楊立宇，楊禮慶，付勤

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽(yáng) 110003)

雙側(cè)同期與分期非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性對(duì)比與分析

楊立宇，楊禮慶，付勤

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽(yáng) 110003)

目的：比較行雙側(cè)同期非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與行雙側(cè)分期非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性與并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：對(duì)本院2012年3月至2015年3月53例行雙側(cè)非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，其中雙側(cè)同期置換25例(50髖)，雙側(cè)分期置換28例(56髖)。比較兩組術(shù)后血紅蛋白和血細(xì)胞比容及其改變，術(shù)中術(shù)后輸血量及輸血率，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：雙側(cè)同期非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在平均住院日方面較雙側(cè)分期全髖置換明顯縮短[(21.32±5.92) dvs(32.93±11.12)d,P<0.05];術(shù)后輸血量[(447.60±104.86) mlvs(245.00±70.00)ml,P<0.05]、總輸血量[(726.20±129.79)mlvs(541.57±124.44)ml,P<0.05]及總輸血率[76%vs51.7%,P<0.05]，雙側(cè)同期置換術(shù)較雙側(cè)分期置換術(shù)有所增加;雙側(cè)同期非骨水泥型全髖置換術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比例較雙側(cè)分期置換的略低(8%vs17.8%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：雙側(cè)同期非骨水泥型人工全髖置換術(shù)較雙側(cè)分期非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯降低平均住院日，但增加術(shù)后總輸血量和總輸血率，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著差異。

非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 雙側(cè)； 平均住院日； 輸血量； 輸血率； 并發(fā)癥

目前人工全髖置換術(shù)已成為以髖關(guān)節(jié)疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要癥狀的髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療方案。對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均需要髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者選擇同期還是分期手術(shù)，目前在學(xué)術(shù)界仍存在著爭(zhēng)議[1- 2]。雙側(cè)同期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]，這在一定程度上減少了關(guān)節(jié)外科醫(yī)生開展雙側(cè)同期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的意愿[4]；然而有回顧性研究表明，雙側(cè)同期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并沒明顯升高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[5- 6]。近年研究[7- 9]表明，針對(duì)年輕患者來說，雙側(cè)同期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可大大降低住院時(shí)間與住院費(fèi)用，可以部分地開展。本研究針對(duì)本院骨科開展的雙側(cè)同期與雙側(cè)分期非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行安全性的對(duì)比與分析，為臨床選擇最佳的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 采取回顧性病例分析。選擇2012年3月至2015年3月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京骨科收治的雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，均采用非骨水泥生物固定型髖關(guān)節(jié)臼杯及非骨水泥型股骨柄假體行全髖關(guān)節(jié)置換(美國(guó)強(qiáng)生Depuy和美國(guó)Simith&Nephew公司)，摩擦界面包括陶瓷對(duì)陶瓷，金屬對(duì)高交聯(lián)聚乙烯和陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈，病情發(fā)展快，出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙、強(qiáng)直和畸形的患者。(2)經(jīng)過藥物對(duì)癥治療后，血沉<20 mm·h-1、C- 反應(yīng)蛋白<5 mg·L-1、評(píng)估全身狀況能夠承受手術(shù)創(chuàng)傷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉有缺損、感染、軟組織平衡嚴(yán)重失調(diào)的患者。(2)雙側(cè)行人工股骨頭置換或翻修的患者。(3)術(shù)后患者血常規(guī)未按時(shí)檢驗(yàn)或中途轉(zhuǎn)至其他病房診治其他疾病的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前充分評(píng)估患者全身情況，了解有無合并內(nèi)科疾病、用藥情況及有無慢性感染病灶。拍攝雙髖正位數(shù)字化照相術(shù)(DR)、雙側(cè)股骨正側(cè)DR及骨盆三維CT，必要時(shí)完善雙下肢全長(zhǎng)DR片，了解髖關(guān)節(jié)畸形情況，初步判斷所需假體大小和真臼的位置。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由本院3名資深骨科醫(yī)生進(jìn)行。麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉。手術(shù)入路采用后外側(cè)入路。兩側(cè)髖關(guān)節(jié)分次擺體位與術(shù)前消毒，從股骨近端后外側(cè)松解外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊后屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋股骨使髖關(guān)節(jié)脫位。于小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm處進(jìn)行股骨頸截骨，取出股骨頭。從小到大使用髖臼銼打磨髖臼。選擇合適大小的髖臼試模植入髖臼，輕輕敲擊試模后與髖臼全面接觸并且達(dá)到穩(wěn)定，根據(jù)試模型號(hào)選擇對(duì)應(yīng)髖臼假體。用開口器沿梨狀窩前緣開口，用鉸刀擴(kuò)髓，用髓腔銼從小到大依次打磨髓腔，打入過程中保持前傾角，約15°。打入的深度緣與股骨頸截骨平面平齊，逐漸增大髓腔銼，判斷大小是否合適。將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查下肢長(zhǎng)度和活動(dòng)度，通過屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋來評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)的后穩(wěn)定性。選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的假體，用大量鹽水沖洗手術(shù)切口，放置引流管，然后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24、72 h均行血常規(guī)檢查，術(shù)后12 h開始給予患者常規(guī)抗凝治療(口服X因子拮抗劑或皮下注射低分子肝素)，術(shù)后血常規(guī)血紅蛋白<80 g·L-1或>80 g·L-1但出現(xiàn)臨床癥狀(如血壓減低、心率增快)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行輸血治療。常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行引流管計(jì)量，一般術(shù)后48 h內(nèi)將引流管拔除，同時(shí)根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況以及生命特征進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，包括下肢肌肉收縮鍛煉、對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行自動(dòng)及被動(dòng)鍛煉。術(shù)后72 h內(nèi)給予靜脈止疼藥物(非甾體類抗炎類)；72 h后如患者疼痛嚴(yán)重，給予相應(yīng)口服止疼藥物(非甾體抗炎類)，并鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較雙側(cè)同期與分期置換患者的基本信息，術(shù)前基礎(chǔ)疾病情況，術(shù)前血紅蛋白與血細(xì)胞比容水平(雙側(cè)分次置換患者術(shù)前血紅蛋白與血細(xì)胞比容按照第一次手術(shù)之前的數(shù)值計(jì)算)，手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，雙側(cè)分期置換患者的相關(guān)指標(biāo)按照2次數(shù)值總和計(jì)算)，兩組術(shù)后血紅蛋白與血細(xì)胞比容的改變情況(其中血紅蛋白與血細(xì)胞比容以術(shù)后72 h復(fù)查血常規(guī)的結(jié)果為準(zhǔn),雙側(cè)分期置換的患者血紅蛋白與血細(xì)胞比容取2次術(shù)后72 h復(fù)查血常規(guī)的結(jié)果平均值為準(zhǔn))，并計(jì)算術(shù)中與術(shù)后輸血量與輸血患者的比例，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況

本研究共53例(106髖)患者納入研究，患者性別、年齡等一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。其中雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例為Ⅲ型，4例為Ⅳ型；8例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)于強(qiáng)直性脊柱炎。雙側(cè)分期髖關(guān)節(jié)置換患者2次手術(shù)間隔為6～22 d，平均11.6 d。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后血細(xì)胞比容、住院天數(shù)比較

兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差別(P>0.05)，雙側(cè)同期置換組的平均住院日較雙側(cè)分期置換組明顯縮短(P<0.05)。兩組術(shù)后血紅蛋白與血細(xì)胞比容無明顯差異(P>0.05)，術(shù)前與術(shù)后的血紅蛋白及血細(xì)胞比容的改變也無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中與術(shù)后輸血情況

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、總出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中輸血量也無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后輸血量與總輸血量方面，雙側(cè)同期置換較雙側(cè)分期置換明顯升高(P<0.05)。兩組術(shù)中與術(shù)后輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但總輸血率方面，雙側(cè)同期置換明顯高于雙側(cè)分期置換(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較

Tab 1 Comparison of preoperative basic conditions of patients

測(cè)量值雙側(cè)同期置換組雙側(cè)分期置換組t或χ2值P值(男/女)/例14/1111/171．7630．184年齡/歲52．72±9．6549．18±13．251．2450．219體質(zhì)量/kg66．66±7．4964．54±10．241．4000．167雙側(cè)股骨頭壞死/例1821雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良/例421．2320．540雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直/例35ρ(術(shù)前血紅蛋白)/(g·L-1)135．11±15．77129．77±14．641．6730．100術(shù)前血細(xì)胞比容0．3959±0．04430．3845±0．04180．8680．389高血壓/例530．9920．319糖尿病/例130．7880．375心臟病/例320．4830．487腦梗死/例210．5300．466肝腎疾病/例350．2300．631皮膚、免疫類疾病/例360．6250．429

表2 兩組患者圍術(shù)期血紅蛋白及血細(xì)胞比容的變化

Tab 2 Changes of hemoglobin and hematocrit during perioperative period

指 標(biāo)雙側(cè)同期置換組雙側(cè)分期置換組t值P值ρ(術(shù)后血紅蛋白)/(g·L-1)80．93±15．5182．68±13．460．3840．703血紅蛋白改變值(術(shù)前-術(shù)后)(g·L-1)54．14±13．6947．09±13．982．1980．032術(shù)后血細(xì)胞比容0．2362±0．04600．2458±0．04070．3250．747血細(xì)胞比容改變值(術(shù)前-術(shù)后)/%15．97±4．0113．87±4．120．9700．326手術(shù)時(shí)間/min276．80±51．99276．96±66．300．0800．936住院時(shí)間/d21．32±5．9232．93±11．122．8160．007

表3 兩組患者術(shù)中與術(shù)后輸血情況比較

Tab 3 Tables of intraoperative and postoperative blood transfusion

指 標(biāo)雙側(cè)同期置換組雙側(cè)分期置換組t或χ2值P值術(shù)中出血量/ml714．60±263．60827．14±208．271．6370．108術(shù)后引流量/ml403．12±241．53401．43±174．400．0830．934總失血量/ml1117．72±360．481228．57±576．381．7550．085術(shù)中輸血量/ml278．60±67．97296．57±92．860．8510．399術(shù)后輸血量/ml447．60±104．86245．00±70．003．8000．000總輸血量/ml726．20±129．79541．57±124．443．1460．003術(shù)中輸血率/%48(12/25)39．3(11/28)0．5570．456術(shù)后輸血率/%52(13/25)39．3(11/28)1．0760．230總輸血率/%76(19/25)51．7(15/28)4．3000．038

A.術(shù)前 B.術(shù)后

圖1 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的術(shù)前與術(shù)后骨盆正位

Fig 1 Preoperative and postoperative pelvic position in patients with bilateral hip dysplasia

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

雙側(cè)同期置換術(shù)組2例患者發(fā)生并發(fā)癥，即心肌缺血和肺部感染，發(fā)生率為8%；而雙側(cè)分期置術(shù)組共5例患者發(fā)生并發(fā)癥，分別為尿路感染、肺部感染、腹瀉、腔隙性腦梗死以及皮炎，發(fā)生率為17.86%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.620，P=0.431)。兩組患者隨訪至今都未出現(xiàn)假體周圍骨折(圖1)、假體周圍感染及假體松動(dòng)所導(dǎo)致的假體翻修情況，其他如深靜脈血栓、肺栓塞、異位骨化等并發(fā)癥亦未發(fā)生。

3 討 論

針對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，雙側(cè)同期還是雙側(cè)分期置換，在臨床上目前存在著不同觀點(diǎn)。從理論上來說，同期置換較分期置換手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。根據(jù)本回顧性分析發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方案在手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量上均無明顯差異。這從另一角度說明，從目前的技術(shù)水平出發(fā)，人為操作在兩種術(shù)式所產(chǎn)生的結(jié)果中無明顯差異，更多應(yīng)關(guān)注的是患者術(shù)后身體狀況的改變情況(如術(shù)后輸血情況、下地活動(dòng)的時(shí)間、假體是否存在松動(dòng)與脫位等)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。也就是說明對(duì)雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者，更多的注意力應(yīng)放在患者術(shù)前的基本情況與狀態(tài)，根據(jù)患者的條件來選擇術(shù)式，如本研究中雙側(cè)同期置換男性患者比例要比雙側(cè)分期置換高。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)同期置換患者較雙側(cè)分期置換的術(shù)后輸血量要大，同時(shí)雙側(cè)同期置換患者總體的輸血率要較雙側(cè)分期置換要高。雖然兩種術(shù)式術(shù)中出血量與術(shù)后引流量相仿，但雙側(cè)同期置換為一次性失血，而雙側(cè)分期則是分為兩次手術(shù)，大大分?jǐn)偭艘淮问中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究建議，對(duì)于行雙側(cè)同期置換的患者術(shù)前備血量要比雙側(cè)分期置換患者充足，并積極術(shù)中止血[7]。本研究患者術(shù)后未發(fā)生因輸血產(chǎn)生的輸血反應(yīng)等并發(fā)癥，但在臨床工作中存在這一風(fēng)險(xiǎn)，其他手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生過此類事件。值得注意的是，本研究雙側(cè)同期置換的患者中，出現(xiàn)了1例心肌缺血患者，該患者術(shù)前未有心臟病史，提示雙側(cè)同期置換有加重心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，本研究中的雙側(cè)分期置換組患者術(shù)前患有免疫類疾病的比例較雙側(cè)同期置換的患者高出1倍。建議針對(duì)心腦血管疾病類患者、合并風(fēng)濕免疫類疾病患者及術(shù)前貧血或身體狀態(tài)較差的患者，盡量選擇雙側(cè)分期置換。同時(shí)術(shù)前主動(dòng)增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高手術(shù)耐受力，術(shù)后積極防治并發(fā)癥以及科學(xué)的功能鍛煉，可大大降低同期置換的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究雙側(cè)同期置換患者有著更少的平均住院日，這或許是本研究中雙側(cè)同期置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較雙側(cè)分期置換略少的一個(gè)重要原因。住院時(shí)間縮短，減少了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，本研究中雙側(cè)分期置換共出現(xiàn)了3例其他系統(tǒng)感染的情況，而分期置換只出現(xiàn)了1例。

針對(duì)雙側(cè)同期人工全髖關(guān)節(jié)置換與雙側(cè)分期置換的薈萃分析[11]顯示，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同期置換術(shù)后局部血腫、感染、關(guān)節(jié)翻修率較分期組高，這與同期手術(shù)單次創(chuàng)傷過大有關(guān)。在靜脈血栓、肺栓塞、心血管事件的發(fā)生率及3 個(gè)月內(nèi)病死率方面兩者無顯著性差異。另一篇有關(guān)此類項(xiàng)目的研究[12]顯示，在術(shù)后感染、翻修率方面，雙側(cè)同期與雙側(cè)分期置換則無明顯差異。對(duì)于患者來說，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是髖關(guān)節(jié)置換取得滿意療效的關(guān)鍵[13]。而在住院費(fèi)用方面，在使用同一款假體情況下，雙側(cè)同期置換患者住院費(fèi)用較雙側(cè)分期置換患者大體上明顯減少[14]。

綜上所述，雙側(cè)同期非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較雙側(cè)分期置換術(shù)可減少平均住院日，減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)；但隨之而來的是，術(shù)后輸血量與總輸血率的升高，可能增加心腦血管及輸血反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)際工作中，要根據(jù)患者的具體身體條件實(shí)施個(gè)體化治療，雙側(cè)同期人工全髖置換適用于那些身體素質(zhì)較好、術(shù)前基礎(chǔ)疾病較少的雙髖關(guān)節(jié)疾病晚期的患者。

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Comparative analysis of clinical outcome and safety between simultaneous and staged cementless bilateral total hip arthroplasty

YANG Li- yu, YANG Li- qing, FU Qin

(DepartmentofOrthopedics,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110003,China)

Objective: To evaluate the clinical outcome and complications of simultaneous and staged cementless bilateral total hip arthroplasty. Methods: From March 2012 to March 2015, 53 patients with bilateral total hip arthroplasty were retrospectively analyzed, including 25 patients with simultaneous bilateral total hip arthroplasty and 28 patients with staged bilateral total hip arthroplasty. We compared the values and changes of postoperative hemoglobin and hematocrit, amounts and rates of transfusion during and after operations, operation time and length of hospital stay and complications between the two groups. Results: Shorter length of hospital stay was found in the group of simultaneous bilateral total hip arthroplasty with(21.32±5.92) dvs(32.93±11.12) d(P<0.05). More blood were transfused in the group of simultaneous bilateral total hip arthroplasty[(447.60±104.86) dvs(245.00±70.00)ml,P<0.05].The similar outcome was presented in the total amount of transfusion with (726.20±129.79) mlvs(541.57±124.44)ml(P<0.05). Rates of transfusion of the overall treatment process was higher in the group of simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty than the staged group, with 76%vs51.7%(P<0.05). Fewer complications happened in the group of simultaneous group than that in staged group (8%)vs17.8%), but with no significance (P>0.05). Conclusion: Shorter length of hospital stay is presented by simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty, while the problems of more amounts of postoperative and total blood transfusion and higher rates of blood transfusion of the overall treatment process come up with simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty. In our study, no difference of complications can be found between the two groups.

cementless bilateral total hip arthroplasty; bilateral; length of hospital stay; amounts of blood transfusion; rates of blood transfusion; complication

2016- 12- 13

2017- 05- 02

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81370981)；盛京自由研究者項(xiàng)目(MD31)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)校內(nèi)科研基金資助項(xiàng)目(XZR20160013)

楊立宇(1987-)，男，遼寧沈陽(yáng)人，住院醫(yī)師，在讀博士研究生。E- mail:mark19871106@126.com

付勤 E- mail:fuq@sj- hospital.org

楊立宇,楊禮慶,付勤.雙側(cè)同期與分期非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性對(duì)比與分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，36(4)：518- 523.

R687.4

A

1671- 6264(2017)04- 0518- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.003