白 軍 于佳佳

從一起擱淺事故探析引航員在船時(shí)駕駛臺資源管理

白 軍 于佳佳

通過對一起引航員在船時(shí)擱淺事故的原因分析，闡述引航員在船時(shí)實(shí)施有效駕駛臺資源管理的重要性，探討引航員參與駕駛臺團(tuán)隊(duì)的模式，引入團(tuán)隊(duì)心智模型和引航綜合航次計(jì)劃的方法來建立并保持良好的團(tuán)隊(duì)情景意識，最后針對引航員在船時(shí)駕駛臺資源管理實(shí)踐提出具體措施。

駕駛臺資源管理；引航員在船；團(tuán)隊(duì)心智模型；引航綜合航次計(jì)劃

隨著國際海運(yùn)貿(mào)易量的增加和船舶大型化的發(fā)展，港口水域航行風(fēng)險(xiǎn)逐步加大。引航員在船發(fā)生安全事故的案例不斷增加，尤以港內(nèi)航道航行發(fā)生船舶海損事故居多，引起了航運(yùn)界及各有關(guān)方的高度關(guān)注。[1]對于船舶安全航行來說，駕駛臺資源管理（Bridge Resource Management，BRM）是一種被廣為接受并經(jīng)歷實(shí)踐驗(yàn)證的有效管理方法。[2]因此，通過剖析具體的引航員在船時(shí)的船舶事故案例，探討引航員在船時(shí)實(shí)施有效的駕駛臺資源管理是十分必要的。

一、引航員在船時(shí)MG輪擱淺事故經(jīng)過和原因分析

1.MG輪船舶資料

在進(jìn)港過程中擱淺的MG輪船舶資料如表1所示。

表1 船舶參數(shù)表

2.事故經(jīng)過

2015年2月28日0400時(shí)，一名港內(nèi)引航員登上集裝箱船MG輪執(zhí)行引航任務(wù)，在引航員的引領(lǐng)下該輪計(jì)劃進(jìn)入澳大利亞的弗里曼特爾內(nèi)港。在該輪到達(dá)進(jìn)港主航道前40分鐘內(nèi)，引航任務(wù)有序開展，當(dāng)船舶抵達(dá)進(jìn)港航道準(zhǔn)備上線進(jìn)港時(shí)，引航員才意識到協(xié)助靠泊的拖輪“Svitzer Falcon”和“Svitzer Eagle”并未在船舶到達(dá)前在主航道入口處待命。因而，0442時(shí)引航員臨時(shí)決定推遲MG輪進(jìn)港上線時(shí)間，臨時(shí)決定從進(jìn)港主航道入口處南側(cè)浮標(biāo)No. 1外通過后左轉(zhuǎn)上線，使該輪處于進(jìn)港主航道南側(cè)水域。0448時(shí)該輪在主航道南側(cè)水域擱淺，事故未造成嚴(yán)重?fù)p害，3.5小時(shí)后在4艘拖輪協(xié)助下利用高潮水位脫淺。事故過程如圖1所示。

圖1 MG輪擱淺事故過程圖

3.事故原因分析

該事故是典型的引航員參與駕駛臺團(tuán)隊(duì)并作為駕駛臺團(tuán)隊(duì)成員引領(lǐng)船舶進(jìn)港操縱過程中，由于團(tuán)隊(duì)成員人為失誤致使船舶擱淺的事故，分析事故過程總結(jié)本次事故原因如下。

（1）引航員操縱MG輪在到達(dá)航道入口處時(shí)航行于進(jìn)港主航道南側(cè)水域，最終擱淺于海圖標(biāo)注的淺水區(qū)域。

（2）在兩條協(xié)助靠泊的拖輪未就位的情況下，引航員臨時(shí)決定推遲進(jìn)港上線時(shí)間。而在擱淺事故發(fā)生前引航員將主要注意力放在推遲船舶上線時(shí)間的操縱上，進(jìn)而忽視了船舶存在擱淺的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）MG輪到達(dá)主航道入口處的速度要高于船舶航次計(jì)劃中預(yù)定的速度以及港口推薦的港內(nèi)航行速度，因而該輪到達(dá)航道入口的時(shí)間比正常速度下提前了約3分鐘。

（4）駕駛臺團(tuán)隊(duì)成員并未對引航員臨時(shí)決定操縱船舶到主航道南側(cè)水域提出任何質(zhì)疑和反應(yīng)，也未采取任何行動(dòng)以避免船舶擱淺事故的發(fā)生。

4.事故反思

MG輪船舶安全管理體系中包含引航員在船時(shí)船舶航行值班程序，該程序中概述了船長和駕駛臺團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)執(zhí)行的具體行動(dòng)和要求，其中包含團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)、通信、船長-引航員信息交換、船舶操縱、遵循的航路以及航次計(jì)劃。然而，在本次事故過程中大多數(shù)要求并未得到執(zhí)行。通過事故原因分析可見，引航員在船時(shí)的駕駛臺資源管理并未有效實(shí)施，具體內(nèi)容如下。

（1）引航員在船時(shí)駕駛臺團(tuán)隊(duì)其他成員未有效監(jiān)控船舶航行操縱，未能積極參與到靠泊航行操縱中。該次事故中，引航員實(shí)際上是唯一的關(guān)注航行安全的人，在船長和引航員初始信息交換之后，團(tuán)隊(duì)內(nèi)并沒有進(jìn)行任務(wù)分配及駕駛臺團(tuán)隊(duì)信息共享，未對團(tuán)隊(duì)進(jìn)行清晰的角色確定和職責(zé)分配是本次操作的缺失。

（2）引航員在船時(shí)的船舶航行計(jì)劃不夠完善，未包括應(yīng)急計(jì)劃、避險(xiǎn)點(diǎn)及針對引航操作的風(fēng)險(xiǎn)評估。

（3）任何時(shí)候船長都對航行安全負(fù)主要職責(zé)，然而在引航員獨(dú)自改變既定計(jì)劃后船長及駕駛臺團(tuán)隊(duì)其他人員未及時(shí)做出質(zhì)疑和反應(yīng)，致使引航員的個(gè)人失誤在無監(jiān)督、質(zhì)疑和改正的情況下導(dǎo)致事故發(fā)生。

（4）駕駛臺團(tuán)隊(duì)缺乏有效的對內(nèi)溝通，船長和引航員信息交換以后，船長并未及時(shí)將溝通后改變的信息告知駕駛臺團(tuán)隊(duì)的其他人員，包括引航員預(yù)期的航線（與航次計(jì)劃中的并不相同）。在駛過深水航路之后，引航員下令改向170°，臨時(shí)更改了既定航行計(jì)劃，而未及時(shí)告知船長及駕駛臺團(tuán)隊(duì)其他成員。

二、引航員參與駕駛臺團(tuán)隊(duì)的探討

（一）駕駛臺資源管理的定義

駕駛臺資源管理定義為使用和協(xié)調(diào)整個(gè)駕駛臺團(tuán)隊(duì)的所有可用技能和資源（包括人員、程序、設(shè)備）來達(dá)到設(shè)定的安全水平和最優(yōu)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，其中人員也包括臨時(shí)加入駕駛臺團(tuán)隊(duì)的船舶引航員。所有人都會有失誤的可能，BRM就是通過對資源的最大利用來減小失誤發(fā)生概率及控制產(chǎn)生的后果。

（二）引航員在駕駛臺團(tuán)隊(duì)中的角色

1.特殊水域航行專家

引航員作為熟悉當(dāng)?shù)睾叫兴蛱卣骷巴ê江h(huán)境條件的專家，加入駕駛臺團(tuán)隊(duì)來執(zhí)行船舶引航操作任務(wù)。本次擱淺事故中的MG輪引航員具有多年的航行經(jīng)驗(yàn)，其中包括10年的弗里曼特爾港區(qū)引航資歷和數(shù)年的船長經(jīng)驗(yàn)，他熟知船舶的操縱特性，無數(shù)次為船舶進(jìn)出港提供引航服務(wù)。

2.駕駛臺團(tuán)隊(duì)主要成員

當(dāng)船舶在受限水域航行、進(jìn)出港操縱及靠離泊作業(yè)時(shí)，由于在這些特定水域航行風(fēng)險(xiǎn)的增加，引航員往往被加入到駕駛臺團(tuán)隊(duì)中，其對特定水域環(huán)境的熟知和良好的操縱技能可以有效降低事故風(fēng)險(xiǎn)。因而，引航員在駕駛臺期間將作為駕駛臺團(tuán)隊(duì)的一名主要成員來引領(lǐng)船舶進(jìn)出港。[3]

3.船長始終對船舶安全負(fù)有主要責(zé)任

IMO決議A.285（Ⅷ）附則A（Ⅴ）有關(guān)STCW78公約Ⅱ/1中明確指出：盡管引航員在船且有責(zé)任和義務(wù)，但不能解除船長及值班駕駛員對船舶安全的責(zé)任和義務(wù)。[4]也就是說，引航員在船執(zhí)行引航任務(wù)期間，船長仍對船舶安全負(fù)有主要責(zé)任。在引航員缺乏經(jīng)驗(yàn)和判斷有誤的情況下，船長有責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)行使船舶指揮權(quán)。

（三）引航員參與駕駛臺團(tuán)隊(duì)的模式

1.船長-引航員初始信息交換

引航員加入駕駛臺團(tuán)隊(duì)后，船長通過引航卡（Pilot Card）告知引航員船舶的基本參數(shù)、駕駛臺設(shè)備、船舶操縱性能、車和舵工況及其他有必要讓引航員了解的信息。

引航員則通過船長-引航員信息交換表格（Master - Pilot Exchange form MPX）向船長介紹靠泊計(jì)劃、港區(qū)水文氣象環(huán)境、拖輪數(shù)量及系帶位置、預(yù)計(jì)航線、操縱要點(diǎn)及靠離泊注意事項(xiàng)等。

2.執(zhí)行既定引航計(jì)劃

通過使用Pilot Card和MPX實(shí)現(xiàn)了駕駛臺團(tuán)隊(duì)內(nèi)部初始信息共享。引航員作為特殊水域航行專家執(zhí)行引航任務(wù)，船長和駕駛臺團(tuán)隊(duì)成員在充分了解既定計(jì)劃的基礎(chǔ)上，需不間斷地監(jiān)督船舶安全航行，評價(jià)引航員操縱決策，為高效安全的引航目標(biāo)提供保障。因而，船長-引航員初始信息交換是確保駕駛臺團(tuán)隊(duì)能夠有效執(zhí)行引航任務(wù)的基礎(chǔ)。

3.既定計(jì)劃變更或應(yīng)急行動(dòng)

執(zhí)行引航任務(wù)的過程中，引航員根據(jù)實(shí)時(shí)的駕駛臺內(nèi)部和外部資源來執(zhí)行或調(diào)整既定引航計(jì)劃，當(dāng)既定引航計(jì)劃需要調(diào)整或船舶需采取應(yīng)急行動(dòng)時(shí)，引航員應(yīng)將航次計(jì)劃的變更明確告知駕駛臺團(tuán)隊(duì)的其他成員，以使所有成員參與到引航操縱過程中，充分利用駕駛臺的所有可用資源來及時(shí)發(fā)現(xiàn)失誤和避免事故的發(fā)生。

回顧本次事故發(fā)現(xiàn)，引航員本身意識到對于這樣的大船來說從No.1號浮標(biāo)南側(cè)水域通過不是最佳的選擇，也是偏離既定航次計(jì)劃的，但他認(rèn)為自己可以避免失誤，從而未及時(shí)將計(jì)劃的調(diào)整告知團(tuán)隊(duì)其他成員，最終由于個(gè)人失誤導(dǎo)致船舶擱淺。

三、引航員在船時(shí)的駕駛臺資源管理實(shí)踐

（一）及時(shí)有效溝通，建立并保持團(tuán)隊(duì)心智模型

1.團(tuán)隊(duì)心智模型

團(tuán)隊(duì)心智模型（Team Mental Model）定義為“團(tuán)隊(duì)成員對于團(tuán)隊(duì)所在環(huán)境的關(guān)鍵因素的共享的、有組織的認(rèn)識和心理表征”[5]。在任務(wù)完成的過程中，團(tuán)隊(duì)的每一位成員面對將要發(fā)生的情況都將形成一個(gè)心智模型，每個(gè)成員的心智模型取決于實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、可用信息的獲得。為確保駕駛臺團(tuán)隊(duì)的每位成員擁有相同的心智模型，引航綜合航次計(jì)劃將成為BRM的核心部分之一。

2.團(tuán)隊(duì)心智模型三個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)

（1）在一個(gè)共同的環(huán)境下該模型能夠幫助團(tuán)隊(duì)成員描述、解釋和預(yù)測事件。

（2）任何一個(gè)能夠迅速適應(yīng)不斷變化任務(wù)的團(tuán)隊(duì)可以利用共同的團(tuán)隊(duì)心智模型來完成既定任務(wù)。

（3）為了有效地適應(yīng)任務(wù)和環(huán)境的變化，團(tuán)隊(duì)成員必須能準(zhǔn)確地預(yù)測其他隊(duì)友將要做什么，以及他們需要做什么，怎么做才能夠達(dá)到統(tǒng)一的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)。

3.有效溝通后建立并維持團(tuán)隊(duì)心智模型

有效溝通是駕駛臺資源管理的核心內(nèi)容之一。船長與引航員初始信息交換后的結(jié)果，或在執(zhí)行引航任務(wù)過程中引航員獨(dú)自做出的引航計(jì)劃的變更，都需要及時(shí)溝通后使駕駛臺團(tuán)隊(duì)所有成員明白各自以何種方式參與，進(jìn)而始終維持有效的團(tuán)隊(duì)心智模型，使引航操縱過程中的失誤能夠及早被團(tuán)隊(duì)成員發(fā)現(xiàn)并予以糾正。

以本次擱淺為例，在MG輪駛出進(jìn)港深水航路之前，團(tuán)隊(duì)遵照MPX已確定計(jì)劃擁有共同的團(tuán)隊(duì)心智模型。然而，在駛過深水航路之后，引航員執(zhí)行了與既定計(jì)劃不一致的行動(dòng)，而該行動(dòng)并未被船長及駕駛臺團(tuán)隊(duì)其他成員知悉，以致駕駛臺團(tuán)隊(duì)并未對此偏離做出任何質(zhì)疑和反應(yīng)。因而，缺乏有效的溝通致使已建立的團(tuán)隊(duì)心智模型失效。

（二）明確團(tuán)隊(duì)成員角色和職責(zé)，保持良好團(tuán)隊(duì)情景意識

1.引航綜合航次計(jì)劃

引航綜合航次計(jì)劃不但要包含一般航次計(jì)劃的內(nèi)容，同時(shí)有關(guān)引航風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)變計(jì)劃的內(nèi)容也需涵蓋其中。引航綜合航次計(jì)劃對引航作業(yè)安全至關(guān)重要，該計(jì)劃中的細(xì)節(jié)將使所有駕駛臺團(tuán)隊(duì)成員明確自己的角色和職責(zé)。

2.引航過程中團(tuán)隊(duì)其他成員角色和職責(zé)

在引航過程中，絕大多數(shù)航行決定是引航員獨(dú)自做出的，因而，為使個(gè)人失誤（尤其是引航員的個(gè)人失誤）能夠盡可能及早被發(fā)現(xiàn)，駕駛臺團(tuán)隊(duì)其他成員需明確知道正在執(zhí)行的既定計(jì)劃過程中個(gè)人角色和職責(zé)，通過團(tuán)隊(duì)成員角色確定和支持引航作業(yè)的人員職責(zé)分配使團(tuán)隊(duì)成員能積極參與到引航作業(yè)過程中。

3.團(tuán)隊(duì)情景意識

團(tuán)隊(duì)的情景意識與團(tuán)隊(duì)心智模型的概念密切相關(guān)。團(tuán)隊(duì)情景意識有著不同的定義，包括簡單地知道你周圍即將發(fā)生什么。就引航過程而言，根據(jù)船舶所在的具體位置，知道剛剛發(fā)生了什么，正在發(fā)生什么，即將發(fā)生什么。團(tuán)隊(duì)情景意識不同于對特定工作程序的簡單重復(fù)，且易受到外界因素、干擾和刺激過載的影響。團(tuán)隊(duì)情景意識可通過以下方式提高：①不間斷的對既定計(jì)劃執(zhí)行進(jìn)度的監(jiān)控；②互相溝通有關(guān)的情況，分享個(gè)人看法和討論出現(xiàn)的差異（質(zhì)詢和溝通的重要性體現(xiàn)）；③預(yù)判將要出現(xiàn)的情況；④團(tuán)隊(duì)成員行動(dòng)的相互核查。

4.保持良好團(tuán)隊(duì)情景意識，確保引航安全

安全引航操作要求所有駕駛臺團(tuán)隊(duì)成員必須明白自己的角色和職責(zé)，經(jīng)過仔細(xì)觀察和了解所處情況后維持有效的團(tuán)隊(duì)心智模型，以保持良好的團(tuán)隊(duì)情景意識。一方面增強(qiáng)對航行過程的情景感知和對團(tuán)隊(duì)心智模型的自信心，另一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的失誤或偏差，并采取行動(dòng)以對引航安全質(zhì)疑進(jìn)行澄清或予以糾正。

（三）恰當(dāng)質(zhì)疑和反應(yīng)，進(jìn)行有效失誤管理

1.質(zhì)疑與反應(yīng)

質(zhì)疑與反應(yīng)是BRM的技術(shù)手段之一，尤其是當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員對計(jì)劃的執(zhí)行、確認(rèn)或拒絕感知到失誤時(shí)，應(yīng)該做出詢問或澄清情況。也就是說，在不確定到底發(fā)生了什么時(shí)，駕駛臺團(tuán)隊(duì)其他人員應(yīng)該要求引航員澄清情況，并且引航員需對此做出反應(yīng)。

2.失誤管理

防止失誤導(dǎo)致不良結(jié)果是BRM的目標(biāo)，失誤的發(fā)現(xiàn)與管理是避免重大事件發(fā)生的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，失誤管理試圖發(fā)現(xiàn)和控制失誤以減少任何負(fù)面結(jié)果，主要組成內(nèi)容如下。

①減少失誤：采取有效措施降低失誤發(fā)生的概率。

②遏制失誤：在失誤發(fā)生時(shí)，采取有效措施限制這些失誤產(chǎn)生的不良后果。

以本次事故為例，船舶駛離深水航路以后，引航員駕駛船舶到計(jì)劃航線和MPX中預(yù)期航線的東側(cè)，而始終沒有駕駛臺團(tuán)隊(duì)成員對引航員明顯偏離既定航線的操作進(jìn)行質(zhì)疑，進(jìn)一步導(dǎo)致沒有機(jī)會去知曉計(jì)劃而參與到執(zhí)行和監(jiān)督過程中，導(dǎo)致駕駛臺團(tuán)隊(duì)成員已形成和維持的關(guān)于既定引航過程的團(tuán)隊(duì)心智模型失效，他們維持團(tuán)隊(duì)情景意識的能力由于不知道具體計(jì)劃更改而喪失，因而，駕駛臺團(tuán)隊(duì)其他成員不能及時(shí)協(xié)助發(fā)現(xiàn)和管理失誤，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

（四）識別干擾源，制訂切實(shí)可行應(yīng)急計(jì)劃

1.干擾源

干擾源可能來自引航任務(wù)本身，也可能是一些外在的、無關(guān)的來源或事件。個(gè)人或團(tuán)隊(duì)的注意力可能被這一個(gè)事件或任務(wù)完全轉(zhuǎn)移，因而從總體目標(biāo)上偏移。本次擱淺事故中，當(dāng)拖輪未就位的干擾源增強(qiáng)時(shí)，駕駛臺團(tuán)隊(duì)疏于對船舶位置的核查，使船舶處于比其預(yù)想的更偏東的位置。

此外，引航過程中伴隨值班駕駛員（officer on watch，OOW）交接班也是一個(gè)不確定性干擾源，OOW交接班存在干擾包括引航員在內(nèi)的駕駛臺團(tuán)隊(duì)的可能性，也有在交接過程中信息丟失的可能性，以及團(tuán)隊(duì)心智模型或團(tuán)隊(duì)情景意識喪失的可能性。

2.制訂切實(shí)可行的應(yīng)急計(jì)劃

引航過程中的干擾源會增加失誤的可能性，而制訂應(yīng)急計(jì)劃是良好的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，可以更好地應(yīng)對緊急情況。應(yīng)急計(jì)劃是一個(gè)已制訂的和實(shí)際可操作的行動(dòng)，而非在不確定、突發(fā)及壓力情況下的臨時(shí)反應(yīng)，需通過培訓(xùn)、情景模擬及可控環(huán)境下的特殊風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)見等手段進(jìn)行訓(xùn)練，船舶緊急情況下的應(yīng)急計(jì)劃將有效地應(yīng)對各種干擾源造成失誤的風(fēng)險(xiǎn)。

本次擱淺事故中，當(dāng)拖輪未按照引航員期望就位時(shí)，引航員及駕駛臺團(tuán)隊(duì)并沒有已制訂的或可行的應(yīng)急計(jì)劃，引航員必須在時(shí)間緊迫和突發(fā)壓力的情況下迅速做出決策，最終導(dǎo)致失誤?？梢?，在突發(fā)和時(shí)間緊迫的情況下專家也會做出錯(cuò)誤的決策，而引航員在實(shí)際工作中常常處于這樣的形勢下，因而必須在引航綜合航行計(jì)劃中制訂切實(shí)可行的應(yīng)急計(jì)劃。

四、結(jié)論

本次擱淺事故充分說明引航員在船時(shí)實(shí)施有效駕駛臺資源管理的重要性，引航員作為特殊水域航行專家是駕駛臺團(tuán)隊(duì)主要成員，而船長始終對船舶安全負(fù)責(zé)。執(zhí)行既定的引航綜合航次計(jì)劃過程中，包括引航員在內(nèi)的駕駛臺團(tuán)隊(duì)需及時(shí)有效溝通后，建立并保持共同的團(tuán)隊(duì)心智模型，明確團(tuán)隊(duì)成員角色和職責(zé)以保持良好的團(tuán)隊(duì)情景意識，識別引航過程中的干擾源并做出恰當(dāng)質(zhì)疑和反應(yīng)，以進(jìn)行有效的失誤管理，通過切實(shí)可行的應(yīng)急計(jì)劃確保引航安全。

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10.16176/j.cnki.21-1284.2017.08.005

白軍（1982—），男，大連海事大學(xué)航海學(xué)院，講師/大副，碩士。

于佳佳（1985—），女，大連海事大學(xué)航海學(xué)院，實(shí)驗(yàn)師/三副，碩士。