搏閾值1.0 mV，阻抗、感知參數(shù)良好。

討論傳統(tǒng)右室心尖部起搏雖具有操作簡(jiǎn)單、容易到位、脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，但大量長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)提示因其改變了心室激動(dòng)順序，造成心室間及心室內(nèi)的電、機(jī)械不同步，損害左室功能，可能造成心力衰竭惡化[1]。

多項(xiàng)研究表明，His束起搏具有接近生理性起搏的特性，能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，恢復(fù)心室電、機(jī)械同步性，改善心功能[2]，但目前尚無永久性His束起搏技術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)。2000年Deshmukh等[3]使用主動(dòng)電極導(dǎo)線為14例慢性房顫和擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行了有效的His束起搏，經(jīng)過兩年隨訪，患者的舒張末期容積和左室射血分?jǐn)?shù)等多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有明顯改善，但普通螺旋主動(dòng)電極很難準(zhǔn)確定位于His束或His束旁。2006年Zanon等[4]檢驗(yàn)了新開發(fā)的可控彎鞘和4.1F主動(dòng)固定電導(dǎo)線(Medtronic，Select Secure)，結(jié)果顯示26例三度房室阻滯患者中，92%的患者成功進(jìn)行了永久性His束起搏。本病例應(yīng)用多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)His束，準(zhǔn)確定位His束位置，指導(dǎo)植入His束起搏導(dǎo)線。臨床上大多使用4極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)記錄His束電位，但此類導(dǎo)管極間距較大，記錄His束電位較粗略。本病例應(yīng)用可控彎十極導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)，較普通4極導(dǎo)管具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 因彎度可控，操作更方便；② 多極導(dǎo)管極間距小，能夠更精細(xì)地顯示局部心肌電位；③ 因多極導(dǎo)管長(zhǎng)度略長(zhǎng)、標(biāo)測(cè)范圍更大，能同時(shí)記錄到His束電位(大A小V，A、V等大，小A大V及右束支電位)。因此能夠有助于精確標(biāo)測(cè)His束電位，指導(dǎo)導(dǎo)線植入，同時(shí)縮短程序時(shí)間及X線曝光時(shí)間。Lustgarten等[5]進(jìn)行了His束起搏和雙心室起搏的交叉對(duì)照研究，入選的29例患者中28例伴有左束支阻滯，平均QRS波時(shí)限(169±16)ms，His束起搏后QRS波時(shí)限縮短至(131±35)ms，提示左束支阻滯可能是His束連接不良的表現(xiàn)。因His束植入位置較高，容易出現(xiàn)微脫位，局部組織的纖維化可引起后期閾值升高和失奪獲[6]，故需長(zhǎng)期隨訪。

圖1 His束起搏前體表心電圖

A：前后位；B：左前斜位；C：右前斜位

A：竇性心律，多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)可見房室阻滯部位位于His以下；B：His束起搏，輸出電壓1.2 V、脈寬0.4 ms，起搏后可見QRS寬度為127 ms

目前多項(xiàng)研究報(bào)道，His束起搏植入術(shù)成功率在60%～90%，對(duì)大多數(shù)心血管病臨床醫(yī)師而言，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，但相對(duì)右室其他部位起搏，His束起搏接近正常生理傳導(dǎo)，可使心電、機(jī)械同步，改善心功能或避免心功能進(jìn)一步惡化。相信隨著植入技術(shù)的不斷進(jìn)步及器械的不斷改進(jìn)His束起搏將會(huì)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。本病例以多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)指導(dǎo)His束起搏電極植入，期望能為開展His束起搏提供新的技術(shù)思路。

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81370307)

116001 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心

劉璐，住院醫(yī)師，主要從事心律失常方面的研究。

張樹龍，E-mail:zhangshulongmd@sina.com

R540.41

C

2095-9354(2017)04-0296-02

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.014

2017-05-18) (本文編輯：李政萍)