劉秋月++++++張宗德++++++駱寶建++++++韓芬++++++潘麗萍++++++吳恩東++++++李琦

[摘要] 目的 探討經(jīng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的肺結(jié)核患者死亡的高危因素。 方法 回顧性分析2012年1月～2016年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者共120例的臨床資料，并按照臨床轉(zhuǎn)歸分為存活組及死亡組。采用χ2/t檢驗(yàn)及Logistic回歸分析明確高危因素。 結(jié)果 120例經(jīng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的肺結(jié)核患者中，死亡59例，病死率為49.20%。APACHEⅡ評(píng)分、入ICU時(shí)呼吸頻率、乳酸、C反應(yīng)蛋白及機(jī)械通氣24 h氧合指數(shù)是死亡的獨(dú)立影響因素（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的肺結(jié)核患者，Apache Ⅱ評(píng)分、入ICU時(shí)呼吸頻率、乳酸、C反應(yīng)蛋白高及機(jī)械通氣24 h氧合指數(shù)低的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；呼吸功能不全；危險(xiǎn)因素；機(jī)械通氣

[中圖分類號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（b）-0099-04

[Abstract] Objective To discuss the high risk factor contributing to death in pulmonary tuberculosis patients combined with acute respiratory failure. Methods Clinical data of 120 pulmonary tuberculosis patients combined with acute respiratory failure in Beijing Chest Hospital， Capital Medical University from January 2012 to May 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the survival group and the death group according to clinical outcome. The observed data were identified by χ2/t test and multivariate Logistic analysis. Results There were 59 cases in 120 pulmonary tuberculosis patients combined with respiratory failure treated by mechanical ventilation died in ICU， the fatality rate was 49.20%. Independent predictive factors of mortality included the APACHE Ⅱ score， initial respiratory rate， lactic acid， C-reactive protein and PaO2/FiO2 at 24 hours after mechanical ventilation （P < 0.05）. Conclusion Patients with high APACHE Ⅱ scores， high respiratory rate， high serum lactate and C-reactive protein levels， and low PaO2/FiO2 at 24 hours after mechanical ventilation have high fatality rates and poor prognosis.

[Key words] Pulmonary tuberculosis； Respiratory insufficiency； Risky factors； Mechanical ventilation

中國(guó)是世界第三大結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家，每年大約有100萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病患者[1]。呼吸衰竭是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）較為常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病率及死亡率均較高，約50%肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者需行機(jī)械通氣治療，其住院時(shí)間長(zhǎng)，病死率高，消耗大量的醫(yī)療資源[2]。本研究對(duì)肺結(jié)核合并呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期從多種臨床因素中篩選出有關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用回顧性分析的方法，收集2012年1月～2016年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者120例的臨床資料，按照臨床轉(zhuǎn)歸分為存活組及死亡組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》[3]。呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全、肝功能不全、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[4-8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照公認(rèn)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核合并肺癌等腫瘤者，免疫功能異常疾病及免疫抑制劑使用者，合并HIV感染者。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 一般人口學(xué)資料、肺結(jié)核情況、伴隨疾病、一般狀態(tài)指標(biāo)、影像學(xué)資料、病原學(xué)資料、血常規(guī)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治觥⑷朐涸u(píng)分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；死亡相關(guān)因素采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的臨床特點(diǎn)

2.1.1 一般人口學(xué)及臨床資料 120例患者中死亡59例，病死率為49.20%。死亡組患者腎功能不全及感染中毒性休克的發(fā)生率高于存活組（P < 0.05），而其他指標(biāo)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.1.2 病原學(xué)檢查 死亡組患者痰真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于存活組（P < 0.05），而其他指標(biāo)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.1.3 入ICU時(shí)的生命體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 死亡組患者入住ICU時(shí)體溫、平均動(dòng)脈壓、BMI、白蛋白水平低于存活組（P < 0.05），而死亡組呼吸頻率、APACHE Ⅱ評(píng)分、CRP、肌酐、乳酸水平高于存活組（P < 0.05），其他指標(biāo)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 機(jī)械通氣治療的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者ICU治療期間的臨床特點(diǎn)

死亡組患者需要的吸氧濃度高于存活組（P < 0.05），死亡組的動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H及PaO2/FiO2低于存活組（P < 0.05），其他指標(biāo)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 機(jī)械通氣治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者死亡的多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，計(jì)數(shù)資料變量賦值見(jiàn)表5。ICU治療前APACHE Ⅱ評(píng)分、呼吸頻率、乳酸、C反應(yīng)蛋白及機(jī)械通氣24 h后氧合指數(shù)是機(jī)械通氣治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者死亡的獨(dú)立影響因素（P < 0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

據(jù)報(bào)道肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的病死率較高，即使入住ICU進(jìn)行救治，其病死率仍為53%～83%[10-13]。本研究結(jié)果表明，與存活組相比，肺結(jié)核合并呼吸衰竭死亡的患者具有下列臨床特點(diǎn)：①死亡組患者入院時(shí)合并感染中毒性休克的比例高?；颊吆喜⒏腥局卸拘孕菘?，則平均動(dòng)脈壓低，體溫低，全身各器官灌注差，乳酸水平隨之升高。合并感染中毒性休克的患者預(yù)后較差，病死率高，與其他研究結(jié)果一致[14]。②死亡組腎功能不全比例更高。慢性腎功能不全的患者，多伴有免疫功能低下，容易感染結(jié)核分枝桿菌。腎功能不全影響部分抗結(jié)核藥物的應(yīng)用[15]，使病情難以控制，易發(fā)生呼吸衰竭。而機(jī)體缺氧，進(jìn)一步加重腎功能不全，進(jìn)而影響患者的用藥及治療，導(dǎo)致患者病死率升高。③肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者多長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和抗結(jié)核藥物，導(dǎo)致真菌感染水平升高。本研究中死亡組患者比存活組更易混合真菌感染，導(dǎo)致病情復(fù)雜，治療難度增加。合并真菌感染患者在癥狀、體征等方面無(wú)顯著的特征表現(xiàn)，在檢查過(guò)程中容易出現(xiàn)誤診、誤治情況，因此在臨床診治過(guò)程中，應(yīng)注意真菌感染情況，盡早診斷及治療，合理使用抗真菌藥，從而有效控制呼吸道感染，以改善預(yù)后[16]。④死亡組一般狀態(tài)更差。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝增加，呼吸肌功能減退，易發(fā)生通氣功能障礙。而且營(yíng)養(yǎng)不良使細(xì)胞免疫功能低下，結(jié)核病情控制差，更易合并其他感染[17-20]。早期研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的病死率達(dá)30%～40%[21]。本研究中死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分為（27.05±6.00）分，ICU病死率為49.2%，表明患者病情越重，APACHEⅡ評(píng)分越高，病死率越高。提示APACHEⅡ評(píng)分可預(yù)測(cè)需機(jī)械通氣治療的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的預(yù)后，是死亡相關(guān)的獨(dú)立因素。⑤死亡組呼吸功能嚴(yán)重障礙。雖然入院時(shí)兩組PaO2/FiO2水平及氧分壓等指標(biāo)無(wú)明顯差異，但死亡組的呼吸頻率更快，乳酸含量更高，呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。PaO2/FiO2水平與預(yù)測(cè)呼吸衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)[22]。PaO2/FiO2越低，呼吸功能障礙越嚴(yán)重，引起各臟器功能的障礙，易發(fā)展成多器官功能不全，進(jìn)而影響患者的用藥及治療，病情進(jìn)展惡化，是導(dǎo)致患者病死率高的原因之一。

總之，需要機(jī)械通氣治療的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者病死率高，預(yù)后較差，關(guān)注與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素有助于降低患者的病死率，應(yīng)從多方面入手，治療患者原發(fā)病的同時(shí)加強(qiáng)并存病及并發(fā)癥的治療，切實(shí)提高肺結(jié)核合并呼吸衰竭等危重癥結(jié)核的救治水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016 [R]. 2016.

[2] Mugusi FM，Mehta S，Villamor E，et al. Factors associated with mortality in HIV-infected and uninfected patients with pulmonary tuberculosis [J]. BMC Public Health，2009，9（1）：409.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1-3.

[4] Lichtenstein DA，Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure：the BLUE protocol [J]. Chest，2008，134（1）：117-125.

[5] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al. Prognosis in acute organ-system failure [J]. Ann Surg，1985，202（6）：685-696.

[6] 趙鵬飛，付小萌，王超，等.多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng)現(xiàn)狀[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（8）：630-636.endprint

[7] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated， and healthcare-associated pneumonia [J]. Am J Respir Crit Care Med，2005， 171：388-416.

[8] 高戈，馮喆，常志剛，等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：501-505.

[9] Yang CS，Qiu HB，Huang YZ，et al. Prospective research on the prognosis of septic shock based on the change of lactate concentration in arterial blood [J]. Chin J Surg，2009， 47（9）：685.

[10] Jaye DL，Waites KB. Clinical applications of C-reactiveprotein in pediatrics [J]. Pediatr Infect Dis J，1997，16：735-746.

[11] Chou CH，Lin GM，Ku CH，et al. Comparison of the APACHE Ⅱ，GCS and MRC scores in predicting outcomes in patients with tuberculous meningitis [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2010；14（1）：86-92.

[12] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al. APACHE II-A Severity of Disease Classification System：Reply [J]. Crit Care Med，1986，13（10）：818.

[13] Kneyber MC，Rimensberger PC. The need for and feasibility of a pediatric ventilation trial： reflections on a survey among pediatric intensivists [J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：632-638.

[14] 顧玉虹，王娟，李德憲，等.肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2014， 22（5）：555-557.

[15] 楊亦德，金茜，毛娟娟，等.含左氧氟沙星化療方案治療復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016， 13（3）：130-133.

[16] Tsiodras S，Samonis G，Boumpas DT，et al. Fungal infections complicating tumor necrosis factor alpha blockade therapy [J]. Mayo Clin Proc，2008，83（2）：181-194.

[17] 鄧菲丹，羅建業(yè).復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療前后血清TNF-α、IL-10和IL-18變化[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（11）：211-213.

[18] 劉維群，馮月娟，韓曉紅，等.肺結(jié)核合并營(yíng)養(yǎng)不良患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（17）：43-45.

[19] 張亮，易來(lái)龍，賴小惠，等.單純肺結(jié)核與肺結(jié)核合并糖尿病治療的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（19）：218-220.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2016.19.064.

[20] Hatsuda K，Takeuchi M，Ogata K，et al. The impact of nutritional state on the duration of sputum positivity of Mycobacterium tuberculosis [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2015， 19（11）：1369-1375.

[21] Ryu YJ，Koh WJ，Kang EH，et al. Prognostic factors in pulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilation for acute respiratory failure [J]. Respirology，2010，12（3）：406-411.

[22] Lee PL，Jerng JS，Chang YL，et al. Patient mortality of active pulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilation [J]. Eur Respir J，2003，22（1）：141-147.endprint