陳大治，譚 輝，樊秋菊，哈若水

·論 著·

iCT肝臟分段及體積測量與乙肝肝硬化患者Child、MELD評分的相關(guān)性研究

陳大治1，2，譚 輝3，樊秋菊1,2，哈若水1,2

目的探討全肝及各肝段體積與乙肝肝硬化患者肝功能Child、MELD評分的相關(guān)性，分析不同MELD評分在肝硬化患者各肝段體積的變化規(guī)律。方法52例肝硬化患者和48例正常組對照，應(yīng)用iCT專用軟件測量肝臟總體積及各肝段體積，計算得到標(biāo)準(zhǔn)化后總肝體積(SLV)，研究SLV與Child、MELD評分的相關(guān)性；依據(jù)MELD評分將肝硬化組分為3組 ，分析各組與正常組各肝段體積的變化規(guī)律。結(jié)果SLV與Child、MELD評分均呈負相關(guān)性(P<0.05),與對照組相比，SⅠ在組1、組2中絕對體積及占全肝體積百分比均增大，在組3中絕對體積減小，占全肝體積百分比增大；SⅡ、SⅢ在組1、組2中絕對體積及占全肝體積百分比均增大，在組3中絕對體積減小，占全肝體積百分比增大；SⅣ絕對體積隨MELD評分分值增加逐漸減小，其占全肝體積百分比的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；SⅤ、SⅥ在組1中絕對體積及占全肝體積百分比的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在組2、組3中絕對體積減小且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；SⅦ、SⅧ在3組 中絕對體積及占全肝體積百分比均減小且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論肝硬化患者SLV與MELD評分具有更好的相關(guān)性，且肝臟體積呈不對稱性縮??；應(yīng)用iCT不僅可以觀察肝硬化患者肝臟整體及各段形態(tài)學(xué)變化規(guī)律，還能較精確評估肝臟儲備功能，對判斷疾病進展及預(yù)后具有較好的臨床意義。

256層iCT；肝硬化；Couinand分段；Child評分

Rau等學(xué)者研究表明，肝臟切除<20%者僅3%發(fā)生肝功能衰竭，而切除超過70%者50%發(fā)生不可治愈的肝功能衰竭[1]。在我國，絕大多數(shù)患者的肝硬化由感染乙型肝炎后所致，其中約80%患者最終繼發(fā)原發(fā)性肝癌[2]。本研究應(yīng)用256層iCT及其專用肝臟分析軟件，評估乙肝肝硬化患者肝臟總體積及其各段體積的變化與肝功能Child評分和終末期肝病模型(MELD)評分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2013年6月-2015年6月收治的52例乙肝肝硬化患者作為病例組，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版》標(biāo)準(zhǔn)，同期收集48例正常人群做對照(正常組)。所有患者行256層iCT肝臟雙期增強掃描(動脈期、門靜脈期)，部分患者加掃延遲期，要求CT總輻射劑量<10 mSV作為入組條件。正常組與病例組共同排除標(biāo)準(zhǔn)為：①碘過敏病史；②存在肝靜脈變異者，如存在四支肝靜脈、肝靜脈缺如或肝靜脈不直接匯入第二肝門等；③受檢者單個肝內(nèi)占位性病變直徑>3 cm或占位病灶數(shù)目>3個者；④既往有肝臟手術(shù)史者。正常組不同的排除標(biāo)準(zhǔn)為：肝功能實驗室血清學(xué)檢查異常者。病例組不同的排除標(biāo)準(zhǔn)為：非乙型病毒性肝炎肝硬化者。按標(biāo)準(zhǔn)排除后，正常組納入48例，平均年齡(49±10)歲；病例組納入52例，平均年齡(55.3±10.7)歲。CT掃描前常規(guī)記錄當(dāng)天身高、體重和實驗室指標(biāo)，包括血清白蛋白、血清總膽紅素、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和肌酐等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 檢查及圖像處理：應(yīng)用Brilliance iCT 256(Philips Healthcare，Holland)進行掃描，范圍包括膈頂至肝臟下緣。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kVp，管電流120～200 mA，機架轉(zhuǎn)速0.27 s/r，矩陣512×512，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，0.625 mm層厚，無間隔IDOSE4迭代重建(采用idose3～4級水平)。將肝臟動脈期及門靜脈期增強掃描圖像傳輸至Philips EBW 4.5后處理工作站，運用Liver Segmentation(肝臟分析軟件)，計算得到全肝及各肝段體積。每例患者均由2位高年資影像診斷醫(yī)師單獨完成，結(jié)果取兩者平均值。

根據(jù)體表面積(BSA，m2)= 0.007 1×身高(cm)+ 0.013 3×體重(kg)-0.197 1，計算出標(biāo)準(zhǔn)化后的肝臟體積(SLV)(cm3/m2)=肝臟體積(cm3)/體表面積(m2)及各肝段標(biāo)準(zhǔn)化后體積占全肝體積百分比。

1.3 肝功能評分：依據(jù)臨床測定肝功能Child-Pugh評分[3]方法及終末期肝病模型(MELD)[4]計算各病例的Child和MELD 評分。

2 結(jié)果

2.1 肝臟標(biāo)準(zhǔn)化后總體積：48例正常組肝臟標(biāo)準(zhǔn)化后總體積(SLV)為(711.08±102.41)cm3/m2，52例乙肝肝硬化組SLV為(532.3±143.2)cm3/m2，乙肝肝硬化組肝臟總體積較正常組明顯減小。

2.2 乙肝肝硬化組肝臟總體積與Child評分的相關(guān)性：乙肝肝硬化組Child評分平均值為(8.71±2.80)分(其中Child A級14例，Child B級16例，Child C級22例)，SLV與Child評分分值之間呈負相關(guān)性,(r=-0.685，P<0.05)，決定系數(shù)R2為0.47，即SLV 隨Child分值的升高而逐漸減小。

2.3 乙肝肝硬化組肝臟總體積與MELD評分的相關(guān)性：乙肝肝硬化組MELD評分平均為(14.37±6.19)分，SLV與MELD評分之間呈負相關(guān)，(r=-0.82，P<0.05),決定系數(shù)R2為0.67,即SLV隨MELD分值的升高而逐漸減小。

2.4 依據(jù)MELD評分將52例乙肝肝硬化患者分為3組：組1(MELD評分≤10分)18例，組2(MELD評分11分～)20例，組3(MELD評分≥21分)14例。各病例組與正常組及各病例組間肝段體積百分比統(tǒng)計學(xué)分析，見表1。

表1 正常組與乙肝肝硬化各組肝段體積百分比

注：*組1與正常組比較，P<0.05；#組2與正常組比較，P<0.05；△組3與正常組比較，P<0.05。

3 討論

3.1 iCT肝臟及肝段體積測量與體表面積關(guān)系：近年來，利用多層螺旋CT測量肝臟體積的報道較多，其準(zhǔn)確性也得到普遍認可[4]。然而，無創(chuàng)地應(yīng)用專用CT肝臟分析軟件測量肝臟及肝段體積、評估肝臟儲備功能的研究較少[5]。本研究表明，256層iCT肝臟雙期增強掃描圖像可以清晰顯示肝靜脈和門靜脈Couinand 三級分支，使用肝臟專用分析軟件生成三維肝臟“鑄型”結(jié)構(gòu)，再進一步獲得肝臟及各肝段體積大小。

在臨床工作中，通過快速準(zhǔn)確的測量肝臟的體積，可以了解肝臟的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及評估肝臟儲備功能，從而為臨床“精準(zhǔn)診療”提供可重復(fù)性依據(jù)。有文獻表明[6]，正常人群肝臟體積與身高、體重及體表面積顯著相關(guān)。本研究也證實，正常人群體表面積愈大，肝臟體積愈大。因此，應(yīng)用256層iCT快速準(zhǔn)確測量肝臟體積，不僅可以分析乙肝肝硬化患者肝臟形態(tài)學(xué)變化規(guī)律，還可以評估其肝臟儲備功能，對臨床干預(yù)及外科手術(shù)前評估具有重要的指導(dǎo)價值。

3.2 肝臟體積與Child、MELD評分的相關(guān)性：Child-Pugh評分被臨床廣泛接受，其較準(zhǔn)確地區(qū)分肝硬化患者病情的嚴(yán)重程度；2000年后美國學(xué)者等又提出了終末期肝病患者病情的新的評分模型，即Meld評分[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，SLV與Child及MELD評分分值之間均呈負相關(guān)性,說明SLV 隨Child及MELD分值的升高而逐漸減小，兩者相關(guān)系數(shù)分別為-0.685、-0.82,P<0.05，決定系數(shù)分別為0.47和0.67。因此，本研究也同時表明，SLV與MELD評分具有更顯著的相關(guān)性，能更準(zhǔn)確地反映乙肝肝硬化患者肝臟的儲備功能。其主要理由是MELD評分的3個變量為統(tǒng)計學(xué)篩選出來的，穩(wěn)定性與客觀性更好，而Child取值范圍僅為5～15，可能具有“穹頂”效應(yīng)，尤其在終末期肝病患者的生存率及各種并發(fā)癥的發(fā)生中有一定缺陷。因此，在肝移植評價中，MELD評分是最常應(yīng)用的評分系統(tǒng)[8]。

3.3 乙肝肝硬化患者肝臟體積變化特點與臨床意義：本研究顯示，乙肝肝硬化患者MELD評分≤20分時，雖然肝臟總體積縮小，但SⅠ(尾狀葉)絕對體積卻顯著增大，分析其原因可能是肝尾狀葉供血血管常直接起源于門靜脈左、右后支及肝動脈，靜脈血可以經(jīng)肝小靜脈直接回流入下腔靜脈，故其血供及微循環(huán)保存好，為了保證肝臟正常的代謝功能而表現(xiàn)為代償性增大；而當(dāng)MELD評分≥21分時，肝硬化失代償程度越來越重，導(dǎo)致尾狀葉血供及微循環(huán)破壞，故其絕對體積較正常組減小。SⅡ和SⅢ共同構(gòu)成肝臟左外葉，當(dāng)MELD評分≤20分時，其絕對體積增大，占全肝體積比率亦增大(約30%)，當(dāng)MELD評分≥21分時，其占全肝體積比率仍顯示增大(約35%)，從而證實了中晚期乙肝肝硬化患者肝臟形態(tài)學(xué)變化規(guī)律，即肝葉比例失調(diào)，肝左葉相對增大。推測其原因可能與肝左葉血供均來源于門靜脈左支，擁有獨立的解剖與功能基礎(chǔ)有關(guān)。SⅣ(肝左葉內(nèi)側(cè)段)于肝硬化早期占全肝體積百分比的變化無統(tǒng)計學(xué)差異，間接說明其發(fā)生形態(tài)學(xué)變化較晚。肝右葉由SⅤ、SⅥ、SⅦ和SⅧ組成，其體積隨MELD評分增加而逐漸減小。當(dāng)MELD評分≤10分時，SⅤ、SⅥ絕對體積及占全肝體積百分比的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與肝硬化早期肝細胞壞死和代償性增生的數(shù)量達到某種動態(tài)平衡有關(guān)。至肝硬化中、晚期(MELD評分≥11分)時，肝細胞再生修復(fù)能力明顯減弱，肝右葉及肝左葉內(nèi)側(cè)段的萎縮引起膽囊窩擴大，形成乙肝肝硬化所特征性的表現(xiàn)。此外，由于肝中靜脈主干長度最短，近端直徑最小，當(dāng)肝硬化程度加重時，匯管區(qū)結(jié)構(gòu)破壞和重構(gòu)，使該處血管管腔進一步變細，相應(yīng)再生修復(fù)能力減低。據(jù)此可提示外科醫(yī)生手術(shù)時一定要重視此解剖特點，從而避免或減少結(jié)構(gòu)損傷。

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Thecorrelationamongtheliversegment’svolume,ChildscoreandMELDscoreonpatientswithhepatitisB-relatedhirrhoticbytheiCT

CHENDazhi1,2,TanHui3,FanQiuju1,2,HaRuoshui1,2.

1.NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China;2.NorthernNationalitiesUniversityTeachingCooperativeHospital,Yinchuan750002,China；3.DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofShanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Xi'an710000,China

Correspondingauthor:HARuoshui,Email:nruoshuiha@yahoo.com

ObjectiveTo investigatethe relationship beween the volume of the whole liver and the segmental livers and the score of Child and MELD in the hepatitis patients with cirrhosis liver inorder to analyze the regular chage of liver segment in different MELD score.Methods52 patients with liver cirrhosis and 48 cases as normal control group were selected.iCT proprietary software were used to measure the volume of the whole liver and the segmental livers and calculate the total liver volume (SLV),standardized research SLV and Child,the correlation of MELD score.According to the MELD score,the cirrhosis group was divided into three groups,and the variation of groups were analyzed.ResultsSLV had the negative correlation with the Child and MELD score(P<0.05).Compared with control group:SⅠwas increased in the absolute volume of group 1and group 2,just as the ratio of liver volume.The absolute volume in group 3 was decreased,but the ratio of the liver volume was increased.SⅡ and SⅢ were increased in the absolute volume of group 1and group 2,just as the ratio of liver volume.The absolute volume in group 3was decreased,but the ratio of the liver volume was increased;with MELD score increased,SⅣ absolute volume gradually decreased.The change of liver volume percent was no statistical difference;SⅤ,SⅥ of the absolute volume in group 1 and accounts for the change of liver volume percent were no statistical difference,but in group 2 and group 3 the absolute volume decreased and had the statistically significant;SⅦ,SⅧ in three groups of absolute volume and volume percentage of liver were decreased and had statistically significant.ConclusionThe SLV and MELD score of liver cirrhosis are more relevant and the liver volume is asymmetrical and narrow.The application of iCT can not only observed in patients with liver cirrhosis and whole segmental morphology change but also can more accurately assess the liver reserve function in order to estimate disease progression.

256-sliceintelligentCT;LiverCirrhosis;Couinaudsegmentation;Childscore;MELDscore

寧夏自然科學(xué)基金項目(NZ14291)

1.寧夏人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，寧夏 銀川 750002 2.北方民族大學(xué)教學(xué)合作醫(yī)院，寧夏 銀川 750002 3.陜西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，陜西 710000

陳大治，男(1977-)，副主任醫(yī)師，主要從事腹部影像學(xué)診斷工作。

哈若水，Email：ruoshuiha@yahoo.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170814.1453.012.html

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0688

R512

A

2017-02-12 [責(zé)任編輯]王凱榮