胡海 燕錦 劉超 徐琳 宋博 周海洋 張軻 易波 鄭陽春

左半結腸術后吻合口漏預測評分系統(tǒng)在腹腔鏡直腸癌手術中的應用價值

胡海 燕錦 劉超 徐琳 宋博 周海洋 張軻 易波 鄭陽春

目的 探討左半結腸術后吻合口漏評分系統(tǒng)（CLS）在腹腔鏡直腸癌前切除術中的應用價值。 方法 回顧性分析2014年1月至2016年12月268例接受腹腔鏡直腸癌前切除術且未行術中預防性腸造瘺患者的臨床資料。采用ROC曲線評價CLS的預測價值。logistic回歸評估CLS評分，計算CLS評分對應吻合口漏發(fā)生概率。結果 268例腹腔鏡直腸癌前切除術患者吻合口漏發(fā)生率為5.6%（15/268）。CLS評分在發(fā)生吻合口漏組（12.93±2.12）與未發(fā)生吻合口漏組（9.68±3.05）比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。CLS預測吻合口漏的AUC是0.823（95%CI：0.733～0.913），OR=1.37（95%CI：1.16～1.62，P＜0.01）。CLS=11分是預測界點，對吻合口漏的預判靈敏度為93.3%，特異度為66.0%。結論 CLS能夠預測腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口漏風險，為術中是否行腸造瘺提供決策依據。

直腸腫瘤 吻合口漏 腹腔鏡 預測

近年來，隨著腹腔鏡技術的進步，聯合全直腸系膜切除（TME）和雙吻合器法（DST），腹腔鏡直腸癌手術逐步在經驗豐富的外科團隊中大力開展。除了創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，腹腔鏡直腸癌手術較之開腹手術，同樣安全可靠并且能夠獲得與開腹手術一樣的遠期效果[1-2]。但是無論開腹或者腹腔鏡直腸癌手術，吻合口漏都是比較常見和嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為3%～19%[3-4]。腹腔鏡直腸癌手術中外科醫(yī)生往往不重建盆底腹膜，吻合口漏后可能出現彌漫性腹膜炎、感染性休克甚至危及患者生命。外科醫(yī)生對于吻合口漏高?；颊咄ǔ２扇☆A防性腸造瘺。但是預防性腸造瘺術后可能發(fā)生造瘺口相關并發(fā)癥以及需要再次行造瘺口還納手術，這增加了患者的手術創(chuàng)傷和經濟負擔。此外，術中缺少是否行腸造瘺的評判標準或者量化指標，外科醫(yī)生往往憑借主觀經驗決定是否行預防性腸造瘺。因此，臨床上需要一種能夠評估腹腔鏡直腸癌手術后吻合口漏風險的預測系統(tǒng)，為是否行預防性腸造瘺提供依據。Dekker等[5]在2011年提出了關于預測左半結腸術后吻合口漏的風險評分系統(tǒng)（colonleakagescore，CLS）。本研究擬驗證CLS能否用于預測腹腔鏡直腸癌手術后吻合口漏風險，旨在為外科醫(yī)生術中是否行預防性腸造瘺提供量化的決策依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年12月，我科行腹腔鏡直腸癌前切除術299例患者的臨床資料，其中行Hartmann術2例，中轉開腹11例，預防性腸造瘺18例，均予以排除。剩余268例納入本研究，其中男132例，女136例，年齡33～85（59.9±10.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 本組所有病例采用全腹腔鏡或者手輔助腹腔鏡直腸前切除術，遵循TME原則并且采用DST吻合。

1.2.2 吻合口漏診斷標準 參考相關文獻[5-7]，本研究吻合口漏的診斷標準如下：（1）直腸指檢觸及吻合口不完整，并經腸鏡證實；（2）盆腔引流管引流出糞便樣混濁液或膿液；（3）術后經肛門造影、腹部CT檢查提示吻合口漏或盆腔膿腫；（4）剖腹探查證實吻合口裂開；（5）術后出現發(fā)熱、腹痛、腹膜炎體征、感染性休克表現，并有（1）、（2）、（3）任何之一表現，滿足以上任何一條即可確診為吻合口漏。

1.2.3 CLS評分系統(tǒng) CLS評分系統(tǒng)包括關于患者自身和手術風險的11個權重因子（表1），包括：年齡、性別、ASA分級、BMI、既往物質依賴情況、新輔助治療史、急診手術史、吻合口距肛緣距離、術中合并其它手術操作、術中出血和輸血總量以及手術時間。CLS分值0～43分。

表1 CLS評分系統(tǒng)

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。ROC曲線評價CLS的預測價值，AUC在0.5～0.7表示預測效能低，0.7～0.9表示中等預測效能，＞0.9表示較高的預測效能。約登指數（約登指數=靈敏度+特異度-1）最大值作為診斷界點。logistic回歸分析評估CLS評分和發(fā)生吻合口漏的關聯度，計算CLS評分對應吻合口漏發(fā)生概率。

2 結果

2.1 吻合口漏發(fā)生率 268例腹腔鏡直腸癌前切除術患者吻合口漏發(fā)生率5.6%（15/268），而18例腹腔鏡直腸癌前切除術+術中預防性腸造瘺患者吻合口漏發(fā)生率為11.1%（2/18），兩者吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.917，P＞0.05）。

2.2 CLS評分 268例腹腔鏡直腸癌前切除術患者CLS評分2～20（9.87±3.10）分。其中未發(fā)生吻合口漏者2～20（9.68±3.05）分，發(fā)生吻合口漏者11～17（12.93±2.12）分，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.06，P＜0.01）。

2.3 ROC評價的CLS預測價值 CLS預測吻合口漏的AUC是0.823（95%CI：0.733～0.913）（圖1）。約登指數最大值為0.593，對應CLS評分為11分，對吻合口漏的預判靈敏度為93.3%，特異度為66.0%（表2）。

圖1 268例腹腔鏡直腸癌前切除術患者CLS評分預測吻合口瘺的ROC曲線

表2 CLS評分對應的靈敏度、特異度和約登指數

2.4 CLS評分系統(tǒng)預測腹腔鏡吻合口瘺的logistic回歸分析 采用CLS評分系統(tǒng)預測腹腔鏡吻合口瘺的OR=1.37（95%CI：1.16～1.62，P＜0.01）；預測吻合口瘺的概率見表3，其中CLS=11分對應預測發(fā)生吻合口瘺的概率為5.216%。

表3 CLS評分對應預測發(fā)生吻合口漏的概率

3 討論

腹腔鏡直腸癌手術后吻合口漏的發(fā)生往往會導致嚴重并發(fā)癥甚至危及患者生命，同時極大地增加了醫(yī)療支出。許多研究致力于探索影響吻合口漏的因素并減少其發(fā)生。文獻報道影響腹腔鏡和（或）開腹直腸癌手術后出現吻合口漏的因素包括性別、年齡、骨盆解剖結構、腫瘤或吻合口距肛緣距離、肥胖程度、新輔助放化療、是否急診手術等[3-4，7-8]。一旦存在上述影響吻合口漏的一個或者多個高危因素，外科醫(yī)生選擇術中預防性腸造瘺可以減少術后吻合口漏的嚴重并發(fā)癥以及降低急診再次手術率；至于是否降低吻合口漏發(fā)生率則存在爭議。但是預防性腸造瘺也使得患者面臨再次還納的手術風險，及曠置腸段可能狹窄導致造瘺口無法還納（尤其是新輔助放療后的直腸癌患者）的情況。

Karliczek等[9]報道外科醫(yī)生在缺乏有效的預測評分系統(tǒng)條件下，僅憑借臨床上公認的高危風險因素以及“直覺”對結直腸術后吻合口漏的判斷缺少一定的準確性。其中外科醫(yī)生對吻合口距肛緣15cm內是否漏的預判靈敏度為62%，特異度為52%。CLS評分系統(tǒng)的優(yōu)勢就在于能夠比較準確地預測和評估術后吻合口漏的風險，從而幫助外科醫(yī)生術中作出是否預防性腸造瘺的決策。

傳統(tǒng)關于結直腸術后并發(fā)癥和病死率的評分系統(tǒng)可以評估手術的風險并協助制定術中、術后治療策略，遺憾的是很少有文獻提供一個按照循證醫(yī)學的方法來專門預測術后吻合口漏發(fā)生概率的方法。Dekker等[5]提出的CLS是基于對既往大量文獻回顧和采用德爾菲法（Delphimethod，又稱專家規(guī)定程序調查法）制定的評分系統(tǒng)，用以預測包括左半結腸切除、乙狀結腸切除和直腸切除術后吻合口漏的風險，并經過單中心回顧性研究驗證。其中CLS=11分為預測的臨界值，對應3%的吻合口漏風險；當分值＞11分建議行術中腸造瘺。隨后Yu等[6]在中國人群中左半結直腸手術患者病例中進一步證實了CLS預測吻合口漏以指導預防性腸造瘺的有效性，同樣得出CLS=11分是預測的臨界值。本研究將CLS應用于未行腸造瘺的腹腔鏡直腸癌前切除術患者，回顧性分析得出當CLS=11分時，是本研究模型的預判界點，對漏的預判靈敏度為93%，特異度為66%，對應吻合口瘺發(fā)生的概率為5.2%。

吻合口漏的預測臨界值判定取決于外科醫(yī)生和患者共同對漏和腸造瘺兩者優(yōu)缺點的權衡。比如本研究中268例腹腔鏡直腸癌前切除術患者吻合口漏發(fā)生率為5.6%，CLS評分系統(tǒng)中11分時預測發(fā)生吻合口瘺的概率為5.2%，兩者數值接近，所以當CLS≥11分術中更傾向選擇預防性腸造瘺。當醫(yī)生和患者對安全的期望值更高，則可以將10分甚至更低作為預判界點。而更注重生活質量以及經濟困難的患者，則可以考慮選擇＞11分作為預判界點。吻合口漏的發(fā)生除了CLS評分系統(tǒng)涉及的11個方面，眾所周知吻合口張力和血供也是不可忽視的影響因素。因此，結腸脾曲的游離，腸系膜下動脈高位結扎還是保留左結腸動脈血供等手術要點也是需要外科醫(yī)生術中考量的因素。本研究結果提示預防性腸造瘺沒有降低術后吻合口漏的發(fā)生，也有相關文獻得出類似觀點[10-13]。如果術中預防性腸造瘺術僅僅降低吻合口漏后的嚴重并發(fā)癥，那么術中關閉盆底腹膜、吻合口使用纖維蛋白膠、雙套管作為引流管沖洗吻合口間隙避免感染、術后留置肛管也能達到減少吻合口漏嚴重并發(fā)癥的目的。甚至有文獻報道盆腔引流、術后留置肛管能減少術后吻合口漏的發(fā)生[10,14]。因此，對于CLS＞11分，又不愿接受預防性腸造瘺的患者，外科醫(yī)生也可以考慮采取上述的一種或者多種方法取代預防性腸造瘺術從而達到相同的目的。

本研究得出AUC為0.823（95%CI：0.733～0.913），屬于中等預測效率。Dekker等[5]的研究中直腸切除術后患者單獨計算的AUC為0.83（95%CI：0.64～1.00），與本研究結果預測效率一致；而結腸切除術后患者的AUC為0.99（95%CI：0.96～1.00），有著更高的預測效率。這說明CLS系統(tǒng)在預測腹腔鏡和開腹直腸手術吻合口漏方面并不是完美的。比如，年齡評分往往不能準確反映患者的生理狀態(tài)。性別評分男性1分，女性0分是不能確切反映不同性別骨盆解剖結構對手術難度的影響。吻合口距肛緣距離的分層評分在低位直腸癌保肛手術中不夠細化，比如超低位直腸前切除術較低位直腸前切除術吻合口漏風險更大，但在CLS評分系統(tǒng)中都是6分。此外，腹腔鏡直腸癌手術盡管有局部放大手術視野、避免手術副損傷等優(yōu)勢，同樣存在缺少直接觸覺反饋以及低位直腸癌直線切割閉合器離斷腸管困難等不足之處。CLS評分系統(tǒng)在腹腔鏡直腸癌手術中就忽視了術中使用直線型切割閉合器釘匣的數量對術后吻合口漏的影響。Ito等[15]發(fā)現當術中使用釘匣數量≥3個時，吻合口漏的發(fā)生率明顯增加。其他文獻也得出類似的結論[11，16]。此外，對于低位直腸癌，翻出式吻合避免了直腸殘端“狗耳朵（dogears）”的存在，也可以規(guī)避直線型切割閉合器導致吻合口漏的風險。因此，未來研究CLS評分系統(tǒng)在腹腔鏡直腸癌手術中的模型還需進一步完善。

本研究結果表明，CLS評分系統(tǒng)能夠預測腹腔鏡直腸癌手術后吻合口漏風險，為外科醫(yī)生術中是否行腸造瘺提供決策依據。但是本研究屬于回顧性分析，且樣本量較少，存在一定局限性。因此將來通過大樣本前瞻性臨床隨機對照研究，CLS評分系統(tǒng)尚需進一步修正完善，才能夠在腹腔鏡直腸癌手術吻合口漏的預測中發(fā)揮更大的作用。

[1]Bonjer H J,Deijen C L,Ab is G A,et al.A rand omized trialof laparoscop ic versus op en surgery for rectal cancer[J].N Eng l J Med,2015,372(14):1324-1332.

[2]Jeong S Y,Park J W,Nam B H,et al.Op en versus lap aroscopic surg ery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvantchemorad iotherap y(COREAN trial):survivaloutcomes of an op en-label,non-inferiority,rand omised controlled trial[J].Lancet Oncol,2014,15(7):767-774.

[3]Kang C Y,Halab i W J,Chaud hry O O,et al.Risk factors for anastomotic leakag e after anterior resection for rectalcancer[J]. JAMASurg,2013,148(1):65-71.

[4]Qu H,Liu Y,Bi D S.Clinicalrisk factors for anastomotic leakag e after laparoscop ic anterior resection for rectalcancer:a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc,2015,29(12): 3608-3617.

[5]Dekker J W,Liefers G J,d e Molvan Otterloo J C,et al.Pred ictingtheriskofanastomoticleakag ein left-sid ed colorectalsurg eryusi ng acolonleakagescore[J].J Surg Res,2011,166(1):e27-e34.

[6]Yu X Q,Zhao B,Zhou WP,etal.Utility ofcolon leakag e score in left-sid ed colorectalsurg ery[J].J Surg Res,2016,202(2):398-402.

[7]寧武,孟凡強,裴東坡,等.腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口漏的危險因素分析[J].中日友好醫(yī)院學報,2012,26(5):265-267,271.

[8]鄒科見,周衛(wèi)平,李仁峰,等.腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口漏危險因素的Meta分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(7):539-544.

[9]Karliczek A,Harlaar N J,Zeeb reg ts C J,et al.Surg eons lack pred ictive accuracy for leakag e in g astrointestinalsurg ery[J].Int J ColorectalDis,2009,24(5):569-576.

[10]Akiyoshi T,Ueno M,Fukunaga Y,et al.Incidence of and risk factors for anastomotic leakag e after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and doub le-stap ling technique anastomosis for rectal cancer[J].Am J Surg, 2011,202(3):259-264.

[11]Park J S,Choi G S,Kim S H,et al.Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakag e after lap aroscopic rectal cancer excision:the Korean laparoscop ic colorectalsurg ery study g roup[J].Ann Surg,2013,257(4):665-671.

[12]Yamamoto S,Fujita S,Akasu T,et al.Risk factors for anastomotic leakag e after lap aroscopic surg ery for rectalcancer using a stap ling techniq ue[J].Surg Lap arosc Endosc Percutan Tech, 2012,22(3):239-243.

[13]戴志慧,杜金林,王建平,等.新輔助放化療后直腸癌腹腔鏡前切除術加行保護性腸造口療效分析[J].浙江醫(yī)學,2014,36(10):879-881.

[14]Zhao WT,Hu F L,LiYY,etal.Use ofa transanald rainage tube for prevention of anastomotic leakag e and bleed ing after anterior resection for rectal cancer[J].World J Surg,2013,37(1): 227-232.

[15]Ito M,Sug ito M,Kob ayashi A,et al.Relationship between multip le numb ers of stap ler firings d uring rectald ivision and anastomotic leakag e after lap aroscopic rectalresection[J].Int J ColorectalDis,2008,23(7):703-707.

[16]Kim C W,Baek S J,Hur H,et al.Anastomotic Leakag e After Low Anterior Resection for Rectal Cancer Is Different Between Minimally Invasive Surg ery and Op en Surgery[J].Ann Surg, 2016,263(1):130-137.

Application of colon leakage score in laparoscopic anterior resection for rectal cancer

HU Hai,YAN Jin,LIU Chao,et al.Sichuan Cancer Hospital&Institute,Sichuan Cancer Center,School of Medicine,University of Electronic Science and Technology of China, Chengdu 610041,China

Rectalneop lasms Anastomotic leakage Lap aroscop y Pred ictor

2017-07-18）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-1704

四川省科技廳資助課題（2017TD0029）

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心；電子科技大學醫(yī)學院

鄭陽春，E-mail：zheng_ych@163.com

【 Abstract】 Objective To assess the ap p lication of the colon leakag e score(CLS)in p red icting the risk of anastomotic leakag e(AL)after lap aroscop ic anterior resection for rectalcancer. Methods Clinicald ata of268 p atients with rectalcancer und erg oing lap aroscop ic anterior resection b etween January 2014 and Decemb er 2016 were retrosp ectively reviewed.The p red ictive value of CLS was assessed b y receiver op erating characteristic curve(ROC).Log istic reg ression analysis was p erformed to d etermine the correlation b etween the CLS and the occurrence of AL.The p red icted p rob ab ility of AL p er CLS value was calculated. Results Among 268 p atients,the rate of anastomotic leakag e was 5.6%(15/268).The mean CLS in the leakag e g roup was 12.93±2.12 versus 9.68±3.05 in the non-leakag e g roup(P＜0.01).The area und er the ROC curve (AUC)was 0.823 (95%CI:0.733-0.913).Log istic reg ression analysis showed an od d s ratio(OR)of 1.37(95%CI:1.16-1.62,P＜0.01).Both of AUC and OR ind icated that the CLS was a p red ictor of anastomotic leakag e.A CLS of 11 was used for cutoff value,with a sensitivity and sp ecificity of93%and 66%,resp ectively. Conclusion The CLS can b e used to p red ict the risk ofanastomotic leakag e after lap aroscop ic anterior resection forrectalcancerand itmay provide an ind icator forclinicald ecision ofenterostomy.