楊榮 陳雁西

●藥物與臨床

抗血管痙攣藥物局部給藥方式對(duì)斷指再植術(shù)后動(dòng)脈危象的療效評(píng)價(jià)

楊榮 陳雁西

目的 探討抗血管痙攣藥物罌粟堿、利多卡因在處理斷指再植術(shù)后動(dòng)脈危象中的不同給藥方式的療效。方法選擇斷指再植術(shù)并發(fā)術(shù)后動(dòng)脈危象患者100例，根據(jù)患者住院號(hào)的奇偶數(shù)分為兩組，奇數(shù)57例歸入屈指腱鞘內(nèi)給藥組，偶數(shù)43例歸入離斷處給藥組，比較兩組患者臨床療效。結(jié)果 兩組患者藥物起效時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者動(dòng)脈危象解除成功率和效果持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。注射時(shí)患者主觀感覺(jué)屈指肌腱鞘內(nèi)給藥明顯比離斷處給藥疼痛，而且操作更難。兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、心律失常、創(chuàng)口感染或者不愈合等現(xiàn)象。結(jié)論 離斷處給藥在注射難易程度、起效時(shí)間、患者主觀接受度上都優(yōu)于屈指肌腱腱鞘內(nèi)給藥，在局部用藥處理動(dòng)脈危象時(shí)具有明顯的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

抗血管痙攣 罌粟堿 斷指再植術(shù)后 動(dòng)脈危象

隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，斷指再植術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象的概率雖然有所降低，但術(shù)后正確處理仍然是斷指再植成功的關(guān)鍵[1]。目前臨床上處理術(shù)后血管危象的方法除了熱敷、指腹按壓等常規(guī)物理治療外，主要是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和鎮(zhèn)痛藥物[2]。血管危象發(fā)生時(shí)情況緊急，處理必須及時(shí)有效，緊急處理時(shí)給藥途徑主要為臀部肌肉注射、靜脈注射、局部注射[3]、屈指肌腱鞘內(nèi)注射[4-5]、自控型鎮(zhèn)痛泵經(jīng)屈指肌腱鞘給藥[6]和自控型鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈持續(xù)給藥[7]，藥物主要是罌粟堿和2%利多卡因的聯(lián)合應(yīng)用。肌肉注射、靜脈注射和自控型鎮(zhèn)痛泵雖然為經(jīng)典用藥途徑，但全身應(yīng)用罌粟堿和鎮(zhèn)痛藥可致惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)，尤其是罌粟堿肌肉注射可引起注射部位紅腫、疼痛、硬結(jié)，在靜脈注射量大過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)心室纖維顫動(dòng)，甚至心跳驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)[8]。局部給藥有藥物不良反應(yīng)少、抗痙攣起效快、疼痛緩解迅速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、多次注射引起的損傷少等優(yōu)點(diǎn)。筆者在斷指再植術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象的處理中，對(duì)屈指肌腱鞘內(nèi)給藥和離斷處給藥的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年1月至2016年1月在本院行斷指再植術(shù)并發(fā)術(shù)后動(dòng)脈危象患者100例，根據(jù)患者住院號(hào)的奇偶數(shù)分為兩組，奇數(shù)歸入屈指腱鞘內(nèi)給藥組，偶數(shù)歸入離斷處給藥組。屈指肌腱鞘內(nèi)給藥組57例，其中切割傷15例，電鋸傷17例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷10例，擠壓傷15例；離斷處給藥組43例，其中切割傷12例，電鋸傷10例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷6例，擠壓傷15例。兩組患者性別、年齡、吸煙比例等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。斷指再植術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象病例納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：斷指再植術(shù)后1～3d內(nèi)出現(xiàn)：（1）指體蒼白；（2）指溫下降，常比健指低4～5℃；（3）指腹張力低，手指萎癟；（4）無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象；（5）指端側(cè)方切開(kāi)無(wú)鮮紅色血液流出。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手指不斷離斷者；（2）多指或多平面離斷者；（3）有凝血功能障礙、糖尿病、高血壓、精神障礙等基礎(chǔ)疾病控制不穩(wěn)定者；（4）合并重要臟器、肢體損傷或有休克癥狀者；（5）頑固性動(dòng)脈危象[10]。

1.2 方法 當(dāng)發(fā)現(xiàn)兩組患者斷指再植術(shù)后動(dòng)脈危象時(shí)由手外科醫(yī)師立即給予罌粟堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，1ml∶30mg）1ml和2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，0.1g∶5ml）2ml的混合液。屈指肌腱鞘內(nèi)給藥組在掌橫紋以遠(yuǎn)1cm處進(jìn)針，常規(guī)消毒后，用5ml空針筒及5號(hào)針頭抽取混合液3ml，在掌橫紋遠(yuǎn)端1cm處進(jìn)針點(diǎn)將針頭垂直刺入，直達(dá)指骨，再將針頭退出少許，進(jìn)入屈指肌腱鞘內(nèi)注入2～3ml混合液，推注藥物時(shí)用食指按壓患者鞘管近端，使藥物直接向遠(yuǎn)端擴(kuò)散。離斷處給藥組在再植離斷處中線進(jìn)針，常規(guī)消毒后，同樣用5ml空針筒及5號(hào)針頭抽取混合液2～3ml，在再植離斷處掌側(cè)中點(diǎn)垂直進(jìn)針，穿過(guò)深筋膜直至肌腱層，針頭斜面分別向兩側(cè)動(dòng)脈吻合口方向各注射1～1.5ml，然后觀察血運(yùn)恢復(fù)情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈危象解除的成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）指體由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；（2）指溫上升；（3）指腹恢復(fù)張力，手指萎癟好轉(zhuǎn)；（4）毛細(xì)血管充盈反應(yīng)出現(xiàn)；（5）指端側(cè)方切開(kāi)重新有鮮紅色血液流出。記錄用藥后的動(dòng)脈危象解除成功率、藥物起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、患者主觀疼痛感、操作難易度等評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者藥物起效時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者動(dòng)脈危象解除成功率和效果持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。注射時(shí)患者主觀感覺(jué)屈指肌腱鞘內(nèi)給藥明顯比離斷處給藥疼痛，而且操作更難。兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、心律失常、創(chuàng)口感染或者不愈合等現(xiàn)象。

表2 兩組患者療效比較

3 討論

斷指再植術(shù)后1～3d是動(dòng)脈危象高發(fā)期，尤其以術(shù)后24h最為明顯[1]，術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)的動(dòng)脈危象，大多數(shù)為血管栓塞所致；術(shù)后48h以后出現(xiàn)的動(dòng)脈危象，多數(shù)為痙攣引起[11]。斷指再植術(shù)后的24h內(nèi)再植組織的血管平滑肌細(xì)胞恢復(fù)了收縮能力，但缺乏松弛能力，一旦受到外界的刺激，如神經(jīng)生理因素、寒冷、疼痛、吸煙、血壓波動(dòng)等立即處于痙攣狀態(tài)[12]，故此期被稱為超敏期[10]。及時(shí)有效處理該期的動(dòng)脈危象是斷指再植成功的關(guān)鍵。

完全性離斷再植術(shù)后，因遠(yuǎn)端已失神經(jīng)支配，斷指部分的動(dòng)脈處于松弛狀態(tài)，一般不會(huì)導(dǎo)致痙攣，血管痙攣大部分發(fā)生于近端。近端的動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致斷指供血中斷，從而出現(xiàn)危象。對(duì)于有指神經(jīng)相連的不完全性斷指再植術(shù)后由于遠(yuǎn)、近兩端血管均受神經(jīng)支配，所以遠(yuǎn)、近兩端均易發(fā)生動(dòng)脈痙攣[9]。筆者發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)相連的不完全性斷指再植術(shù)后，其動(dòng)脈痙攣發(fā)生率比完全性斷指高，所以要特別引起注意。

發(fā)生動(dòng)脈危象時(shí)經(jīng)過(guò)物理和抗痙攣等常規(guī)處理后需觀察10～30min，若為動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀會(huì)逐漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)[13]。如果經(jīng)過(guò)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無(wú)改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開(kāi)處溢出少量暗紅色血液，速度緩慢，然而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說(shuō)明再植指靜脈通暢，顏色及出血系靜脈反流所致。

罌粟堿作為經(jīng)典的非特異性血管擴(kuò)張劑，對(duì)磷酸二酯酶具有強(qiáng)大的抑制作用，可增加組織內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，使平滑肌松弛，對(duì)平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子內(nèi)流也有輕度抑制作用，因而對(duì)血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松弛作用，具有明顯解除血管平滑肌痙攣?zhàn)饔肹14]，臨床上常用罌粟堿預(yù)防和解除血管痙攣，因此也被常規(guī)應(yīng)用于斷指再植術(shù)后的防治動(dòng)脈危象中[15]。罌粟堿能夠增加受血組織循環(huán)血流量，使受血組織成活能力明顯增強(qiáng)[16-17]。利多卡因?qū)﹄x體組織中的血管平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)有保護(hù)作用，而且利多卡因還有很好的鎮(zhèn)痛作用，可以緩解患者緊張情緒，具有鎮(zhèn)痛、解痙雙重效果，能減少血管痙攣發(fā)生的機(jī)會(huì)[18]。但罌粟堿和利多卡因用藥過(guò)量或靜脈注射過(guò)快，可引起房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心室纖維顫動(dòng)及心搏停止的嚴(yán)重后果，在應(yīng)用中不能過(guò)量，也不能長(zhǎng)期使用，且罌栗堿久用易成癮。罌粟堿對(duì)肝臟有毒性作用，并有食欲不振、頭痛等不良反應(yīng)。因此，筆者主張?jiān)谔幚頂嘀冈僦残g(shù)后動(dòng)脈危象時(shí)，在屈指肌腱鞘內(nèi)和離斷處等局部給藥，而不是全身用藥。

本研究結(jié)果顯示離斷處給藥方式比屈指肌腱鞘內(nèi)給藥方式的起效時(shí)間要快，這是因?yàn)殡x斷處給藥方式作用于痙攣血管的達(dá)到時(shí)間要快、濃度要高，痙攣血管平滑肌吸收藥物的能效更高，而且藥物存在局部組織的時(shí)間也更加長(zhǎng)。這與不少學(xué)者主張罌粟堿應(yīng)盡量接近痙攣動(dòng)脈處注入效果較佳的觀點(diǎn)是一致的[19-20]。這種局部給藥的途徑可以避免全身途徑給藥帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，而且更加直觀、容易操作，成功率也更高，使給藥更安全、更便捷；局部給藥更加容易掌握劑量，較少劑量即可達(dá)到抗痙攣、止痛、增加血管內(nèi)血流量等效果。

兩種給藥方式操作時(shí)都具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）鎮(zhèn)痛、解痙雙重效果；（2）作用直接，起效快；（3）不良反應(yīng)少，避免了全身多次用藥，減少患者痛苦；（4）操作方便，作用持久，優(yōu)于全身用藥。但應(yīng)該注意穿刺時(shí)要避開(kāi)指神經(jīng)和指動(dòng)脈，避免多次穿針，以防術(shù)后肌腱粘連；注射器應(yīng)選擇1ml或2ml的小針頭注射器，大針頭引起主觀疼痛感更加劇烈，而且劑量更加難以控制；離斷平面的創(chuàng)口縫合不應(yīng)過(guò)緊過(guò)密，創(chuàng)傷后滲血容易排出，加之臨時(shí)局部給藥的多余液體可以從創(chuàng)口間隙溢出，而縫合過(guò)緊則使藥液無(wú)法溢出，導(dǎo)致組織腫脹，壓迫血管和神經(jīng)，有導(dǎo)致血管痙攣和栓塞的可能；為防止局部給藥引起的感染，應(yīng)在操作中嚴(yán)格規(guī)范的消毒，發(fā)現(xiàn)有感染跡象的可以用慶大霉素液體滴在創(chuàng)口周圍，尤其可以應(yīng)用于離斷處給藥時(shí)出現(xiàn)紅腫跡象時(shí)，并定期創(chuàng)面換藥。

綜上所述，在斷指再植術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象時(shí)，離斷處給藥和屈指肌腱鞘內(nèi)給藥都是值得推廣和應(yīng)用的。離斷處給藥在注射難易程度、起效時(shí)間、患者主觀接受度上都優(yōu)于屈指肌腱腱鞘內(nèi)給藥，在局部用藥處理動(dòng)脈危象時(shí)具有明顯的優(yōu)越性，更值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]唐龍,鄒永根.斷指再植術(shù)后血管危象防治研究進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29(3):291-293.doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2015. 03.022.

[2]王培吉,董啟榕,易男.斷指再植術(shù)發(fā)生血管危象的原因分析及防治措施[J].中華顯微外科雜志,2010,33(1):19-22.d oi:10.3760/cma. j.issn.1001-2036.2010.01.009.

[3]孫迎放,杜振翠,楊金章,等.斷指再植術(shù)后局部鎮(zhèn)痛、抗痙攣的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(11):119-120.d oi:10.3760/ cma.j.issn.1671-7600.2004.11.041.

[4]曾本強(qiáng),李紅,羅凌云,等.手指屈指腱鞘內(nèi)麻醉與腱鞘外麻醉效果比較[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2011,32(4):267,271.d oi:10.3969/j.issn. 1673-7083.2011.04.020.

[5]劉繼源.屈指肌腱鞘內(nèi)麻醉在手指外傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,24:70-71.doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.046.

[6]王培吉,董啟榕,朱江,等.PCA泵經(jīng)屈指肌腱鞘給藥防治斷指再植術(shù)后血管痙攣的實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2007,30 (3):212-213.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2007.03.017.

[7]張?jiān)?孟憲斌,高忠玉,等.用病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)治療手指再造術(shù)后頑固性血管痙攣[J].中華手外科雜志,2003,19(4):235-237.d oi: 10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2003.04.020.

[8]蔣順仙,袁建君,王盼盼,等.罌粟堿注射液給藥途徑的現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30(4):499-500.doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2016.04.047.

[9]何旭,侯書健,趙靖,等.斷指再植術(shù)后血管危象的多因素分析[J].中華手外科雜志,2007,23(1):38-40.d oi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2007.01.012.

[10]魏鵬,陳宏,王欣,等.手術(shù)與保守處理斷指再植術(shù)后超敏期頑固性動(dòng)脈危象的比較分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(6):512-514. doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2006.06.004.

[11]Macd onald R L.Orig ins ofthe concep tofvasosp asm[J].Stroke, 2016,47(1):e11-15.d oi:10.1161/STROKEAHA.114.006498.

[12]孫法威,梁志學(xué).斷指再植十年進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29 (3):297-299.d oi:10.3969/j.issn.1671-2722.2015.03.024.

[13]肖志林,馮經(jīng)旺,徐杰.斷指再植術(shù)后遲發(fā)性血管危象的原因與處理[J].實(shí)用手外科雜志,2009,23(2):117-118.doi:10.3969/j.issn. 1671-2722.2009.02.031.

[14]劉緒文,孫云廷.罌粟堿的臨床及藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥物與臨床,2006,6(9):697-699.d oi:10.3969/j.issn.1671-2560.2006. 09.019.

[15]王立峰,岳學(xué)軍,智紅.鹽酸罌粟堿在斷指再植中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志,2005,19(2):140.doi:10.3969/j.issn.1006-2440. 2005.02.026.

[16]Varg as C R,Iorio M L,Lee B T.A systematic review of top ical vasod ilators for the treatment of intraop erative vasosp asm in reconstructive microsurg ery[J].PlastReconstrSurg,2015,136(2): 411-422.d oi:10.1097/PRS.0000000000001431.

[17]Hocking K M,Putumb aka G,Wise E S,et al.Pap averine p revents vasosp asm b y reg ulation of myosin light chain phosphorylation and actin polymerization in human saphenous vein [J].PLoS One,2016,11(5):e0154460.doi:10.1371/journal.pone. 0154460.

[18]林平,曹揚(yáng),陳中,等.三種灌注液對(duì)斷指再植組織再灌注損傷保護(hù)作用的研究[J].中華手外科雜志,2006,22(4):252-254.doi:10. 3760/cma.j.issn.1005-054X.2006.04.024.

[19]DiLorenzo S,Corradino B,Cordova A.Comparing the outcomes of d ifferent ag ents to treat vasospasm at microsurg ical anastomosis during the p ap averine shortag e[J].Plast Reconstr Surg,2017,140(1):229e.d oi:10.1097/PRS.0000000000 003451.

[20]Kaya B,Isilg an S E,SerelS,etal.Metamizole:an effective solution for vasospasm[J].J Plast Surg Hand Su,2016,50(3): 151-155.d oi:10.3109/2000656X.2015.1137924.

2016-11-27）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1974

200120上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

陳雁西，E-mail：cyxtongji@126.com