張宏展，余姝毅，陳現(xiàn)，李玉葉，連若純，許健，謝楠玉，林升來

(深圳市中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳市圍著床期生殖免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

·臨床實(shí)踐·

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因分析

張宏展，余姝毅*，陳現(xiàn)，李玉葉，連若純，許健，謝楠玉，林升來

(深圳市中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳市圍著床期生殖免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

目的探討復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RM)的病因和原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(uRM)患者的免疫病因。方法回顧性分析深圳市中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心自2015年1月至2016年10月接診的233例RM患者的病歷資料，對患者的傳統(tǒng)病因分布進(jìn)行總結(jié)分析，對其中uRM患者的免疫檢查結(jié)果進(jìn)行免疫病因分析。結(jié)果233例RM患者中發(fā)病原因及發(fā)生率分別為：內(nèi)分泌因素(8.2%)、解剖因素(7.7%)、自身免疫病(4.7%)、遺傳因素(1.3%)、感染因素(1.3%)，剩余的為不明原因者(76.8%)。統(tǒng)計(jì)179例uRM患者的免疫病因?yàn)椋鹤訉m內(nèi)膜免疫細(xì)胞異常(56.4%)、外周血免疫功能失調(diào)(72.1%)、自身抗體陽性(40.8%)。結(jié)論RM的病因復(fù)雜多樣，對診斷為uRM的患者應(yīng)行免疫檢查，以進(jìn)一步明確病因，及時給予合理治療。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)； 原因不明； 病因； 回顧性分析

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RM)是指連續(xù)發(fā)生2次或2次以上孕20周前的自然流產(chǎn)，在育齡女性中發(fā)病率約為1%～5%[1]。目前已知的病因有遺傳因素(父母雙方染色體異常、流產(chǎn)物絨毛染色體檢查異常等)、解剖因素(子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等)、感染因素(衣原體感染、病毒感染等)、內(nèi)分泌因素(甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征、胰島素分泌異常、高泌乳素血癥等)和自身免疫病(抗磷脂抗體綜合征、未分化結(jié)締組織病、紅斑狼瘡等)[2]，除此之外仍有50%～60%的患者無法找到明確的病因，定義為原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(uRM)[3]。多年來，由于檢測方法缺乏、治療手段有限，uRM保胎成功率非常低。近年來，隨著對RM病因的深入探究，人們逐漸意識到80%左右的uRM可能與免疫功能異常相關(guān)[4]。但由于檢測平臺和婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)γ庖咭蛩卣J(rèn)知的局限性，uRM患者在臨床上難以得到合理、有效地診治。我們中心為了全面評估uRM患者的免疫狀態(tài)，分別從子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞的數(shù)量、外周血免疫細(xì)胞和功能以及自身抗體的滴度情況三方面對uRM進(jìn)行合理分類和精準(zhǔn)診治。

本研究回顧性分析2015年1月至2016年10月于深圳市中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心診治的233例RM患者的病例資料，并對其中uRM患者的免疫病因進(jìn)行系統(tǒng)性分析，以期為uRM患者的咨詢和診治提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對象：選取2015年1月至2016年10月在深圳市中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心診治、病史資料齊全的RM患者(共233例)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RM定義，即連續(xù)發(fā)生2次或2次以上孕20周前的自然流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：初診檢查不全。所有納入患者均簽署知情同意書。

2.方法：傳統(tǒng)病因診斷方法：除詳細(xì)詢問病史外，對RM患者本人進(jìn)行全身的系統(tǒng)檢查，檢查手段包括：(1)常規(guī)婦科檢查、子宮輸卵管造影、超聲以及宮腔鏡檢查，觀察患者生殖器有無畸形或器質(zhì)性病理改變，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形、盆腔粘連、輸卵管積水等；(2)染色體核型分析檢查；(3)月經(jīng)第3天抽血檢查性激素6項(xiàng)，空腹血糖檢測、胰島素水平檢測、甲狀腺功能三項(xiàng)[促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)]等，檢查患者是否有內(nèi)分泌方面疾??；(4)感染三項(xiàng)，HIV抗體篩查，梅毒兩項(xiàng)，丙肝抗體，乙肝兩對半檢查，檢查患者是否有感染風(fēng)險；(5)由風(fēng)濕科進(jìn)行自身免疫病方面的檢查和診斷。所有患者伴侶均行染色體核型分析檢查和精液檢查。通過以上檢查未檢測出異常，或異常并未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的RM患者，診斷為uRM患者。

免疫檢查方法：對于已確診的uRM患者，進(jìn)行全套免疫檢查。抽取患者外周血進(jìn)行自身抗體檢查，包括抗核抗體九項(xiàng)，抗甲狀腺抗體兩項(xiàng)，抗磷脂抗體七項(xiàng)。在患者初診后的第1個黃體中期進(jìn)行檢查：(1)檢測外周血中Th細(xì)胞因子水平；(2)檢測外周血中NK毒性；(3)行子宮內(nèi)膜活檢，用免疫組織化學(xué)方法檢測內(nèi)膜免疫細(xì)胞(NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、CD57細(xì)胞等)占內(nèi)膜細(xì)胞百分比。

二、結(jié)果

1.患者一般情況：233位RM患者年齡22～40歲，平均(32.0±3.8)歲。其中流產(chǎn)2次的患者157例，流產(chǎn)3次的患者57例，流產(chǎn)3次以上的19例，流產(chǎn)次數(shù)最高的達(dá)12次。其中，54例(23.2%)存在遺傳、解剖、內(nèi)分泌、感染和自身免疫病等明確的病因，剩余179例(76.8%)患者屬于uRM(表1)。

2.RM患者病因分析：在233位RM患者中，3例(1.3%)為遺傳因素導(dǎo)致的自然流產(chǎn)，均屬于女方9號染色體臂間倒位。經(jīng)子宮輸卵管造影、子宮B超及宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，18例(7.7%)為解剖因素導(dǎo)致的自然流產(chǎn)，其中，6例子宮畸形(4例子宮縱膈，1例鞍狀子宮，1例雙角子宮)，5例宮腔粘連，4例子宮內(nèi)膜息肉，2例子宮肌瘤，1例子宮腺肌癥。由內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的自然流產(chǎn)共19例(8.2%)，其中，9例甲狀腺功能異常，6例多囊卵巢綜合征，3例胰島素異常，1例高泌乳素血癥。此外，還有3例(1.3%)因感染因素造成的自然流產(chǎn)。通過病史查詢和風(fēng)濕科醫(yī)生的檢查和診斷，確定11例(4.7%)為自身免疫病導(dǎo)致的自然流產(chǎn)，其中，6例抗磷脂抗體綜合征，3例未分化結(jié)締組織病，2例紅斑狼瘡。

表1 RM患者病因分析

3.uRM患者病因分析：通過本中心的免疫檢查，對179例uRM患者進(jìn)行近一步的病因分類。除10例(5.6%)未檢測出免疫因素異常之外，在169例免疫異常的uRM患者中，73例(40.8%)自身抗體陽性(不符合自身免疫病診斷)，101例(56.4%)檢測出子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞異常，129例(72.1%)為外周血免疫功能失調(diào)(NK毒性過高或Th細(xì)胞因子異常)；其中，除了單一病因外，還有多例存在兩種或兩種以上的病因，見圖1。

圖1 179例uRM患者免疫病因分析

三、討論

1.RM的一般病因：妊娠是一個精妙而復(fù)雜的生理過程，承載著人類繁衍的重任。生殖免疫學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，妊娠是一種同種半異體移植的現(xiàn)象，正常妊娠取決于母胎免疫系統(tǒng)間精確的動態(tài)平衡。但如果母胎雙方免疫平衡被打破，則會引起母體對胎兒的排斥而發(fā)生流產(chǎn)。RM是困擾人類生殖的一個重大難題，雖然結(jié)局相似，但造成RM的病因卻不盡相同。通過常規(guī)及免疫檢測診斷RM病因，針對不同的病因采取不同的診療措施，是未來精準(zhǔn)化治療的方向。通過行傳統(tǒng)病因?qū)W檢查，我們首先將遺傳因素、內(nèi)分泌因素、解剖因素、感染因素和自身免疫病等5大病因篩選出來。在確診的病因中，內(nèi)分泌因素占比最多，高達(dá)8.2%，以甲狀腺激素分泌異常和多囊卵巢綜合征的發(fā)生最多，此外還有3例胰島素分泌異常和1例高泌乳素血癥，與之前文獻(xiàn)[3]報道基本一致。臨床治療一般通過服用激素類藥物調(diào)整內(nèi)分泌紊亂，當(dāng)檢測結(jié)果和臨床表現(xiàn)恢復(fù)正常后，可以進(jìn)行試孕或移植。但在妊娠階段應(yīng)堅(jiān)持復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥，以避免再次發(fā)生流產(chǎn)。解剖因素同樣是造成RM的一大病因，在本中心初診病人中異常率為7.7%，在臨床報道范圍之內(nèi)(1.8%～37.6%)[5]。其中子宮畸形、宮腔粘連和內(nèi)膜息肉出現(xiàn)的例數(shù)最多，可以通過宮腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行治療，子宮環(huán)境恢復(fù)正常后便可進(jìn)行試孕或者移植。

遺傳因素在本中心的初診人群中發(fā)病率不高，為1.3%，均為女方9號染色體臂間倒位。還有研究指出即使雙方染色體正常也有產(chǎn)生染色體異常胚胎的風(fēng)險[6]。遺傳問題雖然無法治療，但可以通過IVF過程中行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)篩選優(yōu)質(zhì)胚胎，從而避免因遺傳因素造成的自然流產(chǎn)[7]。

2.uRM的免疫病因：來我院就診的RM患者，仍然有多數(shù)在行傳統(tǒng)病因?qū)W檢測之后無法確診病因，統(tǒng)稱為uRM患者。因?yàn)闊o法明確病因，治療方向不明確，使這類患者的治療面臨很大困難。目前的研究認(rèn)為，免疫因素可能是導(dǎo)致uRM發(fā)生的重要原因[8]。在正常妊娠過程中，母體免疫系統(tǒng)和胎兒抗原之間存在相互協(xié)作的接觸過程，而母體免疫系統(tǒng)的異常就會導(dǎo)致對胎兒抗原的同種免疫排斥，引發(fā)流產(chǎn)。本中心于2010年成立生殖免疫中心，致力于從免疫的角度研究RM病因。

在本中心初診患者中，uRM患者占比高達(dá)76.8%，高于之前文獻(xiàn)[3]報道的比例。通過免疫檢查將uRM患者的免疫病因分為3大類：自身抗體異常、子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞異常和外周血免疫功能失調(diào)。

自身抗體的檢測包括抗磷脂抗體(aPL)、抗甲狀腺抗體(ATA)和抗核抗體(ANA)，其中aPL的陽性率最高，在本中心uRM患者中發(fā)病率為24.6%。磷脂抗體能與進(jìn)入滋養(yǎng)層的磷脂相結(jié)合，激活血凝系統(tǒng)，誘發(fā)蛻膜中小血管血栓的形成。在妊娠失敗的患者胎盤建立的過程中，胎盤血栓和梗死是最顯著的臨床表現(xiàn)[9]。臨床研究結(jié)果顯示與正常可孕婦女相比，RM患者外周血中aPL、ATA和ANA的陽性率顯著增加[10-11]。針對這一部分患者，臨床上多用低劑量的肝素和阿司匹林聯(lián)用進(jìn)行治療，有報道證實(shí)這種治療方法可明顯降低自身抗體陽性RM患者的流產(chǎn)率[12]。

子宮內(nèi)膜是胚胎著床的位置，它不僅為胚胎的宮內(nèi)生長提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，更要保護(hù)胚胎免受外界傷害。子宮內(nèi)母胎界面處的免疫細(xì)胞與植入的胚胎直接接觸，在妊娠過程中起重要作用。在妊娠的建立和維持過程中，胚胎作為一種半同種抗原植入到子宮內(nèi)膜中，母體免疫系統(tǒng)表現(xiàn)出免疫耐受，免疫平衡趨向于抑炎[13]。如果這一平衡打破，平衡向促炎一邊傾斜，就會影響免疫耐受，可能引起自然流產(chǎn)。我們將內(nèi)膜免疫細(xì)胞大致分為促炎和抑炎兩大類，自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、巨噬細(xì)胞、CD57細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞屬于促炎細(xì)胞，此類細(xì)胞在uRM患者初診異常檢出率為44.7%。而調(diào)節(jié)性T(Treg)細(xì)胞和M2型巨噬細(xì)胞屬于抑炎細(xì)胞，其異常率為30.2%。Treg細(xì)胞在妊娠免疫耐受中發(fā)揮著重要作用，它的缺失與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[14]。上海復(fù)旦大學(xué)的杜美蓉教授等研究表明環(huán)孢霉素A(CsA)能夠訓(xùn)導(dǎo)母胎界面的免疫耐受，并首次提出CsA可用于治療不孕病人的異常免疫應(yīng)答[15]。因此針對子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞的異常，可以使用CsA進(jìn)行治療。

外周血的NK細(xì)胞約占所有淋巴細(xì)胞的10.0%，在女性生殖過程中有很重要的作用。NK細(xì)胞毒性是評估NK細(xì)胞殺傷能力的指標(biāo)，臨床研究結(jié)果顯示RM患者的NK細(xì)胞毒性顯著高于正?？稍信訹16]。有報道指出孕前NK細(xì)胞毒性高低可以預(yù)測RM患者的下次妊娠成功率[17]。本中心初診uRM患者中，NK細(xì)胞毒性檢查的異常率為44.7%。糖皮質(zhì)激素具有有效的抗炎和免疫抑制功能，可以抑制體內(nèi)免疫應(yīng)答，常用于治療炎性疾病。糖皮質(zhì)激素對于NK細(xì)胞毒性有抑制作用，可以用于臨床治療[18]。

上文已提及，母胎界面的免疫耐受對于妊娠尤為重要。這一免疫環(huán)境的構(gòu)建需要外周血細(xì)胞因子的協(xié)調(diào)。細(xì)胞因子能夠協(xié)調(diào)免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，有利于免疫平衡偏向于母胎耐受和胎盤供給充足。目前研究提出，在正常的妊娠過程中，母胎界面和外周血中均存在Th2型的偏向。而在流產(chǎn)患者體內(nèi)，這種平衡卻趨于Th1型[19-20]。干擾素-γ(IFN-γ)和腫瘤壞死因子(TNF-α)是典型的Th1型細(xì)胞因子，具有介導(dǎo)免疫應(yīng)答的功能。Th1/Th2的比值因?yàn)椴环€(wěn)定無法作為可靠的臨床檢測指標(biāo)，而本中心前期研究結(jié)果顯示在正常人和RM患者的外周血中檢測IFN-γ和TNF-α細(xì)胞因子有顯著差別，檢測結(jié)果穩(wěn)定[21]。研究顯示CsA能夠抑制內(nèi)膜免疫細(xì)胞釋放IFN-γ和TNF-α等Th1型細(xì)胞因子[22]，因此CsA可以用于治療Th細(xì)胞因子異常的患者。

綜上所述，造成RM的病因是多樣的，應(yīng)行染色體、內(nèi)分泌、解剖學(xué)、感染等傳統(tǒng)病因?qū)W方面的檢查。經(jīng)此檢查后無明確病因的uRM患者，考慮行免疫病因檢查。深入探討病因有助于我們對患者采取個性化的診療方案，提高治療的成功率。

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[編輯：侯麗]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.015

2017-05-20；

2017-06-26

國家自然基金項(xiàng)目(8160060585)；中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)資金-生殖醫(yī)學(xué)青年醫(yī)師研究與發(fā)展項(xiàng)目(16020200636)；深圳市科技計(jì)劃基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(JCYJ20160427113303899)

張宏展，女，河北人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*

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