關(guān)立鋒，郭 濤，吳學(xué)軍

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹股溝旋髂淺筋膜蒂皮瓣修復(fù)小兒陰阜部增生性瘢痕12例療效體會(huì)

關(guān)立鋒，郭 濤，吳學(xué)軍

目的探討采用腹股溝旋髂淺筋膜蒂皮瓣對(duì)小兒陰阜部增生性瘢痕的修復(fù)效果。方法術(shù)中完整切除陰阜部瘢痕并充分松解創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面位置，選擇距離相對(duì)較近的一側(cè)設(shè)計(jì)旋髂淺動(dòng)脈皮瓣，采用逆向切開將皮瓣掀起，蒂部為筋膜組織蒂，筋膜蒂皮瓣可直接轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面或于創(chuàng)面與蒂部之間正常皮膚深筋膜層形成暗道后轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面。供瓣區(qū)均直接拉攏縫合，蒂部皮膚原位縫合。結(jié)果術(shù)后12例皮瓣色澤紅潤，血運(yùn)正常，均全部成活；術(shù)后3～15個(gè)月隨訪，11例患兒皮瓣未發(fā)生再次瘢痕增生攣縮，功能及外形均較滿意。結(jié)論采用腹股溝旋髂淺筋膜蒂皮瓣修復(fù)小兒陰阜部增生性瘢痕，其外形及質(zhì)感均較植皮效果更好，并且降低了再次攣縮而多次手術(shù)的情況，療效滿意。

陰阜部瘢痕；旋髂淺皮瓣；筋膜蒂

在燒傷患者中，1～2歲小兒為主要群體之一。小兒燒傷以家庭燙傷最多見，因小兒真皮層偏薄，深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面愈合后往往瘢痕反應(yīng)較重；加之，小兒存在體格發(fā)育，瘢痕攣縮反應(yīng)導(dǎo)致的功能障礙及發(fā)育受限就更明顯。臨床上，小兒陰阜部瘢痕雖然數(shù)量不是很多，但因其臨近生殖器，部位相對(duì)特殊，瘢痕增生明顯，易造成生殖器牽拉變形而影響發(fā)育。對(duì)小兒瘢痕攣縮，一旦影響功能 ，需盡早手術(shù)[1]。既往，對(duì)陰阜部瘢痕的治療多以瘢痕切除松解后全厚皮或中厚皮移植修復(fù)，皮片移植早期效果尚可，但后期易出現(xiàn)皮片攣縮，皮片彈性差，色素沉著或脫失所致與受區(qū)臨近皮膚顏色的差異[2]。筆者對(duì)小兒陰阜增生性瘢痕的治療改進(jìn)了修復(fù)方法，利用腹股溝旋髂淺筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)陰阜增生性瘢痕，與既往傳統(tǒng)植皮手術(shù)做對(duì)照，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共12例，全部為男性患兒，年齡為2～5歲，燒傷時(shí)陰阜部創(chuàng)面3例行中厚皮移植修復(fù)，其余9例為換藥后自行愈合。就診時(shí)間為燒傷創(chuàng)面愈合后半年～3年。陰阜部瘢痕厚度4.5～8 mm，瘢痕大小3 cm×4 cm～5 cm×7 cm，其中5例患兒出現(xiàn)明顯生殖器牽拉變形。12例患兒腹部皮膚條件均正常。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)中完整切除瘢痕并充分松解創(chuàng)面，使?fàn)坷冃蔚纳称髡?fù)位，創(chuàng)基沖洗止血，切除瘢痕后形成的繼發(fā)創(chuàng)面較瘢痕向外擴(kuò)大1.5～3 cm。根據(jù)創(chuàng)面位置，選擇距離相對(duì)較近的一側(cè)設(shè)計(jì)旋髂淺皮瓣(皮瓣軸線：髂腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約2 cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，與髂前上棘頂點(diǎn)的連線。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：髂腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約2 cm、旋髂淺動(dòng)脈穿出點(diǎn)[3])。采用逆向切開，于皮瓣遠(yuǎn)端深筋膜層將皮瓣切開并掀起。蒂部為筋膜組織蒂，蒂寬1.5～2.5 cm，蒂部皮膚于長軸中線切開并在真皮下血管網(wǎng)層向兩邊掀起，然后自深筋膜層分離筋膜組織蒂；若創(chuàng)面偏大，筋膜蒂皮瓣可直接轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面偏小者可于創(chuàng)面與蒂部之間正常皮膚深筋膜層形成暗道后轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面。皮瓣脂肪層偏厚者，可行適當(dāng)修除脂肪，皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面后邊緣間斷縫合固定，供瓣區(qū)均直接拉攏縫合，蒂部皮膚原位縫合。術(shù)后常規(guī)換藥處理，觀察皮瓣血運(yùn)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患兒皮瓣色澤紅潤，血運(yùn)正常，均全部成活，牽拉變形生殖器全部復(fù)位，有2例出現(xiàn)局部傷口紅腫反應(yīng)，經(jīng)抗感染及加強(qiáng)換藥處理后好轉(zhuǎn)。皮瓣及蒂部切口2周拆線，供瓣區(qū)3周拆線。術(shù)后3～15個(gè)月隨訪，皮瓣色澤正常，1例患兒出現(xiàn)再次瘢痕增生攣縮，其余11例未發(fā)生瘢痕增生攣縮，功能及外形均較滿意。同時(shí)將既往3年相同條件的同類病種行傳統(tǒng)植皮手術(shù)的35例患兒做為對(duì)照組，對(duì)2組患兒術(shù)后瘢痕增生攣縮畸形復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，皮瓣修復(fù)組及植皮修復(fù)組術(shù)后瘢痕增生攣縮畸形復(fù)發(fā)率分別為8%及54%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.719,P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒術(shù)后瘢痕畸形復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

既往對(duì)陰阜部瘢痕畸形的小兒患者，切除瘢痕并徹底松解后多采用游離皮片移植修復(fù)，但后期隨著患兒進(jìn)一步生長，往往會(huì)再次出現(xiàn)瘢痕攣縮，影響生殖器發(fā)育，導(dǎo)致反復(fù)多次手術(shù)；而皮瓣轉(zhuǎn)移可在一定程度上恢復(fù)組織器官正常解剖結(jié)構(gòu)[4]，避免了再次攣縮的情況，且外形及皮膚質(zhì)感均較植皮效果更好。臨床中，選擇皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，既要考慮受區(qū)的功能與美學(xué)要求，還應(yīng)該重視對(duì)供區(qū)的功能與外形的影響[5]。腹部位置隱蔽、損傷偏小，另外，腹股溝皮瓣易于剝離，暴露層次清楚，血運(yùn)豐富，并具有較強(qiáng)的抗感染能力[6]，因而腹部成為鄰位皮瓣修復(fù)軀干、遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)上肢及游離皮瓣移植修復(fù)全身其他部位創(chuàng)面的良好的供瓣區(qū)選擇。但腹部帶蒂皮瓣多需分期手術(shù)、術(shù)后3～4周二期斷蒂，該術(shù)式我們將皮瓣蒂部設(shè)計(jì)為筋膜蒂，較寬的皮下蒂皮瓣血運(yùn)非?？煽縖7-8]，既不影響皮瓣成活，并實(shí)現(xiàn)了無需斷蒂而一次性覆蓋。

選擇采用腹股溝旋髂淺皮瓣修復(fù)小兒陰阜部瘢痕，我們認(rèn)為：①因考慮到女性患兒對(duì)腹部美觀及成人后生育的要求，此種手術(shù)方式暫且全部選擇男性患兒，且男性患兒因陰阜部瘢痕牽拉導(dǎo)致外生殖器偏移、變形乃至影響發(fā)育問題也更明顯。②患兒皮膚柔軟、游離度大，腹部切取皮瓣后供瓣區(qū)多可以直接拉攏縫合，無需取皮而減輕二次創(chuàng)傷。同時(shí)，小兒皮下脂肪少，皮瓣轉(zhuǎn)移后外形也明顯沒有成人臃腫。③該術(shù)式存在的缺點(diǎn)，主要是患兒成人后陰阜部無陰毛生長，雖無明顯功能影響，但亦可能造成心理影響。臨床上對(duì)成年男性可采用頭皮擴(kuò)張、二期頭皮皮瓣游離移植，既修復(fù)了瘢痕，還同時(shí)解決了陰毛生長的問題。但對(duì)小兒患者，此術(shù)式存在時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高、配合實(shí)施困難等問題，因此，對(duì)這類患兒早期選擇腹股溝旋髂淺皮瓣修復(fù)不失為一種較好的選擇。

[1] 卞徽寧，馬亮華，孫傳偉，等.瘢痕綜合治療方案治療兒童手部瘢痕攣縮35例臨床體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015,32(8):1627-1628.

[2] 何青峰，吳娟，林莉.顳淺血管蒂擴(kuò)張皮瓣游離移植修復(fù)陰阜瘢痕[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011,20(10):1506-1508

[3] 姜?jiǎng)P，焦鴻生，丁小珩，等.雙側(cè)髂腹股溝皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)陰囊和陰莖皮膚撕脫傷2例 [J].中華顯微外科雜志，2013,36(3)：283-284.

[4] 趙眾.旋髂淺動(dòng)脈島狀分葉皮瓣修復(fù)會(huì)陰及下腹部瘢痕攣縮的臨床研究[J].中國基層醫(yī)藥，2013,20(9):1392-1393.

[5] 朱雄翔，胡大海，董茂龍，等.不同皮瓣修復(fù)虎口電燒傷的功能與美學(xué)效果比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007,16(1):42-45.

[6] 鐘子敏.腹股溝皮瓣瘢痕修復(fù)對(duì)手及前臂皮膚燒傷患者治療分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015,26(4):848-849.

[7] 周芳，成智.皮下蒂菱形、星形皮瓣在攣縮性瘢痕治療中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2013,29(3):229-231.

[8] 肖銳，王昌義，尤慶國.早期干預(yù)對(duì)腹部皮瓣斷蒂術(shù)后上肢功能的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013,21(10):287.

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院燒傷整形美容外科,寧夏 銀川 750004

吳學(xué)軍，Email：wuxj_sh@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0757

R726.2

B

2016-12-20 [責(zé)任編輯]李 潔