王洪梅，張京慧，劉貴英，管 偉，周 彥，耿 卓，孫雅麗，胡 穎，隆 麗，解文君

·綜合研究·

造血干細胞移植病人應(yīng)用Power PICC致局部感染的相關(guān)因素及護理對策

王洪梅，張京慧，劉貴英，管 偉，周 彥，耿 卓，孫雅麗，胡 穎，隆 麗，解文君

[目的]探討造血干細胞移植病人應(yīng)用耐高壓注射型PICC導管(Power PICC)致穿刺點局部感染的相關(guān)原因分析和護理對策。[方法]回顧性分析2015年6月—2016年6月我病區(qū)留置Power PICC 的造血干細胞移植病人122例出現(xiàn)穿刺點局部感染情況。[結(jié)果]122例病人出現(xiàn)疑似導管相關(guān)血流感染2例，導管脫出15例，導管堵塞12例，導管漂移1例，靜脈炎5例，出現(xiàn)穿刺處局部感染21例。21例局部感染病人中，院外感染高于院內(nèi)，夏季感染高于其他季節(jié)，延期換藥高于按時換藥。采用地塞米松+慶大霉素或聯(lián)合藻酸鹽及IV3000貼膜治療Power PICC穿刺點局部感染療效顯著，治療總有效率為100.00%，且經(jīng)濟方便，易為病人所接受。[結(jié)論]采用針對性的護理干預可降低造血干細胞移植病人Power PICC局部感染。

造血干細胞移植；耐高壓注射型PICC導管；局部感染；導管脫出；導管堵塞；靜脈炎；個性化護理

鎖骨下中心靜脈導管(CVC)是異基因造血干細胞移植以往最常用的靜脈通路，但該方法易發(fā)生血胸、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)生則影響移植的正常進行，延誤治療[1-2]。我科自2013年8月開始將耐高壓注射型PICC導管(Power PICC)作為造血干細胞移植病人的首選靜脈通路，不僅使病人保證了藥物和造血干細胞的順利輸注，而且避免了因鎖骨下中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，成為造血干細胞移植病人的重要生命線，從而替代了鎖骨下中心靜脈導管在臨床中的應(yīng)用。盡管PICC導管在材料、種類及置管方法上不斷改善，但導管感染仍無法回避，其發(fā)生率為6.4%～28.8%[3]。導管相關(guān)性感染是PICC的重要并發(fā)癥之一，主要包括導管相關(guān)性局部感染和血流感染，臨床上最常見的是前者，占中心靜脈導管相關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%[4]。一旦發(fā)生導管相關(guān)性局部感染，輕者會給病人帶來不適和痛苦，影響生活及治療效果，嚴重者可導致導管相關(guān)性敗血癥，危及病人的生命?；仡櫸铱?015年6月—2016年6月留置Power PICC 122例，出現(xiàn)穿刺處局部感染21例，我科根據(jù)局部感染的不同程度對21例病人采取了針對性的個性化護理方案，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月—2016年6月留置Power PICC病人122例，其中疑似導管相關(guān)血流感染2例，導管脫出15例，導管堵塞12例，導管漂移1例，靜脈炎5例，出現(xiàn)局部感染的病人21例，其中單腔Power PICC 17例，雙腔4例；男12例，女9例；年齡7歲～52歲，中位年齡34歲；病種：急性白血病病人7例，慢性粒細胞白血病3例，慢性淋巴細胞白血病1例，急性再生障礙性貧血6例，骨髓增生異常綜合征4例，均符合局部感染的分類和診斷標準[5-6]。導管采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔或雙腔耐高壓注射型PICC導管，型號為5Fr雙腔或4Fr單腔導管。長度55 cm，配有微插管穿刺套件，內(nèi)有兩個導絲(導引絲和導絲)。122例留置Power PICC病人中有21例發(fā)生局部感染，感染率為17.21%，其中輕度感染9例，中度8例，重度1例，3例出現(xiàn)局部皮疹致感染及滲液。5例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，16例未培養(yǎng)出細菌。

1.2 護理

1.2.1 導管置入與維護 ①采用美國巴德公司專用血管超聲儀，均在病人肘窩以上靜脈走向進行探查，并做標記。測量置入導管的長度后進行導管的剪切，皮膚消毒，B超儀的探頭和導線用無菌套套上，B超引導下采用改良的塞丁格技術(shù)(MST)置管[7]。②由具有臨床工作經(jīng)驗5年以上、持有PICC導管維護證書的護士進行維護操作。置管時采用相同置管體位，最大無菌屏障措施，按照PICC導管維護規(guī)范進行導管維護。

1.2.2 感染局部護理 本組有9例病人導管穿刺處發(fā)生輕度感染，出現(xiàn)瘙癢、微紅、觸之疼痛，首先嚴格遵守《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，使用一次性專用護理包，嚴格按照無菌操作原則給予導管維護，并加強穿刺部位的消毒，穿刺處給予地塞米松注射液5 mg+慶大霉素8×104U混合液濕敷，8例中度感染病人給予地塞米松+慶大霉素混合液濕敷。1例病人穿刺處出現(xiàn)了少量的膿性分泌物，穿刺處在給予上述兩種藥物濕敷的基礎(chǔ)上加用敷藻酸鹽敷料。3例病人貼膜下出現(xiàn)皮疹并引發(fā)了穿刺處的感染及滲液：在上述護理基礎(chǔ)上加用IV3000貼膜，其余皮疹部位給予地塞米松藥液涂抹，2 d換藥1次。體外導管采取“U”形固定。

1.2.3 導管相關(guān)性局部感染的判斷標準 美國疾病控制中心將其定義為：局部感染為導管入口處紅腫、硬結(jié)、 有膿性分泌物[5]。導管入口處紅腫為輕度感染，硬結(jié)為中度感染，有膿性分泌物為重度感染[6]。

1.2.4 療效評定標準 周圍紅腫疼痛在1 d內(nèi)減輕，無膿點及膿性分泌物為顯效；周圍紅腫疼痛在3 d內(nèi)減輕，無膿點及膿性分泌物為有效；周圍紅腫疼痛在5 d內(nèi)減輕，有膿點及膿性分泌物為無效[8]。

2 結(jié)果

2.1 導管相關(guān)性局部感染因素分析(見表1)

表1 導管相關(guān)性局部感染因素分析 例(%)

2.2 局部感染病人治療頻次、治療時間及治療效果(見表2)

表2 局部感染病人治療頻次、治療時間及治療效果

3 討論

3.1 個性化護理方案的實施 地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗感染、抗過敏、免疫抑制作用。慶大霉素是一種氨基甙類抗生素，能與細胞核糖體30s亞基結(jié)合，阻斷細胞蛋白質(zhì)的合成，主要用于治療細菌感染，尤其是革蘭陰性菌引起的感染。藻酸鹽敷料具有止血、吸附作用、抑菌性及降低感染發(fā)生率、促進傷口愈合及減少局部疼痛的作用。IV3000潮氣感應(yīng)透明薄膜敷貼擁有獨特的分子結(jié)構(gòu)、高潮氣低通透力、低敏感性黏劑的特性，能避免局部皮膚過敏的發(fā)生；防水透氣，為傷口創(chuàng)造了一個恒溫恒濕無菌的愈合環(huán)境；此外無孔細菌隔離層形成防止細菌入侵的屏障，防止傷口部位細菌繁殖，降低因?qū)Ч芤鸶腥镜陌l(fā)生。本研究結(jié)果顯示，采用地塞米松+慶大霉素或聯(lián)合藻酸鹽及IV3000貼膜的階梯式治療方法，對Power PICC穿刺點局部感染的總有效率為100.00%。采用地塞米松注射液加慶大霉素，并根據(jù)局部感染的嚴重程度聯(lián)合藻酸鹽或IV3000貼膜的方法，增強了抗感染、止癢、吸附炎癥分泌物及抑菌等功效，取得了很好的臨床效果，在治療過程中未發(fā)生非計劃性拔管。

3.2 正確的固定方法與導管相關(guān)性局部感染的關(guān)系 本組有12例病人導管采用非“U”形固定法，由于耐高壓導管采用的是強化聚氨酯材料，一方面抗張力強、薄壁大腔、高流速、最大可耐受5 mL/s輸注速度，能夠滿足移植過程中病人復雜多變的病情變化和造血干細胞的輸注要求；另一方面體外部分比較硬，固定不妥極易受重力作用而發(fā)生導管易位，從而對穿刺點造成摩擦。葛利越等[9]對PICC相關(guān)性感染因素研究表示，穿刺點感染與導管移行有關(guān)，帶管期間外露導管向血管內(nèi)移行會增加感染風險。所以采用“U”形固定方法并將導管末端固定在肘上方，這種方法在肢體活動時可有效減少導管隨肌肉的牽拉造成對穿刺點的機械性刺激，從而導致局部感染的發(fā)生。

3.3 專業(yè)維護及健康指導的必要性 除了請持有PICC維護證書及有資歷的護士嚴格按照無菌原則給予專業(yè)維護并對癥處理外，還應(yīng)加強觀察，每日評估并詳細記錄連續(xù)觀察表，包括病人穿刺點的紅腫硬結(jié)范圍、疼痛及分泌物情況等。不斷強化病人對導管的自我維護意識，告訴病人帶管期間不遵醫(yī)行為會帶來嚴重的后果，增強病人的依從性。指導病人保持局部清潔干燥，發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕、松動或污染、局部出現(xiàn)紅腫疼痛、有滲血滲液時及時來醫(yī)院處理；一定要按期維護，切不可超過維護時間；體質(zhì)虛弱或發(fā)熱等原因引起出汗較多時應(yīng)及時更換貼膜，并徹底消毒；此外置管初期及局部炎癥病人，指導其置管側(cè)肢體可常做松拳、握拳動作，以促進局部血液循環(huán)及炎癥吸收。

4 小結(jié)

本研究對21例Power PICC 置管穿刺處發(fā)生局部感染的造血干細胞移植病人進行追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，規(guī)范性的操作以及對帶管病人的健康指導至關(guān)重要，特別是提高帶管出院病人的延續(xù)性護理與帶管病人穿刺處局部感染的發(fā)生率具有相關(guān)性；采取地塞米松+慶大霉素或聯(lián)合藻酸鹽及IV3000貼膜治療Power PICC穿刺點局部感染的個性化護理方案，療效顯著，且經(jīng)濟方便，為造血干細胞移植病人的順利治療及導管的正常使用提供了有力保障。

[1] 高中艷，江鳳霞.鎖骨下靜脈置管應(yīng)用于造血干細胞移植患者的護理體會[J].醫(yī)學理論與實踐，2011,24(23)：2858-2859.

[2] 薛鳳珠，韓燕飛，張玉鳳，等.造血干細胞移植患者中心靜脈導管穿刺點使用HP型透明敷料的效果[J].解放軍護理雜志，2011,28(8B)：60-70.

[3] 謝娟.PICC留置導管感染的原因分析及護理對策[J].當代護士，2009(1)：90.

[4] 李鳳云.外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應(yīng)用及護理進展[J].護理學雜志，2004,19(19)：79.

[5] 董建英，王阿莉，李勇，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管的國內(nèi)外進展[J].現(xiàn)代護理，2006,12(13):1199-1201.

[6] 耿輝,王兵,南虹.惡性腫瘤患者留置PICC穿刺點感染因素及預防對策[J].護士進修雜志,2007,22(9):1705-1706.

[7] 喬愛珍，蘇訊，陳玉靜，等.塞丁格技術(shù)在血管超聲引導下PICC置管的臨床實踐[J].護士進修雜志，2009，24(21)：2013-2014.

[8] US Renal Data System.Patient mortality and sunival[J].Am J kidney Dis,1995,26:69-84.

[9] 葛利越，葉海瑛，李娟.腫瘤患者PICC相關(guān)感染因素分析與護理對策[J].護理進修雜志，2010,25(21):1961.

(本文編輯范秋霞)

Related factors and nursing strategies of local infection caused by Power PICC in patients with hematopoietic stem cell transplantation

Wang Hongmei,Zhang Jinghui,Liu Guiying,etal
(Institute of Blood Transfusion Chinese Academy of Medical Sciences,Tianjin 300020 China)

北京協(xié)和醫(yī)學院青年科研基金資助項目，編號:2012H05。

王洪梅，主管護師，本科，單位:300020,中國醫(yī)學科學院 血液病醫(yī)院；張京慧、劉貴英、管偉、周彥、耿卓、孫雅麗、胡穎、隆麗、解文君(通訊作者)單位:300020,中國醫(yī)學科學院 血液病醫(yī)院。

信息 王洪梅，張京慧，劉貴英，等.造血干細胞移植病人應(yīng)用Power PICC致局部感染的相關(guān)因素及護理對策[J].護理研究，2017，31(26)：3293-3295.

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.022

1009-6493(2017)26-3293-03

2016-12-26；

2017-06-10)