王善付，殷鈺涵(.無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 24000； 2. 無(wú)錫市第三人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 24000)

【臨床基礎(chǔ)】

關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱的中醫(yī)證候特點(diǎn)分析?

王善付1，殷鈺涵2△
(1.無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000； 2. 無(wú)錫市第三人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000)

目的：通過(guò)研究關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱患者的癥狀體征、舌苔脈象，探討術(shù)后發(fā)熱的中醫(yī)證候特點(diǎn)，為臨床治療提供參考。方法：對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱患者進(jìn)行中醫(yī)四診，獲得患者的癥狀及舌脈象等信息，經(jīng)篩選后進(jìn)行聚類分析。結(jié)果：所有證候要素可歸納為氣虛、陰虛、氣(郁)滯、血瘀、血虛和濕熱6類，其中以陰虛、氣虛出現(xiàn)頻率較高，絕大多數(shù)患者的發(fā)熱表現(xiàn)為單一證候或者兩證相兼出現(xiàn)，證候合并中則以氣虛合并血虛、陰虛及血瘀較多見。結(jié)論：關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱以氣、陰、血等虧虛為主，血瘀、濕熱、氣(郁)滯等病理因素兼見。本病的發(fā)病特點(diǎn)既可表現(xiàn)為單純的虛證，也可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的發(fā)病特點(diǎn)。

關(guān)節(jié)置換術(shù)；非感染性發(fā)熱；中醫(yī)證候；聚類分析

關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱為一種極為常見的臨床現(xiàn)象，絕大部分的術(shù)后發(fā)熱為非感染性因素造成，但可由手術(shù)反應(yīng)、輸血輸液、脫水及藥物等引起，常表現(xiàn)為低熱、自覺發(fā)熱或五心煩熱[1]，不利于術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)。術(shù)后非感染性發(fā)熱的西醫(yī)治療療效不確切、易復(fù)發(fā)，而近年來(lái)中醫(yī)辨證治療術(shù)后發(fā)熱取得較好的臨床療效。在此筆者通過(guò)研究關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱的中醫(yī)證候特點(diǎn)，旨在以中醫(yī)方法為防治本病提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例選取

選取2015年1月至12月關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱患者100例，年齡47～83歲之間，平均年齡(66.07±8.44)歲，其中男性患者44例，女性患者56例，行全髖關(guān)節(jié)置換者32例，人工股骨頭置換者25例，全膝關(guān)節(jié)置換者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合術(shù)后發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性良好，能配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 有較多基礎(chǔ)疾病及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；體溫>39 ℃，持續(xù)3 d以上，輔助檢查提示感染性發(fā)熱者；體溫調(diào)節(jié)中樞損傷者；使用激素及其他影響體溫藥物者。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)并剔除含有排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱為主，體溫不超過(guò)39 ℃；傷口局部無(wú)明顯紅腫熱痛，無(wú)明顯全身或局部感染征象；血常規(guī)檢查白細(xì)胞正?；蛏愿? 血沉、C反應(yīng)蛋白在正常范圍內(nèi)，大小便檢查無(wú)明顯異常。

1.3 調(diào)查方法

所有發(fā)熱患者均由中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)四診，以獲得與發(fā)熱相關(guān)的中醫(yī)證候特點(diǎn)信息，包含體征、自覺癥狀、舌象及脈象。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

對(duì)獲取的病例資料進(jìn)行整理、歸類，以Excel表格進(jìn)行總結(jié)與分析，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)并將患者的癥狀體征、舌脈象錄入(無(wú)=0，有=1)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)所有患者癥狀體征、舌脈象進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，剔除出現(xiàn)頻率低及與術(shù)后發(fā)熱無(wú)明顯相關(guān)的癥狀體征及舌脈象，以剩余的癥狀體征、舌脈象作為變量進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，確定各證型的主要變量。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)熱患者的中醫(yī)四診情況

表1、2顯示，各癥狀中以五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢(mèng)、口干咽燥等較為多見，比例占到近60%，明顯高于其他各癥狀出現(xiàn)頻率；舌象中以舌紅、少苔或無(wú)苔最多見，約占50%；脈象中則以脈細(xì)最多，占75%，脈數(shù)次之，其余脈象相對(duì)較少。

表2 術(shù)后發(fā)熱患者的舌脈象(n=100)

2.2 聚類分析

2.2.1 變量選擇 通過(guò)計(jì)算44項(xiàng)癥狀體征的出現(xiàn)頻率，篩選出頻率較高的以及與診斷相關(guān)的癥狀體征作為變量，同時(shí)刪除出現(xiàn)頻率低、對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱證型判定無(wú)意義的變量，最終確定35項(xiàng)癥狀體征。

2.2.2 聚類結(jié)果 將35項(xiàng)癥狀體征進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，同時(shí)結(jié)合高年資中醫(yī)師的辨證結(jié)果，得到既符合統(tǒng)計(jì)方法又符合中醫(yī)理論的癥狀及舌脈象集合。可將證候聚為6類：第一類：頭昏眼花、面色少華、唇甲色淡、脈弱，屬于血虛癥狀。第二類：神疲乏力、氣短懶言、自汗、便溏、舌淡，屬于氣虛癥狀。第三類：切口周圍瘀青及刺痛、口干不欲飲、面黃或晦暗、脈澀、舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，屬于血瘀癥狀。第四類：情志抑郁、口干口苦、脅肋脹滿、納食減少、脈弦，屬于氣(郁)滯癥狀。第五類：胸悶痰多、渴不欲飲、口中甜膩、大便黏膩、舌苔黃膩、脈濡滑，屬于濕熱癥狀。第六類：五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢(mèng)、口干咽燥、舌紅、少苔或無(wú)苔，屬于陰虛癥狀。由于脈細(xì)、脈數(shù)在多個(gè)癥狀中均有較高的出現(xiàn)頻率，故在此不作歸類。

2.3 證候分布頻率與組合情況

2.3.1 證候分布特點(diǎn) 各證候的分布特點(diǎn)為陰虛(63%) >氣虛(28%)>血瘀(24%)>血虛(15%)>濕熱(13%) >氣(郁)滯(4%)，其中陰虛證的出現(xiàn)頻率遠(yuǎn)高于其他各證，氣(郁)滯證最少。

2.3.2 證候相兼情況 關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱患者中，以單個(gè)證候?yàn)楸憩F(xiàn)的共61例，僅有陰虛、濕熱、血瘀三證出現(xiàn)，即陰虛證(49例80.3%)、濕熱證(9例14.8%)和血瘀證(3例4.9%)。兩證相兼者共33例，其中氣陰兩虛證、氣血兩虛證(各9例27.3%)、氣虛血瘀證(4例12.1%)、氣滯血瘀證、血虛血瘀證、陰虛血瘀證(各3例9.1%)、濕熱血瘀證(3例6.1%)，三證相兼者較少，6例均含氣虛證，其中氣虛血虛血瘀2例，氣虛陰虛濕熱、氣虛血瘀濕熱、氣虛陰虛血瘀、氣虛氣滯血瘀各1例。

2.3.3 證候組合情況 表3顯示，各證的組合具有較明顯的差異，氣虛、血瘀兩證與其他各證均有組合，其余四證則較少以組合出現(xiàn)。其中氣虛與血虛、陰虛證組合出現(xiàn)的情況最多各有11例，氣虛、血瘀證組合出現(xiàn)次之共8例。而氣滯與濕熱、陰虛與血虛、血虛與陰虛、濕熱證則未見組合出現(xiàn)。

表3 證候組合情況

3 討論

發(fā)熱屬于極為常見的術(shù)后生理反應(yīng)。國(guó)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有40%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，并多出現(xiàn)于術(shù)后第1天，術(shù)后第2天達(dá)到最高，其主要原因?yàn)闊o(wú)菌性炎癥[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，創(chuàng)傷引起傷口內(nèi)組織分解、大量炎性滲出所致的術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致“吸收熱”[4-5]，同時(shí)髖、膝關(guān)節(jié)置換相比于常規(guī)的骨科手術(shù)失血量更多[6]，血紅蛋白丟失也可能造成術(shù)后發(fā)熱，進(jìn)行輸血治療雖能改善貧血患者的發(fā)熱癥狀，但血制品屬于致熱源，輸血后患者體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞或血小板抗體，能引發(fā)免疫反應(yīng)而致發(fā)熱[7]。由此可見，術(shù)后早期發(fā)熱極少是由感染引起[8]，對(duì)于此類非感染性發(fā)熱患者西醫(yī)多給予退熱對(duì)癥治療，但發(fā)熱控制后常反復(fù)發(fā)作，給術(shù)后治療造成了較大的困擾。

術(shù)后非感染性發(fā)熱根據(jù)中醫(yī)理論屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，該病證名首見于明5《脈陰論治》中，引起此病證的病因很多，古代諸醫(yī)家及著作中有較多關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的形容和記載。李東恒曰：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱”，其以甘溫除熱法擬定的補(bǔ)中益氣湯為治療氣虛發(fā)熱的代表方。《諸病源候論》中記載：“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽(yáng)氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來(lái)乘也”，為陰虛發(fā)熱的相關(guān)記載，宋代錢乙將腎氣丸化裁為六味地黃丸，為治療陰虛發(fā)熱的重要方劑?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“損傷之癥發(fā)熱者，若亡血過(guò)多，脈洪大而虛，重按全無(wú)者，此血虛發(fā)熱也……”，《血證論》中提出：“又有瘀血發(fā)熱者，瘀血在肌肉，則翕翕發(fā)熱，證象白虎，口渴心煩，肢體刺痛”，分別描述了血虛、血瘀在內(nèi)傷發(fā)熱中的表現(xiàn)?，F(xiàn)代中醫(yī)家在古人研究基礎(chǔ)上采用益氣補(bǔ)血、滋陰清熱活血等方法治療術(shù)后發(fā)熱，取得了較好的臨床療效[9-11]，也豐富了術(shù)后發(fā)熱的治療手段。

本研究將關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱患者的所有證候聚為陰虛、氣虛、氣(郁)滯、血瘀、濕熱、血虛6類，而未見陽(yáng)虛發(fā)熱者。術(shù)后發(fā)熱的證候與關(guān)節(jié)置換手術(shù)及患者的生理特點(diǎn)具有密切聯(lián)系?；颊叩钠骄挲g66.07歲，老年患者占有相當(dāng)大的比例。由于老年人素體虛弱，代償能力差，術(shù)后多呈虛象，因此形成了以陰、氣、血不足為主要表現(xiàn)的發(fā)熱證候。手術(shù)可致血脈受損，絡(luò)破血溢，離經(jīng)止血短期內(nèi)難以消散而成為瘀血，故一般來(lái)說(shuō)患者術(shù)后發(fā)熱征象以血虛及血瘀為根本。然關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血、術(shù)后滲血及創(chuàng)面滲液較多，且血、津、液均屬于“陰”，機(jī)體陰液大傷而補(bǔ)充不足，陰不濟(jì)陽(yáng)、水不濟(jì)火、陽(yáng)氣亢盛而發(fā)熱，故而此次研究中觀察到大量患者呈現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，而單純表現(xiàn)為血虛者較少。部分患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，久臥傷氣，或因?qū)κ中g(shù)緊張或擔(dān)心預(yù)后，思慮過(guò)度而傷脾，以致脾運(yùn)不健、水濕內(nèi)停、濕邪阻遏陽(yáng)氣而發(fā)熱[12]，此類患者并不少見。而濕熱內(nèi)蘊(yùn)又可與血相搏形成濕熱夾瘀，以致濕熱證既能單獨(dú)出現(xiàn)，偶爾也可與瘀血證相兼出現(xiàn)。手術(shù)之耗氣動(dòng)血傷津，氣隨血耗，氣隨液脫，氣的虛衰致血生化無(wú)源、無(wú)力攝血行血；血虛之體，脈道不充，血?dú)獠煌?，血行迂緩，易于凝聚成瘀，瘀血不去而新血不生，故氣陰兩虛、氣血兩虛、氣虛血瘀、血虛血瘀等證候常相兼出現(xiàn)。出現(xiàn)氣滯者較少，僅見于素體較強(qiáng)健的年輕患者，且未見氣滯與其他虛證證候相兼，而多見氣滯血瘀證。總而言之，關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱可表現(xiàn)為單純的虛證，常見氣、陰、血等虧虛，其中以陰虛為主；兼見血瘀、濕熱、氣滯等病理因素，諸病理因素又以血瘀為根本，并與其他各證候形成特殊組合關(guān)系，而表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的發(fā)病特點(diǎn)。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)癥狀體征及舌脈象進(jìn)行聚類分析，可深入探究術(shù)后發(fā)熱的中醫(yī)發(fā)病因素及證候特點(diǎn)，為醫(yī)者的臨床治療提供理論指導(dǎo)，有助于消除或減輕術(shù)后發(fā)熱患者的痛苦。

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Analysis of TCM Syndrome Characteristics of Non Infectious Fever after Joint Replacemen

WANG Shan-fu1, YIN Yu-han2△
(1.WuxithirdPeople’sHospital214000，China; 2.WuxitraditionalChineseNedicineHospital，JiangsuWuxi214000,China)

Objective：By studying the symptoms，signs，tongue and pulse condition of the non infective fever patients after joint arthroplasty，explore the characteristics of TCM syndromes of non infective fever after joint arthroplasty and provide reference for clinical treatment. Method：Collect the information of the postoperative fever patients’symptoms，signs，tongue and pulse condition by TCM four diagnostics. Cluster analysis was performed after screening.Results：All syndrome elements were classified into 6 classes including deficiency of Qi，deficiency of Yin，stagnation of Qi，blood stasis，deficiency of blood and damp-heat.The deficiency of Yin and Qi were more common.Fever of most patients performed one single syndrome or two syndromes.Deficiency of Qi usually combined with deficiency of blood，deficiency of Yin and blood stasis. Conclusion：Non infective fever patients after joint arthroplasty characterizes by the deficiency of Qi,Yin and blood and other pathological factors such as blood stasis，damp-heat stagnation of Qi concurrently appears. The characteristics of the disease can be manifested as a simple deficiency and also may featured by intermingled deficiency and excess

Joint arthroplasty; Non infective fever; TCM syndrome; Cluster analysis

無(wú)錫市衛(wèi)計(jì)委青年人才課題支撐項(xiàng)目(Q201609)

王善付(1982-)，男，安徽蚌埠人，主治醫(yī)師，從事骨與關(guān)節(jié)疾病的臨床與研究。

R684

A

1006-3250(2017)08-1096-03

2017-02-24

△通訊作者：殷鈺涵，男，江蘇無(wú)錫人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，Tel:15961785935。