張曉青 陳卉

●檢測診斷

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值

張曉青 陳卉

目的 探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC）在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值。方法 對102例110枚毗鄰周圍重要器官的甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲引導(dǎo)下行FNAC檢查，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析US-FNAC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。 結(jié)果 US-FNAC診斷惡性結(jié)節(jié)92枚，良性結(jié)節(jié)18枚。US-FNAC診斷準(zhǔn)確率85.45%、靈敏度89.58%、特異度57.14%、陰性預(yù)測值44.44%、陽性預(yù)測值93.49%、假陰性率10.42%、假陽性率42.86%、陽性率83.64%。手術(shù)切除病理為惡性的結(jié)節(jié)為96枚（87.27%），良性結(jié)節(jié)為14枚（12.73%），陽性率為82.28%。兩種方法的病理結(jié)果陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。 結(jié)論 US-FNAC是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的可靠方法。

甲狀腺結(jié)節(jié) 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 超聲

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年上升。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）技術(shù)的應(yīng)用使得甲狀腺疾病的診斷從影像學(xué)到病理學(xué)發(fā)生了質(zhì)的飛躍[1]。本研究回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC）的資料，以手術(shù)切除病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析，旨在探討US-FNAC在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年5月因甲狀腺結(jié)節(jié)入住本院并行手術(shù)的患者102例110個結(jié)節(jié)，其中男22例25個結(jié)節(jié)，女80例85個結(jié)節(jié)，年齡28～68歲，平均46.7歲；結(jié)節(jié)大?。?mm×6mm×4mm～48mm×21mm×30mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南：①低回聲的實性結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)部有砂礫樣鈣化灶；③結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則；④結(jié)節(jié)邊界不清,向周圍組織浸潤；⑤結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富、分布雜亂；⑥結(jié)節(jié)縱橫比＞1；⑦周圍有腫大淋巴結(jié)，惡性可能性較大，需作細(xì)胞學(xué)檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性[2]。符合以上2條或2條以上者，且毗鄰周圍重要器官，如氣管、食管、頸部大血管、迷走神經(jīng)的甲狀腺結(jié)節(jié)。（2）所有甲狀腺結(jié)節(jié)均先行US-FNAC，得到滿意的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果后行手術(shù)切除，均有手術(shù)病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有心功能不全、血小板減低、劇烈咳嗽等癥狀而不能接受穿刺者。術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用百盛MyLab 90、飛利浦IU22超聲診斷儀,線陣探頭頻率5～12MHz。患者取仰臥位，肩部墊高，頸部呈輕度過伸狀態(tài)，使頸部皮膚充分暴露在術(shù)者視野中。在FNAC前先常規(guī)行超聲掃查，記錄需穿刺結(jié)節(jié)的大小、部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、鈣化大小及內(nèi)部及周邊血流情況。選用7號針頭、10ml注射器，選取最佳切面、在實時超聲引導(dǎo)下選取最佳切面，注意避開結(jié)節(jié)周圍的頸部大血管、迷走神經(jīng)、氣管等重要臟器，并時刻注意清晰顯示針尖，途中可根據(jù)超聲圖像調(diào)整進(jìn)針路線，但是注意不可過度多次調(diào)整，以免穿刺部位出血或纖維化，影響病理讀片效果。針尖到達(dá)感興趣區(qū)域后，空針輕度抽吸呈1ml負(fù)壓狀態(tài)，隨后在不同針道來回抽吸直到注射針針尖的針帽內(nèi)見有組織充填，解除負(fù)壓后迅速拔針（見圖1、2）。一般每個結(jié)節(jié)穿刺2～3針,穿刺針內(nèi)容物涂片量不足以及高度懷疑惡性結(jié)節(jié)時，可適當(dāng)增加穿刺次數(shù)。隨即用充滿空的針筒將細(xì)針內(nèi)的組織均勻涂片，待載玻片上組織物半干時放入95%的無水乙醇固定，最后交由病理科醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。穿刺結(jié)束后囑咐患者用無菌紗布壓迫穿刺部位15～20min，再次行超聲檢查確認(rèn)穿刺局部無出血后患者方可離開。

圖1 常規(guī)超聲在US-FNAC前對結(jié)節(jié)進(jìn)行評估

圖2 US-FNAC操作時穿刺針到達(dá)結(jié)節(jié)中間，針尖清晰顯示

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算US-FNAC的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、假陰性率、假陽性率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC與手術(shù)病理結(jié)果比較 見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC與手術(shù)病理結(jié)果比較[例（%）]

由表1可見，102例110枚甲狀腺結(jié)節(jié)中8例為雙側(cè)各一枚結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實，USFNAC病理結(jié)果陽性率83.64%，手術(shù)病理結(jié)果陽性率87.27%，兩種方法的病理結(jié)果陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。US-FNAC對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度為85.45%（94/110）、靈敏度89.58%（86/96）、特異度57.14%（8/14）、陰性預(yù)測值44.44%(8/18)、陽性預(yù)測值93.49%（86/92）、假陰性率10.42%（10/96）、假陽性率42.86%（6/14）。手術(shù)切除病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌95枚，甲狀腺低分化癌1枚（傾向鱗癌），良性結(jié)節(jié)14枚，10枚為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例為濾泡性病變，2例為甲狀腺腺瘤。

2.2 并發(fā)癥 所有患者在穿刺術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生局部明顯疼痛、出血、呼吸及吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥。

3 討論

許多學(xué)者認(rèn)為可通過甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點來初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性[3]。詹維偉等[4]認(rèn)為根據(jù)ATA指南，選取3個及以上指標(biāo)為陽性者可以明顯提高超聲診斷率。本組對符合ATA指南中至少兩個條件的結(jié)節(jié)進(jìn)行US-FNAC,所得病理結(jié)果的診斷準(zhǔn)確率為85.45%，陽性率與手術(shù)病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見，US-FNAC具有較高的診斷準(zhǔn)確率及陽性率。

US-FNAC成功的因素有：（1）熟練的穿刺操作，盡量做到實時監(jiān)測穿刺針的走行，盡量少地調(diào)整穿刺針。在穿刺開始前全面評估結(jié)節(jié)的大小，結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周邊的血供情況，周邊是否有毗鄰重要臟器如頸部大血管、氣管、食管等，如果結(jié)節(jié)位置較深，穿刺途中需經(jīng)過較多肌肉組織，則應(yīng)盡量避免，可以囑患者頭腳調(diào)轉(zhuǎn)方向，這樣可以使原來位置較深、緊鄰重要臟器的結(jié)節(jié)更加靠近屏幕，易于取材。（2）引導(dǎo)時使探頭與皮膚保持垂直，進(jìn)針時盡可能使穿刺針平行于皮膚，這樣就能實時監(jiān)測到較為完整的針道，否則若穿刺針的走行與皮膚的夾角過大，則只能在超聲圖像上顯示針尖的位置，不利于整體動態(tài)的引導(dǎo)。（3）取材盡量包括結(jié)節(jié)的各個部分，尤其是超聲顯示可疑區(qū)域，如砂礫樣鈣化聚集區(qū)、結(jié)節(jié)中的極低回聲區(qū)、聲暈不規(guī)則增厚處、囊實性結(jié)節(jié)的實性部分等。當(dāng)病灶的囊性程度達(dá)到70%時，就有可能給診斷造成困難[5]，所以在穿刺時應(yīng)注意盡可能地避開結(jié)節(jié)的囊性部分。（4）病理科醫(yī)師經(jīng)驗豐富，對涂片結(jié)果進(jìn)行預(yù)估，如果認(rèn)為取材不足可以再次穿刺。

雖然US-FNAC有較高的準(zhǔn)確性與安全性，但對于甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷仍然有一定困難。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)過小或者結(jié)節(jié)內(nèi)囊性變較多、質(zhì)地較硬會明顯降低FNAC診斷的靈敏度及準(zhǔn)確率，增加假陽性及假陰性率，降低預(yù)測值[6]。Shrestha等[7]認(rèn)為＜10mm的結(jié)節(jié)FNAC有更高的假陰性率。本組有10枚假陰性結(jié)節(jié)，其中2枚結(jié)節(jié)直徑較小，分別為 3.3mm×6.5mm×3.7mm、5.8mm× 5.0mm×4.4mm，抽吸細(xì)胞較少不足以診斷；2枚結(jié)節(jié)內(nèi)見囊性回聲，US-FNAC病理結(jié)果為囊性變；6枚質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)穿刺時針尖不能有效的抽吸取材，US-FNAC病理結(jié)果為少量濾泡上皮細(xì)胞及炎細(xì)胞。本組有6枚假陽性結(jié)節(jié)，其中1枚高頻超聲提示內(nèi)部見砂礫體樣鈣化，細(xì)胞涂片見砂礫體樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞病理學(xué)將此例結(jié)節(jié)誤診為甲狀腺乳頭狀癌；2枚結(jié)節(jié)超聲提示為濾泡樣結(jié)節(jié)，細(xì)胞涂片中出現(xiàn)增生伴異型的惡性細(xì)胞學(xué)改變，組織病理為濾泡性病變；3枚結(jié)節(jié)細(xì)胞病理診斷為乳頭狀癌，組織病理學(xué)診斷2例為結(jié)節(jié)性甲狀腺炎，1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺炎伴腺瘤樣結(jié)節(jié)增生。

US-FNAC對于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有安全、方便、有效的特點[8]。國內(nèi)外多項研究表明，US-FNAC以其高效、敏感、準(zhǔn)確性高成為了目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最有效的初篩方法。在臨床中能有效避地免良性結(jié)節(jié)患者接受不必要的手術(shù)，同時也為惡性患者提供了早期治療的依據(jù)，以免延誤病情。在超聲引導(dǎo)下對結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前評估，避開結(jié)節(jié)周圍緊鄰的頸部大血管、迷走神經(jīng)、氣管等重要臟器，術(shù)中實時引導(dǎo)，能提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，使取材更充分、操作更安全。本組直徑＜10mm的結(jié)節(jié)29枚，如果沒有超聲引導(dǎo)穿刺針將很難到達(dá)目的區(qū)域。本組有伴鈣化的結(jié)節(jié)41枚，超聲以鈣化部位為重點進(jìn)行抽吸，減少了操作的盲目，使取材更有效。

本研究還存在有以下局限性：排除了US-FNAC中細(xì)胞數(shù)量不足以及細(xì)胞學(xué)無法診斷的病例，會導(dǎo)致結(jié)果有偏差；所有的惡性結(jié)節(jié)除1例外其余均是甲狀腺乳頭狀癌，所有的良性結(jié)節(jié)均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，病理結(jié)果單一；由不同醫(yī)生取材、讀片，存在操作者間的差異。

高頻超聲甲狀腺檢查具有無輻射、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，是諸多甲狀腺影像學(xué)檢查的首選方法[9]，目前，F(xiàn)NAC是外科手術(shù)前最安全、最有效的評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法[10]。US-FNAC在甲狀腺腫瘤診斷中應(yīng)用價值高，能實現(xiàn)病變部位的準(zhǔn)確定位[10]，因其操作安全、并發(fā)癥少、是鑒別毗鄰周圍重要臟器的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的有效方法，對甲狀腺結(jié)節(jié)的早期診斷和早期治療有較大幫助。

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2017-07-01）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-1539

213000常州市第一人民醫(yī)院超聲科

張曉青，E-mail：vincent_xu1982@163.com