王蕊
(北京市順義區(qū)醫(yī)院眼科,北京 101300)
·論著·
糖尿病真菌性角膜炎患者臨床特征及病原學(xué)分析
王蕊
(北京市順義區(qū)醫(yī)院眼科,北京 101300)
目的 調(diào)查與探討糖尿病真菌性角膜炎患者臨床特征及病原學(xué)狀況,發(fā)現(xiàn)影響糖尿病真菌性角膜炎患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。方法 采用回顧性研究方法,選擇2013年2月~2016年5月在我院眼科確診的,具有完整病例資料和隨訪(fǎng)資料的真菌性角膜炎患者120例作為研究對(duì)象,包括合并糖尿病的真菌性角膜炎60例 (糖尿病組)和無(wú)糖尿病的真菌性角膜炎60例 (非糖尿病組),調(diào)查所有患者的人口學(xué)特征、臨床癥狀、病原學(xué)檢查結(jié)果,同時(shí)記錄患者的預(yù)后情況并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果 兩組患者的性別、體重指數(shù)、病程等對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),糖尿病組糖尿病病史平均為 (8.14±2.11) a,糖尿病組的年齡和角膜感染程度評(píng)分與非糖尿病組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。在糖尿病組中,鐮刀菌屬10例 (16.7%),曲霉菌屬40例 (66.7%),念珠菌屬10例 (16.7%);在非糖尿病組中,鐮刀菌屬25例 (41.7%),曲霉菌屬30例 (50.0%),念珠菌屬5例 (8.3%),兩兩比較差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。糖尿病組與非糖尿病組的治療總有效率分別為86.7%和98.3%,糖尿病組的治療總有效率明顯差于非糖尿病組 (P<0.05)。多分變量Logistic回歸顯示浸潤(rùn)病灶、前房積膿、曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素 (P<0.05)。結(jié)論 糖尿病真菌性角膜炎患者相對(duì)于非糖尿病患者而言主要表現(xiàn)為發(fā)病年齡偏大、角膜感染較重、預(yù)后差的特點(diǎn),曲霉屬為其主要病原菌。浸潤(rùn)病灶、前房積膿和曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。
真菌性角膜炎;臨床特征;病原學(xué);糖尿病;危險(xiǎn)因素
真菌性角膜炎 (fungal keratitis,F(xiàn)K)是一種由致病真菌引起的感染性角膜病變,是感染性角膜潰瘍最常見(jiàn)的原因之一[1-2]。當(dāng)前由于環(huán)境污染、細(xì)菌疾病增多等各種因素的影響,我國(guó)真菌性角膜炎呈逐年上升的趨勢(shì),已成為導(dǎo)致角膜盲的常見(jiàn)原因[3]。由于糖尿病的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)日益升高,與糖尿病相關(guān)的眼科疾病也得到了廣泛重視。糖尿病可引起角膜每一層結(jié)構(gòu)的異常,如角膜潰瘍反復(fù)發(fā)作、角膜水腫,但是當(dāng)前關(guān)于糖尿病真菌性角膜炎的研究相對(duì)缺乏[4-5]。目前研究報(bào)道,糖尿病真菌性角膜炎的主要病原菌為鐮刀菌和曲霉菌,不過(guò)在不同國(guó)家和地區(qū)有明顯的差別[6-7]。相關(guān)研究認(rèn)為局部外傷、角膜接觸鏡的佩戴、局部激素或廣譜抗生素的使用、眼表疾病、免疫抑制性疾病等均是糖尿病真菌性角膜炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素[8-10],但是關(guān)于這些因素是否影響真菌性角膜炎的預(yù)后還有待進(jìn)一步分析。本文調(diào)查與探討了糖尿病真菌性角膜炎患者臨床特征及病原學(xué)狀況,發(fā)現(xiàn)了部分影響糖尿病真菌性角膜炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,希望為臨床診療提供依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象
采用回顧性研究方法,選擇2013年2月~2016年5月在我院眼科確診的具有完整病例資料和隨訪(fǎng)資料的120例真菌性角膜炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):?jiǎn)窝郯l(fā)?。荒挲g20~80歲;符合真菌性角膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠與哺乳期婦女;既往和現(xiàn)有眼部疾病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史、全身免疫性疾病、感染性疾病情況;合并惡性腫瘤患者;合并病毒性角膜炎和其他化膿性角膜炎患者。其中合并糖尿病的真菌性角膜炎60例 (糖尿病組),無(wú)糖尿病的真菌性角膜炎60例 (非糖尿病組)。該項(xiàng)研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
1.2 臨床資料調(diào)查
分析糖尿病組和非糖尿病組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床特征,包括性別、年齡、患眼局部異物外傷史、浸潤(rùn)病灶直徑、前房積膿、角膜感染程度等。角膜感染程度根據(jù)角膜潰瘍面積、潰瘍表面形態(tài)、混濁程度進(jìn)行評(píng)分,3項(xiàng)表現(xiàn)的評(píng)分相加即為該眼角膜感染程度的總分,總分10~12分為重度感染,6~9分為中度感染,1~5分為輕度感染[3]。
在病原學(xué)診斷中,采用角膜組織病理學(xué)與真菌培養(yǎng)進(jìn)行檢查,采用小培養(yǎng)法鑒定真菌菌屬。
1.3 治療方法
所有患者確診后立即進(jìn)行綜合抗真菌治療,對(duì)糖尿病組患者積極控制血糖。角膜感染病灶采用那他霉素滴眼液聯(lián)合喹諾酮類(lèi)抗生素點(diǎn)眼,確診為曲霉菌感染時(shí)加用氟康唑滴眼液,每1~2 h一次。重癥感染者因藥物療效不佳、病灶擴(kuò)大或穿孔者可行穿透角膜移植術(shù)。
療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀消失,角膜病灶消失,熒光素鈉無(wú)染色,無(wú)繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。好轉(zhuǎn):癥狀明顯減輕,潰瘍面積明顯縮小,極少量熒光素染色,無(wú)明顯并發(fā)癥。無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100.0%。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
2.1 人口學(xué)特征與角膜感染程度評(píng)分對(duì)比
兩組患者的性別、體重指數(shù)、病程等對(duì)比無(wú),統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異 (P>0.05),糖尿病組糖尿病病史平均為 (8.14±2.11) a,糖尿病組的年齡與角膜感染程度評(píng)分與非糖尿病組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.2 病原菌組成對(duì)比
在糖尿病組中,鐮刀菌屬10例 (16.7%),曲霉菌屬40例 (66.7%),念珠菌屬10例 (16.7%);在非糖尿病組中,鐮刀菌屬25例 (41.7%),曲霉菌屬30例 (50.0%),念珠菌屬5例 (8.3%),兩組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。
2.3 預(yù)后對(duì)比
糖尿病組與非糖尿病組的預(yù)后總有效率分別為86.7%和98.3%,糖尿病組的預(yù)后總有效率明顯差于非糖尿病組,兩組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表3。
2.4 預(yù)后因素分析
在糖尿病組中,我們以預(yù)后無(wú)效作為應(yīng)變量,以調(diào)查的臨床資料作為自變量,多分變量Logistic回歸顯示浸潤(rùn)病灶、前房積膿、曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素 (P<0.05)。見(jiàn)表4。
表1 兩組人口學(xué)特征與角膜感染程度評(píng)分對(duì)比
表2 兩組病原菌組成對(duì)比 (n)
表3 兩組預(yù)后對(duì)比 (n)
當(dāng)前由于抗生素和免疫抑制劑的應(yīng)用增多,臨床上角膜真菌感染的患者越來(lái)越多,并且病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展也提高了真菌感染疾病的檢出率[11]。真菌性角膜炎患者起病緩慢、病程長(zhǎng),常在發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍[12]。糖尿病是引起眼部疾病最多的一種代謝性疾病,糖尿病性白內(nèi)障與糖尿病性視網(wǎng)膜病變已得到廣泛的關(guān)注,然而糖尿病真菌性角膜炎常容易被忽視[13]。
從發(fā)病機(jī)制上分析,致病真菌入侵破損角膜后,可在角膜組織內(nèi)生長(zhǎng)繁殖,并通過(guò)產(chǎn)生的真菌可溶性抗原、蛋白溶解酶、真菌毒素等促進(jìn)菌絲在角膜內(nèi)擴(kuò)散,導(dǎo)致角膜產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致角膜穿孔、真菌性眼內(nèi)炎、前房積膿、葡萄膜炎等[14]。真菌性角膜炎在臨床上首選藥物治療,目前應(yīng)用較多的抗真菌藥物主要是伊曲康唑、伏立康唑、那他霉素、兩性霉素B等;伊曲康唑具有較廣的抗菌譜,伏立康唑穿透角膜的能力較強(qiáng),伊曲康唑與兩性霉素B存在協(xié)同作用[15-16]。本研究顯示合并糖尿病的真菌性角膜炎 (糖尿病組)與無(wú)糖尿病的真菌性角膜炎 (非糖尿病組)患者的性別、體重指數(shù)、病程等對(duì)比無(wú)明顯差異 (P>0.05),糖尿病組糖尿病病史平均為 (8.14±2.11) a,糖尿病組的年齡與角膜感染程度評(píng)分與非糖尿病組對(duì)比有明顯差異 (P<0.05)。大多數(shù)糖尿病真菌性角膜炎患者具有5 a以上的糖尿病史,隨著年齡和糖尿病病程的增加抗感染能力下降易誘發(fā)糖尿病真菌性角膜炎[17]。并且由于糖代謝的異常使感覺(jué)神經(jīng)末梢受損,角膜知覺(jué)下降,角膜疼痛不明顯,從而降低了角膜的自身保護(hù)作用[18]。
表4 影響糖尿病真菌性角膜炎預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素 (n=60)
Tab.4 The major risk factors for the prognosis of diabetic fungal keratitis (n=60)
指標(biāo)B值SE值Wald值P值OR值浸潤(rùn)病灶1.3980.6776.4560.0005.231前房積膿1.5900.6515.6740.0014.872曲霉菌1.5730.5486.1340.0000.502
注:B.系數(shù),SE.標(biāo)準(zhǔn)差,OR值.比值比
糖尿病組與非糖尿病兩組致病菌 (鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌)比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),其中糖尿病組中的曲霉菌屬與念珠菌屬所占的比例高于非糖尿病組,考慮念珠菌、曲霉菌屬于機(jī)會(huì)致病菌,感染多繼發(fā)于全身免疫低下者[19-20]。
糖尿病組與非糖尿病組的預(yù)后總有效率分別為86.7%和98.3%,糖尿病組的總有效率明顯低于非糖尿病組 (P<0.05)。主要在于糖尿病患者免疫功能低下,抗感染治療難度往往也增大,導(dǎo)致預(yù)后效果不理想。同時(shí)本研究多分變量Logistic回歸顯示浸潤(rùn)病灶、前房積膿、曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素 (P<0.05),Echavez與Alshehri等研究表明病灶潰瘍面積超過(guò)14 mm2、致病菌為曲霉菌、存在前房積膿的患者藥物治療預(yù)后差,而血糖的波動(dòng)和高水平也可能對(duì)機(jī)體抵抗感染產(chǎn)生影響[21-22]。
綜上所述,糖尿病真菌性角膜炎患者主要表現(xiàn)為年齡偏大與角膜感染加重,曲霉屬、念珠菌屬為主要的病原菌,導(dǎo)致患者預(yù)后變差,浸潤(rùn)病灶、前房積膿、曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。由于條件所限,本文關(guān)于機(jī)制的研究還不太明確,將在下一步進(jìn)行分析。
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[本文編輯] 王 飛
Clinical features and etiological analysis of fungal keratitis in diabetic patients
Wang Rui
(DepartmentofOphthalmology,BeijingShunyiDistrictHospital,Beijing101300)
Objective To investigate the clinical features and etiology of diabetic fungal keratitis in diabetic patients,to find out the main risk factors for the prognosis.Methods A retrospective study was used.From February 2013 to May 2016,120 patients in our hospital diagnosed as fungal keratitis with complete clinical data were enrolled,including 60 cases of diabetic fungal keratitis (diabetic group) and 60 cases of non-diabetic fungal keratitis (non-diabetes group).All the demographic characteristics,clinical symptoms,etiological examination results were recorded,and the patient's prognosis and risk factors were also recorded.Results There were no significant differences in gender,BMI,duration of disease (P>0.05) between two groups.The average history of diabetes in the diabetic group was 8.14±2.11 years.The age and corneal infection severity scores compared between the diabetic group and the non diabetes group were significantly different (P<0.05).In the diabetic group,there were 10 cases ofFusariumsp (16.7%),40 cases ofAspergillussp (66.7%),10 cases ofCandida(16.7%).In the non diabetes group,there were 25 cases ofFusariumsp (41.7%),30 cases ofAspergillussp (50%),5 cases ofCandida(8.3%).The distribution of fungal infections in two groups showed statistical significantly difference (P<0.05).The total effective cure rate of diabetic group and non-diabetic group were 86.7% and 98.3%,respectively.Multi-variable Logistic regression analysis showed that the main risks for prognosis were infiltration lesions,hypopyon andAspergillusin the diabetic fungal keratitis patients (P<0.05).Conclusion Compared with those in non-diabetic group,fungal keratitis patients in diabetic group was more older.Aspergilluswas the main pathogen.The infiltration lesions,hypopyon andAspergilluswere the main prognosis risk factors in the diabetes fungal keratitis patients.
fungal keratitis;clinical features;etiology;prognosis;risk factors
221-224]
王蕊,女 (滿(mǎn)族),本科,副主任醫(yī)師.E-mail:cc2013061520130615@163.com
R 772.21 R 519
A
1673-3827(2017)12-0221-04
2017-02-06