文/吳東海

痛風(fēng)和高尿酸血癥治療新概念

文/吳東海

專家簡(jiǎn)介

吳東海

中日醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)副主任委員，中華內(nèi)科雜志結(jié)締組織病編審組成員，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志副主編，中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)編委。

痛風(fēng)是由于血清尿酸水平升高，尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜引起的炎性關(guān)節(jié)病。過去20年的大量研究顯示，痛風(fēng)和高尿酸血癥在全世界范圍內(nèi)都有增加的趨勢(shì)，這可用人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變來解釋。此外，最近的研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥和痛風(fēng)患者易患多種嚴(yán)重的并發(fā)病癥，如肥胖、高血壓、血脂異常、胰島素抵抗、高血糖、某些腎臟疾病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病等。因此，痛風(fēng)和高尿酸是一個(gè)十分重要的健康問題。

痛風(fēng)和高尿酸的治療包括藥物治療和非藥物治療（即控制飲食和改善生活方式）。

傳統(tǒng)飲食療法是限制能引起急性痛風(fēng)發(fā)作的飲料或食物，如肉類和啤酒。然而，嚴(yán)格限制嘌呤飲食的治療價(jià)值被認(rèn)為可疑且難以持久。此外，低嘌呤食物通常富含精制碳水化合物（包括果糖）和飽和脂肪，這樣可能進(jìn)一步降低胰島素的敏感性，導(dǎo)致血漿胰島素、血糖、甘油三酯和低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低，從而增加代謝綜合征及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

我們?cè)诜乐瓮达L(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)要考慮這些因素對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)常見并發(fā)疾病的影響，因?yàn)橐恍┲饕难?代謝疾病往往同時(shí)出現(xiàn)在這些患者中。在極端情況下，如果一個(gè)特定的生活方式可以減少痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，卻可能帶來急性心肌梗死或過早死亡的危險(xiǎn)，那將很難證明長期實(shí)施這樣的措施是正當(dāng)?shù)?。相反，盡管小劑量阿司匹林可以增加痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，但它對(duì)心臟有好處，那么也很難證明停止這種藥物是恰當(dāng)?shù)摹Ｒ虼?，在為痛風(fēng)患者推薦適當(dāng)?shù)纳罘绞綍r(shí)，應(yīng)對(duì)“風(fēng)險(xiǎn)-效益”做通盤考慮，優(yōu)先推薦那些既有助于防止痛風(fēng)發(fā)作，又有助于減少其他嚴(yán)重健康問題的措施。

近來大量的研究已經(jīng)澄清了一些長期存疑的生活方式因素與高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的關(guān)系。這些研究證實(shí)了一些引發(fā)高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素——肉類、海鮮、啤酒、白酒、肥胖、體重增加、高血壓和利尿劑的使用。其他推測(cè)但未確定的危險(xiǎn)因素，如蛋白和富含嘌呤的蔬菜已被赦免。新近發(fā)現(xiàn)乳制品可能有保護(hù)作用。過去一些沒有被納入傳統(tǒng)生活方式建議中的新因素也被確定，包括主要有害因素如糖和含糖軟飲料，保護(hù)因素如咖啡和維生素C劑。下面是一些兼顧痛風(fēng)和其他主要健康問題風(fēng)險(xiǎn)，全面考慮“風(fēng)險(xiǎn)-效益”的建議。

鍛煉和減肥

許多痛風(fēng)患者超重或肥胖。肥胖常與尿酸水平和痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，還與許多重要的健康問題相關(guān)聯(lián)，包括冠心病、高血壓、2型糖尿病、腎結(jié)石和膽結(jié)石。健康飲食金字塔把每日鍛煉和控制體重放在基底部，表明對(duì)這二者優(yōu)先推薦。通過逐步限制熱量攝入和運(yùn)動(dòng)減肥可以大大降低血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)相關(guān)心血管-代謝疾病及其后遺癥也有益。

限制紅肉攝入

紅肉增加血尿酸水平和痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)限制攝入量。它增加血尿酸水平和痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能是多方面的：①對(duì)動(dòng)物和人體進(jìn)行的代謝試驗(yàn)已充分證明，人工短期增加純化嘌呤荷載可提高尿酸鹽水平。②紅肉是飽和脂肪的主要來源，后者與胰島素抵抗呈正相關(guān)，胰島素抵抗可以減少尿酸鹽經(jīng)腎排泄，從而增加血尿酸水平。除此之外，進(jìn)食更多脂肪或紅肉還與冠狀動(dòng)脈疾病，2型糖尿病和某些類型的癌癥等主要疾病相關(guān)。

正確對(duì)待海鮮

因魚類和貝類等海鮮嘌呤含量高，過多攝入會(huì)增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。然而，魚制品，特別是富含ω-3脂肪酸的多油魚類對(duì)心血管明顯有益。另外，在大鼠模型中，富含亞麻酸和二十碳五烯酸(EPA)的飲食，可明顯抑制尿酸鹽結(jié)晶誘導(dǎo)的炎癥，提示這些脂肪酸可能對(duì)痛風(fēng)發(fā)作有潛在的保護(hù)作用。鑒于上述原因，僅考慮痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，建議避免攝入所有魚類也未必是完全正確的?？紤]合并心血管疾病，可根據(jù)個(gè)體情況，允許攝入適量多油魚類。當(dāng)然，也可用植物來源的ω-3脂肪酸或二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸(DHA)替代魚類攝入。

多吃低脂乳制品

喝脫脂牛奶或食用其他低脂乳制品可使血清尿酸水平和痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)減低。此外，低脂乳制品與冠心病、絕經(jīng)前乳腺癌、結(jié)腸癌和2型糖尿病的發(fā)病率低相關(guān)。最后，低脂乳制品是高血壓飲食（蔬菜、水果和低脂乳制品）的重要組成部分。

植物類食品的選擇

植物蛋白、堅(jiān)果、豆類和嘌呤豐富的蔬菜，特別是堅(jiān)果和豆類，是蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的良好來源，且它們不會(huì)增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，進(jìn)食堅(jiān)果還有幾個(gè)重要的健康獲益，包括降低冠心病、中風(fēng)、心源性猝死、某些類型癌癥、膽結(jié)石和2型糖尿病的發(fā)病率。最近的健康飲食金字塔建議每日食用1～3次堅(jiān)果和豆類，這似乎也很適用于痛風(fēng)或高尿酸血癥患者。

減少酒精飲料

因攝入酒精的量和酒的類型不同，高尿酸血癥和痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)各異。啤酒增加血清尿酸的作用最強(qiáng)，白酒次之，紅酒不增加。另一方面，多個(gè)前瞻性研究一致表明，適度飲酒使冠心病的風(fēng)險(xiǎn)減少，對(duì)其他心血管疾病和死亡也有類似的保護(hù)作用。所以在對(duì)痛風(fēng)或高尿酸患者提出飲酒建議時(shí)，要考慮適度飲酒的其他健康益處。然而，一般不推薦飲酒，因?yàn)橥ㄟ^運(yùn)動(dòng)和健康飲食也可以獲同樣的好處。

限制含糖軟飲料

這些飲料中所含的果糖會(huì)增加血清尿酸水平與痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，果糖攝入與胰島素抵抗增加、能量過剩、體重增加、肥胖、2型糖尿病、某些癌癥和癥狀性膽石癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。所以通過減少或杜絕痛風(fēng)患者飲食中的含糖軟飲料可望獲得多項(xiàng)健康利益。甜的水果（如蘋果和橘子）也與高尿酸血癥和痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，由于這些食物有其他健康益處，所以，即使對(duì)痛風(fēng)患者似乎也很難證明限制這些水果是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

可以嘗試咖啡

飲用咖啡可降低尿酸水平，減少痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，咖啡可使2型糖尿病、腎結(jié)石、癥狀性膽石癥和帕金森病風(fēng)險(xiǎn)降低?？Х纫蚴且环N黃嘌呤，它類似別嘌呤醇，通過抑制黃嘌呤氧化酶來發(fā)揮防止痛風(fēng)的作用。所以如果選擇嘗試飲用咖啡去幫助降低尿酸水平和痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，與別嘌呤醇一樣，咖啡也應(yīng)該從低劑量開始。需要注意，咖啡因會(huì)促進(jìn)尿鈣排泄，飲用大量咖啡可能增加女性骨折風(fēng)險(xiǎn)。

增加維生素C

臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，維生素C能減少血清尿酸水平，降低痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，因?yàn)橥达L(fēng)患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，維生素C對(duì)心血管的潛在益處可能也與痛風(fēng)患者密切相關(guān)。鑒于服用維生素C總體上是安全的，特別是在一定范圍內(nèi)（每天＜ 2000毫克），維生素C為防止痛風(fēng)提供了一個(gè)有用的選項(xiàng)。

櫻桃和櫻桃提取物

小樣本動(dòng)物和人體研究均表明，櫻桃提取物能降低血清尿酸的水平，但要把它作為一個(gè)正式建議推出目前來說證據(jù)尚少，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

雖然目前衛(wèi)生保健專業(yè)人員把精力集中在藥物降尿酸治療上，但飲食也是痛風(fēng)管理中非常重要的一個(gè)部分。除改善痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎外，飲食能減少代謝綜合征引發(fā)不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)有力的證據(jù)支持飲食減肥是痛風(fēng)患者生活方式改變的基礎(chǔ)。推薦隨意食用植物蛋白、堅(jiān)果、蔬菜、豆類、全谷類、低糖水果和植物油，推薦每日兩份低脂乳制品。雖然魚的攝入可能增加血尿酸水平，但適量食用富含ω-3脂肪酸的冷水、油性魚類，如金槍魚、鮭魚和鱒魚，有可能在心血管整體方面獲益更大。雞蛋和家禽是風(fēng)險(xiǎn)較低的蛋白質(zhì)來源，可適度食用。

建議避免食用含果糖的甜味食品、啤酒和白酒類，適度飲用紅酒是可以接受的?？Х扔欣诮档脱蛩崴胶屯达L(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，但是如果從沒飲用過咖啡的人，必須從少量開始，逐漸加量，否則可能會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)復(fù)發(fā)。補(bǔ)充維生素C可能是有用的，但對(duì)劑量范圍和長期安全性尚無定論。櫻桃產(chǎn)品可能是有益的，但要作為一個(gè)建議提出，尚需更充分的數(shù)據(jù)支持。