李 芳，李 芹，白 潔，包 慎，杜宗孝

·實(shí)驗(yàn)研究·

BCR-ABL1基因陰性骨髓增殖性腫瘤臨床分析

李 芳1,2，李 芹1,2，白 潔1,2，包 慎1,2，杜宗孝1,2

目的通過對(duì)骨髓增殖性腫瘤(MPN)骨髓活檢形態(tài)學(xué)、基因突變檢測(cè)及臨床特征的病例分析，為提高疾病的診斷水平，減少臨床漏診和誤診提供可靠依據(jù)。方法回顧性分析183例BCR-ABL1基因陰性的骨髓增殖性腫瘤患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓病理學(xué)、基因突變檢測(cè)及臨床資料。結(jié)果骨髓粒系細(xì)胞比例、紅系細(xì)胞比例及巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)，在3組疾病間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。JAK2 V617F體細(xì)胞突變發(fā)生在100%的真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、57%的原發(fā)性血小板增多癥(ET)、50%的原發(fā)性骨纖(PMF)；CALR基因突變發(fā)生在35%的ET、46%的PMF，MPL基因突變?cè)?%的ET、2%的PMF。PV以Ⅲ型少分葉核巨核細(xì)胞為主，ET以Ⅳ型(巨大)多分葉核巨核細(xì)胞為主，PMF以Ⅰ型核固縮巨核細(xì)胞為特征。結(jié)論MPN的診斷必須要結(jié)合臨床病史、骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢組織病理學(xué)、融合基因和分子生物學(xué)等相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

骨髓增殖性腫瘤；真性紅細(xì)胞增多癥；原發(fā)性血小板增多癥；原發(fā)性骨纖

骨髓增殖性腫瘤(MPN)是以骨髓一系或多系(粒、紅、巨核)細(xì)胞持續(xù)增殖為特征的一組克隆性造血干細(xì)胞疾病[1]。臨床上起病緩慢，血細(xì)胞有質(zhì)和量的改變，肝、脾腫大常見，常并發(fā)出血、血栓及髓外造血，與骨髓增生異常綜合征(MDS)所見無效造血相反，增殖的細(xì)胞分化成熟相對(duì)正常，外周血粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和(或)血小板增多。經(jīng)典BCR-ABL1基因陰性骨髓增殖性腫瘤以真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨纖(PMF)三類疾病為代表。MPN患者因血細(xì)胞增多、血液黏滯度增高等原因極易導(dǎo)致血管栓塞和出血，也易轉(zhuǎn)化為急性白血病?，F(xiàn)將收治的183例MPN患者資料進(jìn)行總結(jié)，以提高臨床診療中對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2010年1月-2016年12月我院收治的183例明確診斷MPN患者實(shí)驗(yàn)室及臨床資料。依據(jù)2008年WHO淋巴造血腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)將本研究中MPN分為3組 疾病[1]，其中PV患者32例，ET患者84例，PMF患者67例。男性45例，女性138例；年齡26～82歲，中位年齡60.5歲。

1.2 研究方法

1.2.1 骨髓穿刺涂片檢查:2%利多卡因局麻髂前(后)上棘后抽取0.2 mL骨髓液，推片6～8張，行瑞氏-姬姆薩染色。油鏡下分類計(jì)數(shù)每張涂片中500個(gè)有核細(xì)胞中粒系、紅系、淋巴系、單核系細(xì)胞的比例，巨核系細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.5 cm×3.0 cm血膜上巨核細(xì)胞的數(shù)量[2]。

1.2.2 骨髓穿刺活檢檢查:采用國(guó)產(chǎn)B65-01骨髓活檢針于髂前(后)上棘骨髓穿刺部位一步法活檢取材，活檢組織1.5 cm×3.0 cm大小。經(jīng)飽和苦味酸固定液固定至少1 h，乙醇梯度脫水，Hemapun865塑料包埋劑包埋，1～2 μm半薄切片3張，采用蘇木素-品紅-美藍(lán)(HGF)染色，高倍鏡下觀察造血組織形態(tài)。依據(jù)文獻(xiàn)[3-5]的分型標(biāo)準(zhǔn)將巨核細(xì)胞分為4型：Ⅰ型，核固縮巨核細(xì)胞；Ⅱ型，多個(gè)核(多圓核)巨核細(xì)胞；Ⅲ型，少分葉核巨核細(xì)胞；Ⅳ型(巨大)，多分葉核巨核細(xì)胞。采用網(wǎng)形測(cè)微器測(cè)量造血組織與脂肪組織的百分比，計(jì)算每mm2面積中巨核細(xì)胞數(shù)量及各型巨核細(xì)胞所占比例。

1.3 骨髓相關(guān)突變基因檢測(cè):抽取4～6 mL骨髓液加入肝素抗凝管中，送北京海斯特第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)BCR-ABL1、JAK2、MPL、CALR基因突變。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn):首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為頭暈乏力、胸悶氣短、腹脹腹痛、顏面潮紅等常見體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，見表1。

表1 MPN患者常見體征及并發(fā)癥

2.2 3組MPN骨髓中粒系、紅系比例及巨核系細(xì)胞計(jì)數(shù)比較:骨髓涂片結(jié)合骨髓活檢除外取材欠佳(部分混血)標(biāo)本，骨髓粒系細(xì)胞比例、紅系細(xì)胞比例及巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)在3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組MPN骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較

2.3 骨髓相關(guān)突變基因檢測(cè):結(jié)果顯示，JAK2 V617F體細(xì)胞突變發(fā)生在100%的PV患者、57%的ET、50%PMF；CALR基因突變?cè)贓T中的突變率為35%，PMF中的突變率為46%；MPL基因突變?cè)贓T中的突變率為7%，PMF中的突變率為2%，見表3。

表3 MPN不同疾病間骨髓突變基因的檢測(cè)結(jié)果

2.4 MPN骨髓巨核細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征:PV骨髓活檢中可見骨小梁旁大、中、小巨核細(xì)胞散在，小簇異常定位，以Ⅲ型少分葉核巨核細(xì)胞為主。ET骨髓活檢中巨核細(xì)胞增生活躍，胞體較大，胞漿豐富，以Ⅳ型(巨大)多分葉核巨核細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞集簇易見。PMF骨髓活檢中以Ⅰ型核固縮巨核細(xì)胞為特征且聚集在小梁旁區(qū)，見圖1-圖6(目錄后)。

3 討論

MPN即過去的慢性骨髓增殖性疾病(CMPD)，以骨髓中一系或一系以上髓系(如粒系、紅系、巨核系和肥大細(xì)胞系)增殖為特征，是克隆性造血干細(xì)胞疾病，可為一系或多系血細(xì)胞顯著增多。MPN通常起病隱匿，外周血一系或多系細(xì)胞增多，常伴有肝脾腫大。JAK2、MPL、CALR基因突變檢測(cè)，將BCR-ABL1陰性MPN發(fā)病機(jī)制、診斷及治療帶入新的時(shí)代[2]。根據(jù)2008年WHO惡性血液病分類方案，MPN包括慢性粒細(xì)胞白血病(CML)、PV、ET、慢性特發(fā)性骨髓纖維化(CMF)、慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)、慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病/高嗜酸粒細(xì)胞綜合征(CEL/HES)及難分類的骨髓增殖性疾病(MPN-U)。MPN后期可出現(xiàn)骨髓纖維化、骨髓衰竭及轉(zhuǎn)化為急性白血病。

Baxter研究顯示，體細(xì)胞突變發(fā)生在97%的PV患者、57%ET和50%的PMF[2]。Vainchenker研究顯示JAK2V617F陰性的ET和PMF約占40%。其中3%～8%與人血小板生成素受體編碼基因(MPL)有關(guān)[3]，但是仍有40%的ET和PMF缺乏常用的分子標(biāo)志。Nangalia通過對(duì)MPN患者全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)了CALR基因突變，在ET中的突變率為15%～35%，PMF中的突變率為23%～40%[4]。

PV為原發(fā)性獲得性真性紅細(xì)胞增多，是一種不依賴于紅細(xì)胞生成素調(diào)節(jié)的紅系克隆性增生。本病不僅引起骨髓紅系前體細(xì)胞克隆性增殖，粒系和巨核系也出現(xiàn)克隆性增殖。因此，常伴血紅蛋白增高、白細(xì)胞和血小板增多及脾腫大。本研究中100%PV存在JAK2V617F體細(xì)胞突變，骨髓活檢中可見骨小梁旁大、中、小巨核細(xì)胞散在、小簇異常定位，以Ⅲ型少分葉核巨核細(xì)胞為主。PV前驅(qū)期或多血前期，表現(xiàn)為臨界或輕度紅細(xì)胞增多，常伴明顯血小板增多，明確的多血期、多血后期，以全血細(xì)胞減少和骨髓纖維化為特點(diǎn)。PV的自然病程也包括BP演變，但發(fā)病率低(1%～2%)。本研究中2例發(fā)生急變，1例急髓變，1例急淋變。

ET亦稱特發(fā)性血小板增多癥，是一種主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)為外周血持續(xù)血小板增多(≥450×109/L)，表現(xiàn)為骨髓巨核細(xì)胞增生明顯活躍，骨髓中出現(xiàn)大量“大而成熟的巨核細(xì)胞”。臨床上出血和(或)血栓形成，并有脾臟腫大[5-6]。本研究中約57%ET存在JAK2 V617F體細(xì)胞突變，CALR基因突變?cè)贓T中的突變率為35%，7%存在MPL突變，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。骨髓活檢中巨核細(xì)胞增生活躍，胞體較大，胞漿豐富，以Ⅳ型(巨大)多分葉核巨核細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞集簇易見。

原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)，以往稱慢性特發(fā)性骨髓纖維化，是一種克隆性髓系腫瘤，以骨髓巨核細(xì)胞和粒細(xì)胞增生為主要特征，伴有骨髓纖維組織反應(yīng)性增生和髓外造血。大約50%PMF可檢測(cè)到JAK2 V617F體細(xì)胞突變，46%PMF中檢測(cè)到CALR突變，2%PMF可檢測(cè)到MPL基因突變，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。骨髓活檢中以Ⅰ型核固縮巨核細(xì)胞為特征且聚集在小梁旁區(qū)[9]，疾病分為兩個(gè)階段，即纖維化前期或纖維化期。

本組疾病三種分型關(guān)系密切相互轉(zhuǎn)化，對(duì)于MPN的診斷，可靠的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室信息結(jié)合非常關(guān)鍵[10]。優(yōu)良的骨髓穿刺涂片或印片，滿意的骨髓活檢標(biāo)本及優(yōu)質(zhì)制片對(duì)于MPN診斷至關(guān)重要。初診時(shí)如有條件患者最好用骨髓標(biāo)本進(jìn)行染色體核型分析，遇到任何異常的髓系腫瘤時(shí)，有條件均要檢測(cè)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)[11]。目前推薦的基于JAK2/MPL/CALR突變基因檢測(cè)的BCR/ABL陰性MPN診斷流程，即臨床疑似MPN的病例，先完善JAK2突變分析，若JAK2突變陽(yáng)性，診斷為MPN；若JAK2突變陰性，則進(jìn)一步完善CALR突變分析，CALR突變陽(yáng)性則診斷ET或PMF，如CALR突變陰性則繼續(xù)完善MPLW515突變分析，在MPLW515突變陽(yáng)性情況下，結(jié)合臨床診斷ET或PMF。若三個(gè)基因突變?nèi)幮?，在BCR-ABL1陰性MPN骨髓活檢標(biāo)本中巨核細(xì)胞形態(tài)一定要結(jié)合臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，進(jìn)一步減少漏診和誤診，以提高診斷的符合率[8,12-13]。

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學(xué)術(shù)期刊引證指標(biāo)

●基金論文比：指來源期刊中，各類基金資助的論文占全部論文的比例。這是衡量期刊論文學(xué)術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。

●總引用頻次：指該期刊自創(chuàng)刊以來所登載的全部論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被引用的總次數(shù)。

●影響因子：某期刊前兩年發(fā)表的論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年的被引用總次數(shù)除以該期刊在前兩年內(nèi)發(fā)表的論文總數(shù)。這是一個(gè)國(guó)際上通行的期刊評(píng)價(jià)指標(biāo)。

●5年影響因子：某期刊前5年發(fā)表的論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年的被引用總次數(shù)除以該期刊在5年內(nèi)發(fā)表的論文總數(shù)。

●即年指標(biāo)：又稱當(dāng)年指數(shù)，即為某期刊在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年發(fā)表論文的被引用次數(shù)除以該期刊當(dāng)年發(fā)表的論文數(shù)。

●被引半衰期：指該期刊在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被引用的全部次數(shù)中，較新一半的引用數(shù)是在多長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)達(dá)到的。

●Web即年下載率：指來源期刊統(tǒng)計(jì)當(dāng)年出版并被全文下載的篇次與當(dāng)年出版并上網(wǎng)的文獻(xiàn)數(shù)之比。

TheanalysisofthebonemarrowlaboratoryandclinicalcharacteristicsinBCR-ABL1negativeMPN

LIFang1,2,LIQing1,2,BAIJie1,2,BAOShen1,2,DUZongxiao1,2.

1.DepartmentofMedicalLaboratory,NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan,750002,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofNorthwestUniversityforNationalities,Yinchuan,750002,China

Correspondingauthor:DUZongxiao,Email:zongxiaodu@163.com

ObjectiveTo explore the laboratory and clinical feature，diagnosis and therapy of MPN.MethodsClinical data of 183 cases of MPN were reported and the related-literatures were reviewed.ResultsThere were no significant differences in bone marrow cell count between PV,ET and PMF(P>0.05).JAK2V617F somatic mutation occured in 100% of PV,57% of ET and 50% of PMF.CALR gene mutation occurred in 35% of ET，46% of PMF.MPL gene mutation occurred in 7% of ET，and 2% of PMF.Hypolobulated nuclei egakaryocytes were significantly high in PV.Hyperlobulated nuclei egakaryocytes were significantly high in ET.Pyknotic nuclei egakaryocytes were significantly high in PMF.ConclusionMPN diagnosis must be combined with clinical history，bone marrow morphology，molecular biology，bone marrow biopsy.

Myeloproliferativeneoplasms；Polycythemiavera；Essentialthrombocythaemia；Primarymyelofibrosis

寧夏自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NZ16184)

1.寧夏人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷中心，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

杜宗孝，Email:zongxiaodu@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170814.1453.018.html

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0719

R735

A

2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮