秦東瑞，周 莉，朱 琳，馬廣貞

輸尿管腎源性腺瘤合并腎臟結(jié)核1例并文獻復(fù)習(xí)

秦東瑞，周 莉，朱 琳，馬廣貞

目的 探討輸尿管腎源性腺瘤(nephrogenic adenoma, NA)的臨床病理學(xué)和免疫表型特征。方法 回顧性分析1例輸尿管NA合并腎臟結(jié)核的臨床資料及病理學(xué)特征，對其行HE及免疫組化EnVision法染色，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果 患者男性，18歲。大體上輸尿管腔內(nèi)見狹窄區(qū)；鏡下見黏膜下增生腺體形成小管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，管腔大小形狀不一，被覆單層立方上皮，黏膜下見慢性炎細胞浸潤；腎臟結(jié)核改變。免疫表型：AMACR(P504s)(+)；CK7(弱+)；CK34βE12(局灶+)；CD10、CK20、Villin、vimentin(-)。結(jié)論 輸尿管NA是非常少見的泌尿系統(tǒng)病變，需與息肉、移行細胞癌及腺癌鑒別，掌握其組織形態(tài)特征及免疫表型是正確診斷的關(guān)鍵。

輸尿管腫瘤；腎源性腺瘤；腎臟結(jié)核；免疫組織化學(xué)

腎源性腺瘤(nephrogenic adenoma, NA)是一種少見的泌尿系統(tǒng)病變，目前國內(nèi)外已報道數(shù)百例，多數(shù)發(fā)生于膀胱，而發(fā)生于尿道、輸尿管及腎盂者極少見，輸尿管NA合并腎臟結(jié)核者尚未見報道。本文現(xiàn)對1例輸尿管NA合并腎臟結(jié)核進行HE及免疫組化染色，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)其病因及發(fā)病機制、臨床病理學(xué)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后，旨在提高認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，18歲，3年前因泌尿系結(jié)石在當(dāng)?shù)匦畜w外碎石治療，1年前因尿頻、尿急、盜汗，偶有腰部痛及尿痛來院就診，診斷泌尿系結(jié)核，抗結(jié)核藥物規(guī)律治療。20天前來院治療，泌尿系CT示符合右側(cè)腎積水，右側(cè)輸尿管擴張，雙側(cè)腎盂多發(fā)高密度灶，考慮結(jié)石，膀胱壁局部稍厚；胸部CT符合雙上肺結(jié)核表現(xiàn)；腎動態(tài)：GFR(mL/min)：左46.27，右0.12，總46.39，右腎GFR重度受損，無法判斷右側(cè)上尿路引流情況；左腎GFR未見異常，上尿路引流不暢。行右腎輸尿管切除，切除組織送病理檢查。

1.2 方法 標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，光鏡檢查，免疫組化染色采用EnVision兩步法。單克隆鼠抗人AMACR(P504s)、CK7、CK34βE12、CD10、CK20、Villin、vimentin均購自福州邁新公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 帶部分輸尿管腎臟切除標本1個，輸尿管長25 cm，周徑3 cm，距輸尿管斷端6 cm處見一狹窄區(qū)，面積2.5 cm×2 cm，周徑1.5 cm，管壁增厚，黏膜粗糙，呈多乳頭狀，輸尿管部分管腔擴張，管壁變薄，腎臟體積大小12 cm×7 cm×4 cm，腎實質(zhì)萎縮，腎盂腎盞擴張，局灶腎盂黏膜略粗糙，腎盂腔內(nèi)見大量石灰渣樣物。

2.2 鏡檢 輸尿管管腔狹窄，黏膜下見增生腺體形成小管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，管腔大小形狀不一，被覆單層立方上皮，細胞核圓形或橢圓形，未見明顯核異型及核分裂，胞質(zhì)嗜酸(圖1～4)，大量增生、擴張血管出現(xiàn)于黏膜下方，可見慢性炎細胞浸潤；腎肉芽腫性炎，見多灶性干酪樣壞死，散在多核巨細胞及鈣化，符合腎結(jié)核改變。

2.3 免疫表型 AMACR(P504s)(+)(圖5)；CK7(弱+)；CK34βE12(局灶+)(圖6)；CD10、CK20、Villin、vimentin(-)。

2.4 病理診斷 腎臟結(jié)核；輸尿管NA。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機制 NA于1949年由Davis首次報道，命名為膀胱錯構(gòu)瘤。1950年，F(xiàn)riedman和Kuhlenbeck根據(jù)其形態(tài)類似于腎小管的特點，將其命名為“腎源性腫瘤”[1]。一些學(xué)者認為該病是各種損傷造成的一種尿路上皮反應(yīng)性化生，應(yīng)命名為腎源性化生(nephrogenic metaplasia)[2]。

①②③④⑤⑥

圖1 黏膜下見增生腺體形成小管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu) 圖2 管腔大小形狀不一，被覆單層立方上皮 圖3 背景中見大量慢性炎細胞浸潤

圖4 細胞核圓形或橢圓形，未見明顯核異型及核分裂，胞質(zhì)嗜酸 圖5 輸尿管腎源性腺瘤細胞AMACR(P504s)(+)，EnVision法 圖6 輸尿管腎源性腺瘤細胞CK34βE12(局灶+)，EnVision法

NA發(fā)病率罕見，國內(nèi)外已報道的病例中，絕大多數(shù)發(fā)生在膀胱(約80%)，尿道次之(15%)，輸尿管和腎盂更次之(5%)[3]，多發(fā)病于成年男性，其臨床表現(xiàn)為血尿和尿路刺激征，也可隱匿發(fā)病。NA發(fā)病機制不明確，以往認為該病起源于殘留的胚胎中腎管，現(xiàn)在一般集中在以下兩種學(xué)說：(1)慢性損傷刺激尿路上皮而產(chǎn)生的一種化生性病變，其損傷原因一般包括手術(shù)、創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、結(jié)石、慢性感染及化學(xué)性刺激；(2)NA是由于腎小管上皮剝脫，種植于泌尿系統(tǒng)而產(chǎn)生的，類似于子宮內(nèi)膜異位[4-5]。本例患者既往有過泌尿系碎石病史及腎臟結(jié)核病史，其致病原因或為兩者之一，或為兩者共同作用結(jié)果，具體需進一步研究檢查。

3.2 臨床特點 NA臨床無特異性改變，單發(fā)較多見，臨床表現(xiàn)多與其發(fā)生位置有關(guān)，發(fā)生于膀胱的NA多出現(xiàn)血尿、尿頻；發(fā)生于輸尿管、腎盂的NA多出現(xiàn)鏡下血尿和尿路梗阻表現(xiàn)，繼發(fā)引起腎臟功能的損害。患者多因以上癥狀就診時于腔鏡和影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)息肉或乳頭狀結(jié)構(gòu)病變，不易與癌或炎性息肉鑒別，因此術(shù)前活檢及術(shù)中病理對NA的治療有決定性作用。本例出現(xiàn)尿路梗阻癥狀，正是由于其輸尿管NA造成輸尿管狹窄而出現(xiàn)的癥狀。

3.3 病理特征 NA的確診往往需要病理特征和免疫表型相結(jié)合。輸尿管NA病變多數(shù)位于固有層內(nèi)，但極少數(shù)病例可滲透肌層甚至可達到周圍脂肪組織，其原因可能是機械性損傷造成輸尿管黏膜缺失和腎小管上皮脫落造成種植的結(jié)果[6]。鏡下NA以小管狀結(jié)構(gòu)最為常見，典型的為圓形小管，管腔內(nèi)襯覆立方上皮，可出現(xiàn)鞋釘樣細胞，細胞核圓形或橢圓形，少見核異型，無核分裂象，管腔擴張可為囊狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)出現(xiàn)嗜酸物質(zhì)。此外還可見乳頭狀、實體狀或伴有梭形細胞的纖維黏液樣結(jié)構(gòu)[7]，間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)水腫，大量慢性炎細胞浸潤。NA免疫組化多數(shù)表達CK7、EMA、HCK，部分表達AMACR，不表達CD31、PSA、CD10、PSA，Ki-67增殖指數(shù)一般<5%[8]。近來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PAX2和PAX8在NA中特異性表達，為其診斷及鑒別診斷提供依據(jù)[9-12]。

3.4 鑒別診斷 輸尿管NA最重要的是與輸尿管息肉、移行細胞癌以及腺癌等相鑒別。(1)輸尿管息肉表現(xiàn)為柔軟的息肉狀，可沿管腔伸入膀胱，鏡下可見移行上皮被覆，其下為疏松結(jié)締組織和毛細血管，可與輸尿管NA相鑒別。(2)移行細胞癌可與部分NA并存發(fā)生[13]，因此輸尿管NA與移行細胞癌的鑒別尤為重要，兩者在影像上無能夠區(qū)分開的特異表現(xiàn)，輸尿管移行細胞癌主要是腫瘤細胞沿尿路上皮分布，細胞異型明顯，而NA為柱狀細胞、立方細胞或扁平細胞沿乳頭表面分布，以此鑒別兩者并不難。當(dāng)NA為管狀、囊狀或?qū)嶓w結(jié)構(gòu)，尤其是滲透肌層的時候，需與有巢狀變異的移行細胞癌鑒別。同一病灶中可見管狀、囊狀或?qū)嶓w結(jié)構(gòu)，間質(zhì)疏松和炎細胞背景傾向于NA，而間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)纖維化，則移行細胞癌可能性大。免疫表型上，NA特異性表達PAX8但不表達p63的特點與移行細胞癌相反。(3)透明細胞腺癌雖然在輸尿管發(fā)病率低，但透明細胞腺癌在光鏡下可出現(xiàn)與NA相似的乳頭狀、腺管樣及囊狀結(jié)構(gòu)，使兩者的鑒別相對困難，前者腫瘤呈乳頭狀，細胞質(zhì)透亮，核高度異型，壞死、核分裂象和廣泛浸潤生長非常常見。免疫表型上，PAX8、AMACR(P504s)、p63、CK34βE12等對兩者鑒別幫助不大，而CEA在NA陰性，透明細胞腺癌表達CA125和CEA，因此建議用CA125和CEA區(qū)分透明細胞腺癌和NA。

3.5 治療及預(yù)后 輸尿管NA治療主要以手術(shù)治療為主，大量資料顯示，NA無惡變傾向，手術(shù)效果良好，無需進一步治療?？紤]到其有一定復(fù)發(fā)傾向，故需長期隨訪，本例隨訪14個月，未見其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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山東省聊城市第二人民醫(yī)院病理科，臨清 252600

秦東瑞，男，碩士，主治醫(yī)師。Tel: (0635)2342343， E-mail: qindongrui82@sina.cn 馬廣貞，男，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: maguangzhen@163.com

時間：2017-8-20 15:27 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170820.1527.022.html

R 737.13

A

1001-7399(2017)08-0920-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.08.022

接受日期：2017-02-27