鄧飛， 李建， 唐金海

手術(shù)視頻

高選擇性大導(dǎo)管切除自體腺組織瓣成形術(shù)

鄧飛， 李建， 唐金海

乳頭溢液； 高選擇性乳腺大導(dǎo)管切除術(shù)； 自體腺組織瓣成形術(shù)； 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

1 臨床資料

患者，女，41歲，主因“左乳溢液10年，出現(xiàn)腫塊1年余”于2016-06-12入院?；颊?0年前出現(xiàn)間歇性左乳頭溢液，為單孔，初為乳白色，后成清水狀，量中等，未予處理，定期復(fù)查；1年前發(fā)現(xiàn)左乳暈下腫塊，行乳腺超聲檢查示：左乳導(dǎo)管內(nèi)占位可能，多處導(dǎo)管擴(kuò)張，BI-RADS 3；繼續(xù)觀察隨診，期間腫塊無(wú)明顯變化。入院前門診乳腺M(fèi)RI檢查示：左乳頭后方導(dǎo)管擴(kuò)張伴強(qiáng)化，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能。既往體健，無(wú)家族性遺傳病史及腫瘤病史。

2 病情分析及治療策略

患者為中年女性，乳腺M(fèi)R檢查提示左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，病變位于乳頭后方，且病變范圍較大，手術(shù)切除范圍相應(yīng)增大，存在術(shù)后乳頭局部?jī)?nèi)陷畸形等問(wèn)題，患者希望術(shù)后保持良好的乳房外觀。我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示“自體腺組織瓣成形術(shù)”能較好的解決這一問(wèn)題。綜合病情及患者意愿，擬行左乳高選擇性大導(dǎo)管切除+自體腺組織瓣成形術(shù)。

3 手術(shù)技巧及要點(diǎn)

3.1 高選擇性大導(dǎo)管切除

3.1.1 切口位置選擇 食指順序按壓乳房各象限，同步觀察乳頭溢液出現(xiàn)情況，判斷病灶位置(圖1)，做對(duì)應(yīng)部位乳暈切口；若病灶較小無(wú)法操作時(shí)，可擠壓乳頭，判斷溢液乳管開(kāi)口方位。

圖1 切口位置選擇

3.1.2 病變導(dǎo)管染色 輕輕提起乳頭并擠捏，自溢液導(dǎo)管插入5號(hào)鈍頭針(圖2)。動(dòng)作須輕柔，避免強(qiáng)行插入形成假道。插入后再次擠壓，觀察有無(wú)溢液自針頭溢出，或連接針筒抽吸，以確定針頭位于病變導(dǎo)管。注入亞甲藍(lán)1 ml后拔出針頭，輕輕按摩乳頭乳暈區(qū)1 min，利于病變導(dǎo)管完整染色；再次適度擠壓乳房及乳頭，排空乳管內(nèi)積液，避免術(shù)中切斷乳管時(shí)管腔內(nèi)液污染。

圖2 自溢液導(dǎo)管插入針頭(a 示意圖；b 實(shí)景圖)

3.1.3 病變導(dǎo)管切除 乳暈切口避免超過(guò)乳暈周長(zhǎng)的1/2(圖3)。電刀切開(kāi)皮下組織，向乳頭下方分離(圖4)，尋找藍(lán)染導(dǎo)管(圖5)，以紗布條牽引(圖6)。于乳頭下方切斷導(dǎo)管，絲線結(jié)扎并牽引(圖7)。以此為中心，向乳腺底部分離，直至乳房后間隙，注意避免破壞后間隙的完整性。以病變藍(lán)染導(dǎo)管為中心，呈錐形完整切除，包括所有藍(lán)染范圍(圖8)。

圖3 乳暈切口圖4 向乳頭下方分離圖5 尋找藍(lán)染導(dǎo)管圖6 紗布條牽引藍(lán)染導(dǎo)管

圖7 切斷導(dǎo)管并絲線結(jié)扎牽引(a 示意圖；b 實(shí)景圖) 圖8 切除標(biāo)本及腺體缺陷范圍(a 示意圖；b 實(shí)景圖)

3.2 自體腺組織瓣成形

3.2.1 缺損范圍較小 電刀沿腺體表面及底部游離兩側(cè)腺體(圖9)，形成腺體瓣，避免范圍過(guò)大引起血供不足；將兩側(cè)腺體瓣軸性旋轉(zhuǎn)(圖10)，自下而上縫合腺體瓣外緣(圖11)，乳頭底部另加針縫合，避免術(shù)后乳頭塌陷。

圖9 游離腺體(a游離腺體表面；b游離腺體底部) 圖10 兩側(cè)腺體瓣軸樣旋轉(zhuǎn) 圖11 縫合腺體瓣外緣

3.2.2 缺損范圍較大 將一側(cè)腺體瓣游離范圍適當(dāng)增大(圖12)，并自底部切開(kāi)部分腺體(圖13)，制作成第3份游離腺體瓣，將其內(nèi)旋用以填充乳頭下方空缺(圖14)?？p合腺體瓣外緣，完成內(nèi)部整形(圖15)。乳暈皮膚切口采取皮內(nèi)縫合(圖16)。本例患者病變范圍較大，按此法完成自體腺組織瓣成形。

圖15 縫合腺體瓣外緣(a 示意圖；b 實(shí)景圖) 圖16 縫合乳暈切口(a 皮膚切口縫合中；b 最終狀態(tài))

4 手術(shù)視頻(掃描二維碼觀看)

5 術(shù)后與隨訪

患者術(shù)后1周傷口拆線，愈合良好，外形滿意。術(shù)后病理：左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，周圍組織腺病改變。術(shù)后隨訪1年，乳房外形滿意，病變未再?gòu)?fù)發(fā)。

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科(鄧飛，唐金海)；210009 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(江蘇省腫瘤醫(yī)院) 普外科(李建)

主刀醫(yī)師介紹：唐金海，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任江蘇省人民醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)院長(zhǎng)，南京醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)。精通乳腺癌診療及保乳手術(shù)，是我國(guó)乳腺癌規(guī)范化綜合診治的積極倡導(dǎo)者和推動(dòng)者之一。率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展自體外周血干細(xì)胞移植支持下的HDC在乳腺癌術(shù)前治療中的應(yīng)用研究，主持研究的課題《乳腺癌的規(guī)范化綜合診治基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究》獲江蘇省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺疾病培訓(xùn)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)執(zhí)行委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)主任委員等。被江蘇省政府授予“突出貢獻(xiàn)中青年專家”稱號(hào)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.03.009

1674-4136(2017)03-0171-03

2017-06-14][本文編輯：李筱蕾]