虎學(xué)君，韓 婧，張小隆

·經(jīng)驗(yàn)交流·

光凝和冷凝在孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)后黃斑前膜生成的比較

虎學(xué)君1,2，韓 婧1,2，張小隆1,2

目的觀察光凝和冷凝在孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)后黃斑前膜的發(fā)生情況。方法回顧性分析57例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后隨訪6個(gè)月激光光凝封閉裂孔(30眼)及術(shù)中冷凍封閉裂孔(27眼)后黃斑前膜的發(fā)生情況。結(jié)果光凝組視網(wǎng)膜黃斑前膜發(fā)生2例，發(fā)生率6.7%；冷凝組視網(wǎng)膜黃斑前膜發(fā)生9例，發(fā)生率33%，2組間視網(wǎng)膜黃斑前膜的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后激光光凝封閉裂孔比術(shù)中冷凝封閉裂孔黃斑前膜的發(fā)生率低。

孔源性視網(wǎng)膜脫離；鞏膜扣帶術(shù)；激光光凝；冷凝

鞏膜扣帶術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的有效手術(shù)方式。在術(shù)中，通常使用鞏膜外冷凍視網(wǎng)膜裂孔來(lái)達(dá)到封閉裂孔，從而使視網(wǎng)膜復(fù)位的最終目的。因視網(wǎng)膜下液的影響常常導(dǎo)致術(shù)中冷凝不能精確控制從而會(huì)使術(shù)后并發(fā)癥增加[1]。黃斑前膜常常繼發(fā)于鞏膜扣帶術(shù)后[2]，而黃斑前膜常常導(dǎo)致患者視物變形及視力下降。為了比較光凝與冷凝兩種封閉視網(wǎng)膜裂孔手術(shù)方式后黃斑前膜的發(fā)生情況，我們對(duì)57例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后激光光凝封閉裂孔(30眼)及術(shù)中冷凝封閉裂孔(27眼)后黃斑前膜的發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年7月-2015年9月57例在我院診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離并實(shí)施鞏膜扣帶術(shù)的患者。57例患者術(shù)后1～3 d行激光光凝封閉裂孔30例30眼，男性14例14眼，女性16例16眼；年齡16～74歲，平均(38.2±8.86)歲；其中馬蹄孔26例，萎縮孔4例，PVR分級(jí)在B級(jí)以?xún)?nèi)，術(shù)前視力 手動(dòng)/眼前～0.6。術(shù)中行冷凝封閉裂孔27例27眼，男性12例12眼，女性15例15眼；年齡17～69歲，平均(36.7±7.25)歲；其中馬蹄孔24例，萎縮孔3例，PVR分級(jí)B級(jí)以?xún)?nèi)，術(shù)前視力0.02～0.5。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的裸眼和矯正視力，眼底情況，視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑前膜發(fā)生的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 手術(shù)方法：所有患者常規(guī)消毒鋪巾，球后神經(jīng)阻滯麻醉，行標(biāo)準(zhǔn)鞏膜扣帶術(shù)?？紤]到放液可能存在的潛在并發(fā)癥，所有患者術(shù)前均通過(guò)包雙眼制動(dòng)及體位來(lái)促進(jìn)視網(wǎng)膜下液的減少，從而有利于手術(shù)的進(jìn)行。2組患者術(shù)中均未放視網(wǎng)膜下液。光凝組患者術(shù)后1～3 d對(duì)裂孔進(jìn)行光凝，激光能量為130～300 mW,光斑直徑為200 μm,時(shí)間200 ms,波長(zhǎng)根據(jù)屈光間質(zhì)透明程度決定，光斑之間不留裂隙，光斑包圍裂孔2～3圈。冷凝組患者術(shù)中對(duì)裂孔進(jìn)行冷凝，一見(jiàn)視網(wǎng)膜發(fā)白即停止冷凝，對(duì)較小裂孔一次冷凝可覆蓋整個(gè)裂孔和周邊的視網(wǎng)膜，對(duì)大裂孔需連續(xù)冷凝點(diǎn)環(huán)繞裂孔一周，僅一排即可。在進(jìn)行冷凍時(shí)，注意控制冷凍時(shí)間，出現(xiàn)視網(wǎng)膜發(fā)白即可，僅冷凍裂孔邊緣，而非孔中央暴露的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，盡量預(yù)防大量色素細(xì)胞的播散。2組患者均在術(shù)后2周、1、2、3、4、5及6個(gè)月行黃斑OCT檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及視力比較：光凝組術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位29例(96.7%)，1例因裂孔后緣在加壓嵴后坡導(dǎo)致裂孔封閉不良孔周始終有視網(wǎng)膜下液無(wú)法行激光光凝，從而改行玻璃體切割術(shù)。冷凝組術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位25例(92.6%)，2例術(shù)后2個(gè)月因增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離再次行玻璃體切割術(shù)。2組解剖復(fù)位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.009,P>0.05)。光凝組術(shù)后視力提高25例(83.3%)，視力不變5例(16.7%)；冷凝組術(shù)后視力提高20例(74.1%)，視力不變5例(18.5%)，視力下降2例(7.4%)，2組間視力改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.282,P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及視力的比較[n(%)]

2.2 2組患者黃斑前膜比較：光凝組視網(wǎng)膜黃斑前膜發(fā)生2例，其中1例在術(shù)后2個(gè)月，另1例是在術(shù)后4個(gè)月復(fù)查OCT是發(fā)現(xiàn)的，發(fā)生率6.7%；冷凝組視網(wǎng)膜黃斑前膜發(fā)生9例，時(shí)間從2周～5個(gè)月，發(fā)生率33%， 2組間黃斑前膜發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.889，P<0.05)。

2.3 2組患者并發(fā)癥比較：光凝組患者術(shù)后激光時(shí)少數(shù)患者疼痛明顯，給予止痛藥對(duì)癥治療后能很快緩解；冷凝組患者術(shù)后1例出現(xiàn)輕度斜視，考慮是球后注射局部麻醉藥對(duì)眼外肌的毒性作用所致[3]。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種嚴(yán)重危害視力的眼底疾病，直視下定位、準(zhǔn)確封閉全部裂孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的解剖復(fù)位成功率可以達(dá)到90%[4]，但是視網(wǎng)膜成功復(fù)位后視功能的恢復(fù)往往并不理想，視力提高不理想或提高后再次下降以及視物變形等問(wèn)題依然會(huì)困擾著患者。究其原因，術(shù)后出現(xiàn)黃斑前膜是最主要原因之一。黃斑前膜也稱(chēng)為視網(wǎng)膜前膜，黃斑前纖維化、黃斑前增殖、黃斑皺褶，是視網(wǎng)膜內(nèi)表面增生的無(wú)血管纖維細(xì)胞膜，位于顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi)，常出現(xiàn)在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后1～6個(gè)月[2]。但在本組病例中黃斑前膜最早出現(xiàn)在孔源性視網(wǎng)膜脫離冷凍術(shù)后2周，這可能與過(guò)度冷凍導(dǎo)致大量色素細(xì)胞擴(kuò)散有關(guān)。在本組病例中，雖然術(shù)前通過(guò)包雙眼限制眼球活動(dòng)從而減少玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜裂孔的牽拉，使裂孔盡量處于最低位減少液化的玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮間的機(jī)會(huì)，而原有的視網(wǎng)膜下液通過(guò)色素上皮的吸收又能逐漸吸收，保守治療2～3 d后術(shù)前視網(wǎng)膜下液均有了一定程度的減少。但因仍然有視網(wǎng)膜下液的存在導(dǎo)致術(shù)中裂孔定位不夠精準(zhǔn)及過(guò)量冷凍，這可能是冷凍組患者中術(shù)后2周就出現(xiàn)黃斑前膜的原因。有研究分析了277只行鞏膜扣帶術(shù)后的患眼，術(shù)中采取激光治療或冷凍，發(fā)現(xiàn)采取冷凍治療的術(shù)眼黃斑前膜發(fā)生率高[5]，這與本文的結(jié)果一致。在鞏膜扣帶術(shù)中冷凝是封閉裂孔的經(jīng)典的手術(shù)方式，但因視網(wǎng)膜下液等因素的影響，如冷凝不夠無(wú)法使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮形成有效的粘連，而過(guò)量冷凝會(huì)嚴(yán)重破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使有活性的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞通過(guò)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入玻璃體腔從而引起黃斑前膜的形成。血-視網(wǎng)膜屏障損傷后會(huì)啟動(dòng)炎性過(guò)程，炎癥反應(yīng)刺激了血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖。病理切片顯示黃斑前膜中存在巨噬細(xì)胞[6]，推測(cè)巨噬細(xì)胞釋放的大量生物活性物質(zhì)也參與了黃斑前膜的形成。

視網(wǎng)膜激光光凝是激光照射到視網(wǎng)膜被色素上皮吸收，由光能轉(zhuǎn)化為熱能，組織加熱超過(guò)65 ℃后發(fā)生蛋白變性達(dá)到凝固的效果。與冷凝比較，激光光凝造成血-視網(wǎng)膜屏障的損傷較冷凝輕[7]，且激光封閉裂孔能量容易控制，定位精準(zhǔn)，療效可靠。本組病例使用的是美國(guó)科儀人公司的多波長(zhǎng)激光機(jī)，屈光間質(zhì)清晰時(shí)使用綠光，玻璃體混濁或白內(nèi)障明顯時(shí)使用黃光或紅光，通過(guò)調(diào)整能量以達(dá)到3級(jí)光斑為宜，這最大限度地減少了激光對(duì)視網(wǎng)膜損傷從而又達(dá)到最好的治療效果。光凝后24 h內(nèi)就能產(chǎn)生比正常視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮之間更強(qiáng)的粘附力，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于冷凝的起效時(shí)間，這使得視網(wǎng)膜裂孔更早的封閉，從而減少了通過(guò)裂孔釋放到玻璃體腔的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞。激光可以產(chǎn)生適度即時(shí)黏合，且沒(méi)有滲出，這也可能是鞏膜扣帶術(shù)后激光封閉裂孔組中黃斑前膜發(fā)病率低的原因之一。有研究報(bào)告指出[8]，玻璃體切割聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月患者的黃斑前膜發(fā)生率明顯低于冷凝組，這也說(shuō)明視網(wǎng)膜脫離術(shù)中冷凍比激光光凝更容易導(dǎo)致黃斑前膜的發(fā)生。

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1.寧夏人民醫(yī)院眼科醫(yī)院，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0762

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2016-08-05 [責(zé)任編輯]李 潔