陳祖清，鄭霞霞

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)對60例混合痔患者肛門直腸動力學(xué)影響

陳祖清，鄭霞霞

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

目的探討選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST術(shù)）對混合痔患者肛門直腸動力學(xué)的影響。方法選擇混合痔患者60例，采用TST術(shù)進行手術(shù)治療，在術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1 a分別進行肛門直腸動力測定。結(jié)果術(shù)后1個月肛管靜息壓、肛管功能長度較術(shù)前升高（P＜0.05），最大收縮壓、直腸初始感覺閾值、初始便意容量及最大耐受量與術(shù)前比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1 a與術(shù)后1個月比較，各項指標無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論TST術(shù)治療混合痔療效肯定，可增加肛管靜息壓，延長肛管功能長度。

混合痔；選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)；肛門直腸動力

選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST術(shù)）是用特殊吻合器治療痔病的一種手術(shù)方式，臨床療效肯定，具有疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)較快［1］等優(yōu)點。筆者長期采用該術(shù)式治療混合痔并觀察手術(shù)前后肛門直腸動力學(xué)的改變，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年6月—2015年6月在我院住院且行TST術(shù)的混合痔患者60例，其中男38例，女22例，平均年齡（34.32±23.14）歲，平均病程（5.31±1.32）a。

1.2 診斷標準參照“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》［2］，混合痔是指內(nèi)、外靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者，臨床表現(xiàn)具有內(nèi)痔、外痔的雙重癥狀。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準，混合痔內(nèi)痔部分為Ⅲ期。②既往無肛門局部手術(shù)史。③血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血時間、肝功能、腎功能、血糖、心電圖、胸片檢查均正常。④無手術(shù)禁忌征。⑤年齡18～60歲。⑥同意接受本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①合并肛門直腸腫瘤、結(jié)腸炎、Crohn病、肛周皮膚病等疾病。②過敏體質(zhì)及瘢痕體質(zhì)。③妊娠和哺乳期婦女。④不愿意加入本研究，中途主動退出或失訪者。⑤患有嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病及精神疾患者。⑥伴有糖尿病、維生素C缺乏等代謝系統(tǒng)疾病，從而會影響傷口愈合者。

1.5 手術(shù)方法全部病例均采用椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，暴露肛門，常規(guī)消毒鋪巾；用肛塞套行擴肛處理后置入三開口開環(huán)式肛鏡，使得開環(huán)窗口位于截石位3點、7點、11點位肛齒線上黏膜處；用2-0可吸收線于3點、7點、11點肛鏡開口處痔核上緣與直腸黏膜交界處做荷包縫合；旋開管形痔吻合器至最大位置，將頭端伸入至荷包線上方并將荷包縫線收緊并打結(jié)；利用帶線棒將縫線的尾端從管形痔吻合器組件的側(cè)孔中拉出，將拖至吻合器外的縫線打結(jié)，慢慢旋緊吻合器，吻合器組件被完全引入肛管內(nèi)；適度拉緊荷包縫線，使得脫垂的黏膜進入吻合器組件的空腔中，當組件進入肛門刻度為4 cm處時完全閉合，保持閉合狀態(tài)30 s后擊發(fā)吻合器，擊發(fā)吻合器后再保持閉合狀態(tài)20 s；逆時針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺母并緩慢向外抽出器械，檢查切除組織并送病理檢查；切斷黏膜橋，檢查吻合口是否出血并行相關(guān)處理，退出支撐套；檢查外痔明顯者予電刀切除。術(shù)畢，常規(guī)消毒手術(shù)創(chuàng)面，碘伏紗條填塞創(chuàng)面，紗布寬膠帶加壓固定。

1.6 觀察指標于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1 a檢測肛管靜息壓、肛管功能長度、最大收縮壓、直腸初始感覺容量、初始便意容量及最大耐受量。

1.7 檢測方法患者在檢查前3 d禁服影響胃腸動力藥物，檢查當日正常飲食，檢查前排空大便。檢查時患者左側(cè)屈膝臥位，導(dǎo)管水平放置在患者肛門外，清零導(dǎo)管數(shù)據(jù)，在球囊處涂抹石蠟，把導(dǎo)管插入肛門，插入導(dǎo)管的深度以圖形為準，保證下端為括約肌完整長度，上端為直腸，球囊在直腸內(nèi)，用膠布固定導(dǎo)管。當病人已經(jīng)適應(yīng)導(dǎo)管后，點擊開始檢查。讓患者盡量放松并保持正常呼吸，點擊松弛測試（吩咐患者放松，平靜呼吸，記錄20 s左右），如有定時器等待定時器走完或點擊松弛結(jié)束后進行肛管靜息壓數(shù)據(jù)的采集；隨后點擊收縮測試（囑患者全力收縮肛門），如有定時器等待定時器走完或點擊收縮結(jié)束，讓病人放松，重復(fù)1～2次（每次重復(fù)間隔20 s），所產(chǎn)生的最大壓力為最大肛管收縮壓；測壓導(dǎo)管插入肛門8 cm，然后將導(dǎo)管勻速拖出，記錄儀將描述像一條山峰樣的曲線；囑病人做排便動作、收縮動作，測量這兩種情況下的大于最大靜息壓的一半或大于20 mmHg的長度，即為肛管的功能長度。重復(fù)3次，取平均值。囑患者保持放松，隨后向氣囊內(nèi)緩慢注氣，每次10 mL梯度注氣，記錄直腸肛管抑制反射閾值；緩慢向氣囊內(nèi)注入空氣，每次1 mL梯度注氣；觀察患者第一次有感覺和第一次想排便的時刻，記錄氣體的體積，即為初始感覺閾值和初始便意容量。不斷增加氣體體積直到患者感到不能夠忍受的最強便意，記錄氣體體積，即為患者最大耐受量。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0軟件分析處理。計量資料服從正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

見表1～表2。

表1 TST手術(shù)前后肛門直腸壓力測定結(jié)果（n＝60）

表2 TST手術(shù)前后直腸感覺閾值（n＝60）

3 討論

TST 術(shù)是繼痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）之后吻合器治療痔病的重大進步，較之于PPH術(shù)，TST避免了術(shù)后吻合口狹窄、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。

肛門直腸動力學(xué)反映了盆底肌的功能狀態(tài)，與控便能力密切相關(guān)［2］。正常情況下，肛管靜息壓是肛墊血管壓與括約肌張力的總和［3］，兩者呈互補作用。Sun等［4-5］比較了20例非脫垂性痔、10例脫垂性痔患者和10例正常對照組的肛墊壓力，結(jié)果顯示：非脫垂性痔患者的靜息、咳嗽、排便時肛墊血管壓均明顯高于正常對照組，因而認為高壓性肛墊導(dǎo)致了痔患者高肛管壓，脫垂性患者的痔壓力較非脫垂性的壓力低。本研究在TST術(shù)有效治療混合痔的基礎(chǔ)上，觀察手術(shù)前后肛門直腸動力學(xué)的改變情況。TST術(shù)通過修復(fù)脫垂的肛墊，最大限度地維護了肛門精細感覺和舒縮功能。本組主要是存在脫垂癥狀的患者，TST術(shù)在母痔區(qū)痔核上緣和直腸黏膜交界處切除一寬約2 cm的脫垂組織，包含了部分痔核及部分直腸黏膜，上下斷端吻合后，懸吊了其下垂黏膜，同時對相應(yīng)位置下移的肛墊起到減體、復(fù)位、固定的作用，在不損害肛門括約肌的前提下，對肛墊組織進行復(fù)位，使肛墊重新最大限度地參與肛管靜息壓形成，故而術(shù)后靜息壓增加。脫垂的肛墊組織復(fù)位后，肛管功能有效長度約等于自吻合口高度起下方的功能長度，故TST術(shù)后患者肛管靜息壓及肛管功能長度較術(shù)前升高。此外，TST術(shù)對括約肌未造成明顯的損傷，同時在吻合口間留取足夠?qū)挼酿つつ?，對直腸的完整性及擴張性影響小，使得直腸感覺仍敏感存在，故TST術(shù)后患者最大收縮壓、直腸初始感覺閾值、初始便意容量及最大耐受量與術(shù)前無顯著性差異。術(shù)后1 a的肛門直腸動力學(xué)指標與術(shù)后1個月無明顯變化，說明TST術(shù)具有長期療效。

綜上，TST術(shù)通過修復(fù)肛墊，增加肛管靜息壓，延長肛管功能長度，解除了痔病的癥狀，確保肛門精細的控便能力，是醫(yī)療器械在中醫(yī)齒形分段結(jié)扎治療痔病上的具體應(yīng)用，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病的有益結(jié)合，臨床上可推廣應(yīng)用。

［1］梁瑞文，吳許雄.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2013，35（1）：26-28.

［2］李日慶，何清湖.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：246.

［3］丁曙琴.肛腸動力學(xué)檢查在盆腔臟器脫垂病情評估中的應(yīng)用及臨床價值［J］.中國醫(yī)刊，2014，49（4）：336-337.

［4］羅敏，李峨，李國棟.肛管直腸壓力測定在肛門功能評估中的價值及臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（18）：1946-1947.

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R657.18

B

1000-338X（2017）04-0065-02

2017-05-09

福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（XB2014004）

陳祖清（1982—），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。