文／本刊記者 寧艷陽

從四川省成都市中心出發(fā)，驅(qū)車80多公里，便可到達有著“成都市半小時經(jīng)濟圈”之稱的蒲江縣。同幾年前相比，蒲江縣的就醫(yī)格局發(fā)生了翻天覆地的變化，原本舍近求遠跑成都看病的居民紛紛回流，縣域內(nèi)就診率高達93％。在距離大城市如此近的地方，是什么帶來了這樣的成績？帶著疑問，記者深入蒲江縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村所進行詳細探訪。

兜住大病不出縣的底

“現(xiàn)在，縣醫(yī)院和成都市第三人民醫(yī)院建立了醫(yī)療聯(lián)合體，在縣里看病也很放心，終于不用再跑成都了?！痹谄呀h人民醫(yī)院，正在候診的李大姐告訴記者，幾年前，家人生病都會直接坐車去成都市看病，雖然花費多點，但是大醫(yī)院技術(shù)好、放心。有了醫(yī)聯(lián)體以后，她和家人的觀念轉(zhuǎn)變了，全家人的健康都交給了蒲江縣人民醫(yī)院和他們所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，“他們把縣里的看病面貌全部改變了”。

李大姐口中的醫(yī)聯(lián)體，是2015年成立的“成都市第三人民醫(yī)院—蒲江醫(yī)療聯(lián)合體”。該市在啟動成都市第三人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院全面托管工作的基礎(chǔ)上，按照分工協(xié)作、資源共享、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、發(fā)展同步的原則，組建了以市三院為牽頭醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院為樞紐醫(yī)院、縱向整合并帶動蒲江縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“1+1+N+n”（即“成都市三院+蒲江縣人民醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村衛(wèi)生站”）新型緊密型醫(yī)聯(lián)體，統(tǒng)籌管理人、財、物，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)職責分工，實現(xiàn)人才上下流動、資源下沉共享、學(xué)科錯位發(fā)展、分級診療協(xié)同服務(wù)。

記者了解到，醫(yī)聯(lián)體成立后，全縣醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)了可喜變化。一是基層服務(wù)能力大幅提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為老百姓的健康守門人。蒲江縣人民醫(yī)院總診療人次從2010年的18.7萬人次增加到2016年的37.1萬人次，增長98.4％；門急診人次從16.9萬人次增加至35.8萬人次，增長111.8％；手術(shù)臺次從1971臺次增加到3450臺次，增加75.4％；藥占比從44.41％下降到27.34％，下降17.07個百分點；縣域內(nèi)就診率已達到93.06％。二是病人就醫(yī)成本降低，縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院次均費用上漲趨勢出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)，分別下降了2.45％、1.97％，醫(yī)保基金實現(xiàn)醫(yī)?？偪爻嘧值结t(yī)保總控結(jié)余的反轉(zhuǎn)。三是群眾健康水平不斷提升，全縣城鄉(xiāng)居民人均期望壽命達81.28歲。

“醫(yī)聯(lián)體能夠取得這樣的成績，成都市三院對蒲江縣人民醫(yī)院的前期托管功不可沒?！背啥际嗅t(yī)改辦副主任黃輝介紹，市三院于2011年正式托管蒲江縣人民醫(yī)院。通過幾年的托管，縣人民醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平提高了、群眾信任度提高了，吸引了病人大幅回流，兜住了大病不出縣的底，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)打下了堅實基礎(chǔ)。

人員直接下沉發(fā)揮效用

成都市第三人民醫(yī)院院長助理、醫(yī)務(wù)部部長游明元，2017年年初被派駐至蒲江縣人民醫(yī)院任職第3任下派院長；蒲江縣人民醫(yī)院副院長戴雪峰，2014年7月被派駐至該縣壽安鎮(zhèn)公立中心衛(wèi)生院擔任院長；壽安鎮(zhèn)公立中心衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干唐艷波，2015年2月，在該鎮(zhèn)長秋新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成立的時候，被派駐至服務(wù)站擔任站長……在蒲江縣醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，還有很多像他們一樣“逐級下沉”的醫(yī)療機構(gòu)管理人員，編制還放在原來的醫(yī)療機構(gòu)，基本工資從編制機構(gòu)出，績效工資從執(zhí)業(yè)機構(gòu)出。

“人員的下沉，伴隨的是管理理念的下沉?！庇蚊髟嬖V記者，管理者對于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展方向、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量的把控，往往決定著醫(yī)療機構(gòu)的走向和居民的就診選擇。將三級醫(yī)院先進的管理理念和服務(wù)理念帶下來，更有利于二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，讓醫(yī)聯(lián)體真正實現(xiàn)管理一體化。盡管剛剛擔任院長半年時間，但談起醫(yī)院今后的發(fā)展和醫(yī)聯(lián)體的深入建設(shè)，游明元仍顯得非常興奮：“雖然很累，但特別愿意投入到改革中。如何讓縣域患者更信任我們、得到更好的診療，成了每天都要思考和實踐的內(nèi)容?！?/p>

說起下派工作，戴雪峰的表達展示出管理一體化的另一層意義，“現(xiàn)在是與下面榮辱與共”。在過去，下派工作注重形式，真正下去工作的人員很少、在下面工作的時間更少，下派人員往往無法與派駐醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生共鳴。而且，過去的幫扶一般僅限于技術(shù)層面，管理和技術(shù)沒有很好的結(jié)合，效果并不明顯。而成都市三院—蒲江縣人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體卻打破了這樣的窘境，讓下派人員真正融入下面，從工作上全程參與，從心理上深度介入，和駐派醫(yī)療機構(gòu)形成真正的利益共同體，設(shè)身處地為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)水平提升出謀劃策。

除了管理人員的下沉，普通醫(yī)務(wù)人員的下沉外，也是醫(yī)聯(lián)體的重要內(nèi)容，從市到縣，從縣到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到村站，醫(yī)務(wù)人員充分利用自身優(yōu)勢帶動派駐地的醫(yī)療服務(wù)能力提升，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)贏得了更多的信任。劉火軍是成都市三院心內(nèi)科醫(yī)生，他于5年前下派到蒲江縣人民醫(yī)院心內(nèi)科擔任主任，除了在縣醫(yī)院從事心內(nèi)科管理并坐診外，還受聘擔任壽安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的內(nèi)科及慢病管理科指導(dǎo)主任，每周安排兩天時間固定到該衛(wèi)生院坐診，同時進行教學(xué)查房、科室建設(shè)、病例討論等工作。劉火軍說：“我承擔的一項重要任務(wù)，就是要讓衛(wèi)生院的相關(guān)醫(yī)生技術(shù)水平得到提升，讓基礎(chǔ)性的心血管等內(nèi)科疾病在基層就能得到準確的診斷和治療。”

“醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，一定要發(fā)揮他們的主動性和積極性?！秉S輝介紹，在激勵管理人員和醫(yī)務(wù)人員下沉方面，成都市采取了一系列措施。一是發(fā)揮人才洼地效應(yīng)，三級醫(yī)院人才集中，年輕醫(yī)生在三級醫(yī)院可能就是普通醫(yī)生，但是到了縣級醫(yī)院就是骨干，在蒲江縣可以看到很多這樣的例子。二是創(chuàng)新人才管理，推行“縣管院用”機制，人由縣級醫(yī)院來招，但是根據(jù)基層需要輪流派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)，以解決基層缺人的問題。三是強化保障支撐，在收入待遇上，下沉人員要高于原崗位；在干部選拔使用上，考核合格的優(yōu)先提拔使用；評優(yōu)評先方面也要傾斜。如蒲江縣人民醫(yī)院，在游明元之前派下去的兩位院長經(jīng)考核合格都已提拔使用。四是要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的擔當精神，醫(yī)務(wù)人員下沉后應(yīng)是“住讀”而不是“走讀”。

診療同質(zhì)化留住患者

“只有當服務(wù)好了、看得準病、看得好病的時候，患者才會真正選擇留下來?！庇蚊髟脑捳f出了絕大多數(shù)患者的心聲：如果就近能夠防得住病、治得好病，絕對不想舍近求遠，白白花費額外的人力、物力、財力。

記者了解到，為了留住患者，成都市三院—蒲江醫(yī)聯(lián)體推出了一系列“診療同質(zhì)化”的改革舉措。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行部聯(lián)體、科聯(lián)體模式，由牽頭單位分專業(yè)部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)大科內(nèi)部人力和床位資源，統(tǒng)一培訓(xùn)考核、專業(yè)統(tǒng)籌發(fā)展。以市、縣醫(yī)院診療及操作規(guī)范為母版，結(jié)合各級醫(yī)療機構(gòu)特點和常見病、多發(fā)病治療需要，分級分層制定診療指南、操作規(guī)范、遠程影像和心電操作等“口袋書”。按照業(yè)務(wù)相關(guān)、優(yōu)勢互補的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別確定急診科、慢病管理科、肛腸科、呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科、全科醫(yī)學(xué)科為重點建設(shè)科室，建立跨院“科對科”精準幫扶關(guān)系，打造同質(zhì)化服務(wù)的臨床?？啤?/p>

改革進程中，有人提出質(zhì)疑：“醫(yī)生的培養(yǎng)是個漫長的過程，短短時間內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生真能做到與上級醫(yī)療機構(gòu)同質(zhì)化？”對于這個問題，長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診帶教的劉火軍告訴記者：“診療同質(zhì)化不能這么簡單理解，除了個人看病能力外，還應(yīng)包含多個方面的內(nèi)容?！北热邕h程影像，作為網(wǎng)底醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以將病人的影像資料通過信息化系統(tǒng)上傳到縣醫(yī)院或成都市三院，由上級醫(yī)院專家做出診斷，病人在基層就享受到二級或三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，而收費則仍然是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標準。類似的還有遠程心電、遠程會診系統(tǒng)，基層醫(yī)院拿不準的疾病，可立即與上級醫(yī)院專家進行視頻會診，實現(xiàn)另一種意義的“診療同質(zhì)化”。

完善的雙向轉(zhuǎn)診機制同樣可以讓患者感受到同質(zhì)化服務(wù)。成都市三院—蒲江醫(yī)聯(lián)體以市三院24小時服務(wù)中心、縣醫(yī)院轉(zhuǎn)接診中轉(zhuǎn)病區(qū)、基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病房為依托，打通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，形成完整有序的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)鏈條。在病人轉(zhuǎn)診過程中確定一個責任醫(yī)師、實行治療方案和醫(yī)師管理的雙下沉，確保下轉(zhuǎn)病人治療延續(xù)性、有效性。通過共享出院患者信息，家庭醫(yī)生主動介入患者日常診療與管理。從去年二月開始，蒲江縣以縣人民醫(yī)院門特患者用藥為藍本，梳理《醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病用藥目錄（第一批）》，囊括51種慢病患者最常使用的藥物品規(guī)。按照這份目錄，無論患者是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的市縣級醫(yī)院，還是到就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其購買的慢性病藥品都是一致的。

在這個醫(yī)聯(lián)體當中，解決基層群眾看病難題并非唯一目標，更重要的是，他們還打通了一條從“防”到“治”的健康通道，從而在蒲江縣建立一個完善的“全健康”體系。

成都經(jīng)驗回答了什么

就目前的各種數(shù)據(jù)可以看出，成都市三院—蒲江醫(yī)聯(lián)體確實帶來了縣域醫(yī)療衛(wèi)生格局的變化，這其中離不開醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的努力，同時還得益于財政、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療之間的良性互動。據(jù)了解，市縣兩級財政每年投入200萬元以上的專項資金，主要用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的下沉人員補助、上掛人員學(xué)習、信息化建設(shè)等工作。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者享受醫(yī)保起付線“下轉(zhuǎn)上補差、上轉(zhuǎn)下免付”，即對于從下一級醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)的患者，過去每轉(zhuǎn)一家醫(yī)院醫(yī)保報銷的時候重新算一次起付線，現(xiàn)在只用補上起付線的差額即可；對于從上一級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)的患者，現(xiàn)在不要再計算起付線。完善醫(yī)保支付向基層傾斜政策，制定雙向轉(zhuǎn)診標準，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，探索降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付。實行醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~控制，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的同一險種總額控制指標可調(diào)劑使用，探索建立醫(yī)?；鹂偪亟Y(jié)余激勵機制。將高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中后遺癥4種慢病特殊門診下沉到全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，建立基本藥物制度銜接機制，擴展基層用藥范圍。

“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)使蒲江縣實現(xiàn)了華麗轉(zhuǎn)變，這離不了有關(guān)部門的實質(zhì)性動作?！眹鴦?wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會委員、中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰這樣評價蒲江縣醫(yī)聯(lián)體，并據(jù)此提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的幾個關(guān)鍵要素。第一，財政支持必不可少；第二，核心醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的龍頭；第三，醫(yī)聯(lián)體是對單體政策的系統(tǒng)調(diào)整，涉及醫(yī)保、財政、人才、價格等；第四，醫(yī)聯(lián)體要沖破區(qū)域，需要信息化建設(shè)做支撐。

國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟研究部副研究員江宇說：“成都經(jīng)驗回答了醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的3個問題。”一是“聯(lián)什么”。醫(yī)聯(lián)體要真正發(fā)揮作用，至少要實現(xiàn)6個方面的聯(lián)通，包括醫(yī)務(wù)人員、患者、業(yè)務(wù)、藥品目錄、大健康各個環(huán)節(jié)以及資金的聯(lián)通。二是“誰來聯(lián)”。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)應(yīng)是政府主導(dǎo)，公立醫(yī)院之間的利益是一致的，更容易聯(lián)合起來；上下聯(lián)動，除了發(fā)揮三級大醫(yī)院的龍頭作用外，還要發(fā)揮樞紐醫(yī)院的積極性。三是“怎樣聯(lián)”。首先是頂層設(shè)計，通過文件的方式明確各級人員責任；其次是精細化績效考核；同時，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和公立醫(yī)院改革相結(jié)合，只有公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)，把過去虛高的醫(yī)療費用釋放出來，才有條件把資源下沉到基層；最后就是利用信息化動態(tài)配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的優(yōu)化配置。

“四川省在落實中央及有關(guān)部委的醫(yī)改政策和行動方案方面是非常有力的，也是有智慧、有擔當?shù)摹！比A中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長方鵬騫對成都市醫(yī)聯(lián)體給出了肯定，同時他也提出了一些思考。就醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)性而言，誰應(yīng)是建設(shè)主體呢？醫(yī)聯(lián)體規(guī)模到底該多大？如何防止醫(yī)聯(lián)體規(guī)模過大影響自身業(yè)務(wù)、形成壟斷影響價格制定呢？

成都市三院—蒲江醫(yī)聯(lián)體的改革還在繼續(xù)，也許前面荊棘滿路，但是探索的腳步會一直向前。