趙立來 童培建 肖魯偉 朱求亮 婁云龍

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療II型癥狀性椎體血管瘤的療效觀察

趙立來 童培建 肖魯偉 朱求亮 婁云龍

目的 探討椎體成形術(shù)治療II 型癥狀性椎體血管瘤的中長期臨床療效。方法 回顧性分析2012 年1月至2015年10月應(yīng)用椎體成形術(shù)治療16例II型椎體血管瘤患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者傷口均I期愈合，1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，2周后癥狀基本緩解，無深靜脈栓塞及肺栓塞，影像學(xué)提示骨水泥充填滿意，1例發(fā)生椎旁骨水泥滲漏，無臨床不適癥狀，未見鄰椎骨折及病灶復(fù)發(fā)，所有患者術(shù)后疼痛緩解明顯，術(shù)后6h均可在支具保護(hù)下行走，視覺疼痛模擬評分（VAS）及日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA評分）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）分別由術(shù)前的（8.4±1.2）分、（15.3±1.7）分和（83.3±4.6）%改善至術(shù)后第2天的（3.1±1.1）分、（24.9±1.6）分和（32.3±5.4）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），16例均得到隨訪，時間12～48個月，平均26.5個月，VAS和JOA評分、ODI分別為（2.2±0.8）分、（26.4±2.3）分和（29.2±4.3）%，與術(shù)后第2天比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 椎體成形術(shù)治療II型椎體血管瘤作為一種相對安全，創(chuàng)傷小，疼痛緩解滿意，術(shù)后恢復(fù)快，有良好的應(yīng)用前景。

經(jīng)皮椎體成形術(shù) 椎體血管瘤 疼痛

1867 年，Virchow 首先發(fā)現(xiàn)并描述了椎體血管瘤，通過尸檢和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為10%～12%［1］，在成人中僅有1%患者可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，兒童更少［2］，一旦出現(xiàn)癥狀，保守治療效果較差，需要積極的外科干預(yù)［3］。法國人Galibert和Deramond在1984年首先應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）成功治療長期疼痛的樞椎椎體血管瘤，為癥狀性椎體病變的治療提供了新的方法，但因椎體血管瘤發(fā)病率低，需要治療的患者更少，國內(nèi)文獻(xiàn)報道多為早期臨床療效總結(jié)，缺乏中長期的回顧分析，因此，自2012年1月至2015年10 月，作者采用PVP治療椎體血管瘤患者16例（18個椎體），進(jìn)行了中期隨訪并取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例患者（18病椎）中男5例，女11例；年齡32～75歲，平均年齡56.7歲?；颊呔忻黠@胸背及腰背痛，影響日常生活，無脊髓或神經(jīng)受壓癥狀，所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床﹑影像學(xué)檢查確診并經(jīng)術(shù)后病理診斷證實，屬于II型癥狀性椎體血管瘤［4］，胸椎椎體血管瘤12個，腰椎椎體血管瘤6個，疼痛病史6～18個月，平均11.3個月。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，胸椎采用經(jīng)椎弓根或經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)入路，腰椎采用經(jīng)椎弓根入路，常規(guī)消毒﹑鋪巾，C臂X線機(jī)透視定位病椎及椎弓根，采用局部浸潤麻醉至小關(guān)節(jié)周圍，根據(jù)瘤體在椎體內(nèi)具體位置選擇單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路。透視病椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位像，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，最理想的位置為穿刺針尖恰好處于病變部位，實現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺；依次放置導(dǎo)針﹑擴(kuò)張?zhí)坠芙⒐ぷ魍ǖ?，常?guī)取活檢，將調(diào)配好的骨水泥注入骨水泥推桿，待骨水泥處于拉絲期或面團(tuán)期早期，經(jīng)工作套管緩慢推入椎體，注射時心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察患者生命指征，同時觀察患者的下肢感覺和運(yùn)動功能變化。透視監(jiān)測至充填滿意，骨水泥常規(guī)注射劑量單側(cè)2.5ml，雙側(cè)≤4ml，待骨水泥硬化后，旋轉(zhuǎn)并拔出套管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及觀察項目 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)4～6h，觀察血壓﹑心律等生命體征，監(jiān)護(hù)生命體征無異常變化，當(dāng)日患者可在腰圍保護(hù)負(fù)重行走鍛煉，并指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后第3天出院，術(shù)后次日行X線及CT復(fù)查，以明確是否有骨水泥滲漏，隨訪時進(jìn)行影像學(xué)評估，以確定患者椎體血管瘤術(shù)后是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

1.4 病理學(xué)檢測 PVP術(shù)中通過工作套管置入空心骨鉆獲取直徑約2 mm，長3～5mm的病灶周緣圓柱狀骨組織標(biāo)本，用10%甲醛固定，并標(biāo)記來源椎體，乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-2Na）脫鈣，常規(guī)脫水，石蠟包埋。切片厚度4μm，HE染色，光鏡下觀察，病理檢測及觀察人員由同一名有經(jīng)驗病理醫(yī)師完成，且對患者臨床資料和放射學(xué)結(jié)果未知。

1.5 療效評價方法 術(shù)前﹑術(shù)后第2天及末次隨訪時采用視覺疼痛模擬評分（VAS），日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA評分）29分法［5］及0swestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］綜合評估手術(shù)療效及患者功能改善狀況。1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察隨訪結(jié)果 16例患者均得到隨訪，時間12～48個月，平均26.5個月。術(shù)后患者傷口均I期愈合，無感染及愈合不良，無深靜脈栓塞及肺栓塞，未見鄰椎骨折及病灶復(fù)發(fā)，術(shù)后疼痛緩解明顯；15例術(shù)后6h能自主下地行走，X線及CT檢查骨水泥瘤體內(nèi)充填滿意，發(fā)生椎旁骨水泥滲漏1例，隨訪期間未出現(xiàn)臨床癥狀，1例術(shù)后出現(xiàn)右大腿后內(nèi)側(cè)脹痛，1周后逐漸緩解，2周后癥狀基本消除。

2.2 病理觀察結(jié)果 所有患者病理切片HE染色100倍光鏡下觀察腫瘤區(qū)見薄層血管，大小不等，形狀不規(guī)則，呈“迷宮樣”，管腔充滿紅細(xì)胞。

2.3 療效評價結(jié)果 見表1。

表1 患者不同時間VAS評分、JOA評分及ODI評分比較

表1 患者不同時間VAS評分、JOA評分及ODI評分比較

注：與術(shù)后第2天比較，*P＜0.05，#P＜0.05

時間VAS評分（分）JOA評分（分）ODI評分（%）術(shù)前8.4±1.2*15.3±1.7*83.3±4.6*術(shù)后第2天3.1±1.124.9±1.632.3±5.4末次隨訪2.2±0.826.4±2.329.2±4.3#

3 討論

椎體血管瘤作為血管來源的腫瘤，一般呈現(xiàn)良性的腫瘤特征，多數(shù)可終身無癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)該疾病，但僅有1%的患者可出現(xiàn)癥狀，其中以疼痛表現(xiàn)最為多見，具體疼痛發(fā)生的原因尚不清楚，主要考慮與發(fā)生骨折﹑椎體內(nèi)壓力增高﹑合并硬膜外出血及軟組織侵犯相關(guān)。

椎體血管瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，典型表現(xiàn)為X線片上見椎體內(nèi)垂直增粗的骨小梁，形似“蜂巢樣”改變；CT 上可見斑點(diǎn)樣骨小梁增粗改變，橫斷面多呈“蜂巢樣”椎體改變，矢狀面多有典型的“柵欄樣”改變，特異性改變較明顯，MRI可作為椎體血管瘤的確診診斷，通常情況下T1加權(quán)上呈現(xiàn)混雜的中等信號或低信號，而T2加權(quán)上為高信號。MRI上特異性表現(xiàn)被認(rèn)為與脂肪細(xì)胞相關(guān)，如以脂肪信號表現(xiàn)為主的高信號提示椎體血管瘤侵襲性弱，可能以疼痛表現(xiàn)為主；而以軟組織信號表現(xiàn)為主的低信號提示椎體血管瘤侵襲性強(qiáng)，較易出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀。

為了便于指導(dǎo)臨床治療，根據(jù)患者有無疼痛癥狀及脊髓是否損傷，可將椎體血管瘤分為四型［4］：Ⅰ型為無癥狀性椎體血管瘤；Ⅱ型為局部疼痛癥狀而無脊髓壓迫；Ⅲ型為有脊髓壓迫而無橫斷性損傷；Ⅳ型為病理性椎體骨折伴脊髓橫斷性損傷如截癱等；除I型外均為癥狀性椎體血管瘤。

對椎體血管瘤的治療，學(xué)者已基本達(dá)成共識：I型無需治療；對癥狀性椎體血管瘤，需要通過積極的外科干預(yù)，但對于使用何種手術(shù)方式治療椎體血管瘤尚存在爭議。本組入選病例均為II型癥狀性血管瘤，術(shù)后VAS疼痛評分﹑JOA評分及ODI較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。PVP治療椎體血管瘤的緩解疼痛的機(jī)制尚不清楚，可能與機(jī)械﹑化學(xué)﹑熱量相關(guān)。PVP可以加強(qiáng)病椎強(qiáng)度，預(yù)防椎體血管瘤繼發(fā)產(chǎn)生病理骨折；骨水泥可使病椎神經(jīng)末梢壞死，緩解疼痛癥狀；同時，骨水泥自身的毒性及固化過程中的高溫可有效殺傷瘤細(xì)胞，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前尚無PVP 治療椎體血管瘤多中心大樣本研究。

骨水泥滲漏和神經(jīng)根損傷是PVP最常見的并發(fā)癥，Cohen JE陳建偉等［7］提出可在骨水泥推注前行椎體靜脈造影，可以掌握椎體旁靜脈解剖情況﹑椎體骨皮質(zhì)是否存在隱形裂及是否有造影劑滲漏，從而指導(dǎo)骨水泥調(diào)配的粘稠度。但是，目前PVP術(shù)中靜脈造影及其作用仍存在爭議。反對的理由是，骨水泥和造影劑密度及粘稠度不同，從而流動性不同，骨水泥流動性差，造影劑流動性較好，即使在造影時出現(xiàn)造影劑滲漏也不能說明骨水泥滲漏的必然發(fā)生；作者曾行椎體靜脈造影5例，考慮椎體靜脈造影有一定參照意義，但應(yīng)選擇性施行，如椎體血管瘤病灶靠近椎體邊緣，可在PVP術(shù)中骨水泥注射前行椎體靜脈造影，以判斷椎旁靜脈血流動力學(xué)情況，作者認(rèn)為預(yù)防骨水泥滲漏最為重要的是術(shù)前仔細(xì)閱讀患者影像學(xué)資料，熟悉脊柱椎體解剖，術(shù)中操作在C臂機(jī)透視下監(jiān)測，控制好骨水泥的粘稠度及推注速度，初學(xué)者應(yīng)在有經(jīng)驗醫(yī)師指導(dǎo)下操作。

綜上所述，PVP治療II癥狀性椎體血管瘤可達(dá)到良好的治療效果，且相對安全，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛緩解明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，有良好的應(yīng)用前景，但本資料相對病例較少，缺乏隨機(jī)對照試驗，希望能在今后的實踐中進(jìn)一步的完善。

［1］ Parag Suresh Mahajan,Abhilash Pulincherry Jayaram,Vidya Chander Negi．Rare case of multiple aggressive vertebral hemangiomas．Journal of Natural Science,Biology and Medicine,2015,6(2):439-442．

［2］ Cheung NK,Doorenbosch X,Christie JG．Rapid onset aggressive vertebral haemangioma．Childs Nerv Syst,2011,27(12):469-472．

［3］ Heyd R,Seegen schmiedt MH,Rades D,et al．Radiotherapy for symptomatic ve3rtebral hemangiomas:results of a multicenter study and literature review．Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,77(1):217-225．

［4］ Heyd R,Strassmann G,Fillpowic I,et al．Radiotherapy in vertebral hemangioma．Rontgenpraxis,2001,53(5):208-220．

［5］ Liu G,Zhao JN,Dezawa A．Endoscopic decompression combined with interspinous process implant fusion for lumbar spinal stenosin．Chin J Traumatol,2008,11(6):364-367．

［6］ Fairbank JC,Pynsent PB．The oswestry disability index．Spine,2000, 25:2940-2953．

［7］ Cohen JE, Lylyk P, Ceratto R, et al． Percutaneous vertebroplasty: technique and results in 192 procedures．Neurol Res, 2004, 26(1): 41-49．

Objective To investigate the clinical effi cacy of percutaneous vertebroplasty（PVP）for II type symptomatic vertebral hemangioma. Methods The clinical data of 16 patients with type II vertebral hemangioma treated with vertebroplasty from January 2012 to October 2015 were retrospectively analyzed. Results Incision of all patients healed normally without infection. The degree of back pain decreased remarkably after PVP. The mean time of ambulation was 6 hours at post-operation with the protection of brace. Cement leakage occurred in 1 case with no symptom. Transient neurological defi cits in 1 case，the symptom disappeared 2 weeks after surgery. VAS and JOA scores，ODI improved statistically from preoperative（8.4±1.2），（15.3±1.7）and（83.3±4.6）% to（3.1±1.1），（24.9±1.6）and（32.3±5.4）% respectively at the 2nd day after the operation. All the patients were followed up，and the duration ranged from 12 to 48 months，with a mean of 26.5 months. At the latest follow-up，the VAS and JOA scores and ODI were（2.2±0.8），（26.4±2.3）and（29.2±4.3）% respectively，which had no obvious difference compared to those results at the 2nd day after operation. Conclusion PVP can signifi cantly relieve intractable back pain caused by vertebral hemangioma. It is a safe and effective minimal invasive procedure which shows the prospect of extensive application.

Percutaneous vertebroplasty Vertebral hemangioma Pain

313300 浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科（趙立來 朱求亮 婁云龍）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬浙江省中醫(yī)院骨科（童培建 肖魯偉）